Введение

В настоящее время нарушения менструального цикла, в том числе аменорею, в спортивной медицине рассматривают в рамках триады женщин-спортсменок (сочетание аменореи, остеопороза и нарушений пищевого поведения), в свою очередь являющуюся одним из проявлений синдрома дефицита энергии в спорте (Relative Energy Deficiency in Sport, RED-S) [1].

RED-S — многокомпонентный синдром, описанный в 2014 г. Международным олимпийским комитетом [2]. Он включает многочисленные физиологические изменения, которые происходят в первую очередь из-за низкой доступности энергии [3]. RED-S может вызывать нарушения психологического состояния спортсменок, а также изменения со стороны сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, эндокринной, репродуктивной, скелетной, мочевыделительной и центральной нервной системы [2, 4—6]. Обсуждается также и потенциальное неблагоприятное воздействие RED-S на параметры спортивной результативности [2].

Понятие «триада спортсменки» (триада) было предложено Американским колледжем спортивной медицины в 1992 г. и обновлено в 2014 г. [7]. Триада представляет собой взаимосвязанное состояние низкой доступности энергии с расстройством пищевого поведения или без него, аменореи или нарушений менструального цикла и остеопороза или низкой минеральной плотности костной ткани (МПКТ). Перспективные исследования на сегодняшний день иллюстрируют причинно-следственную связь между низкой доступностью энергии и нарушениями менструального цикла [8, 9]. Кроме того, результаты исследований выявили корреляционную взаимосвязь между триадой и негативными последствиями для состояния костной ткани, что проявляется увеличением частоты стрессовых переломов и снижением МПКТ [9—11].

Причинами развития синдрома низкой доступности энергии могут быть как неупорядоченное питание, недостаточное потребление калорий и/или углеводов, так и различные расстройства пищевого поведения вплоть до анорексии, а также непреднамеренное недоедание [12]. Сообщается, что одной из наиболее распространенных причин развития RED-S является непреднамеренность, т.е. неумышленное или неосознанное уменьшение потребления калорий [13], вызванное подавлением аппетита после высоко- и умеренно интенсивных тренировок и/или отсутствием знаний об оптимальном спортивном питании и последствиях дефицита энергии [14, 15].

Эпидемиология

Распространенность нарушений менструального цикла, расстройств питания и низкой МПКТ широко варьируется среди населения в целом и в спортивном сообществе в частности. У женщин, которые занимаются эстетическими видами спорта, такими как художественная гимнастика, синхронное плавание, чирлидинг, балет, а также некоторыми видами легкой атлетики (бег, прыжки в высоту) распространенность вторичной аменореи может достигать 69% по сравнению с 2—5% в общей популяции [16]. Расстройство питания, включая нарушения пищевого поведения, которые не обязательно соответствуют критериям тяжелых расстройств, таких как нервная анорексия и нервная булимия, также довольно распространено в спортивной среде. Выявлено, что до 70% элитных спортсменов, соревнующихся в таких видах спорта, как каратэ, дзюдо, самбо, бокс, разделенных на разные весовые категории (как мужчины, так и женщины), с целью снижения массы тела перед соревнованиями соблюдают диету и имеют определенный тип расстройства пищевого поведения [17]. Распространенность клинических расстройств пищевого поведения среди элитных спортсменок колеблется от 16 до 47% [18]. Эти показатели распространенности расстройств пищевого поведения у спортсменов резко контрастируют с 0,5—10% распространенностью среди мужчин и женщин в общей популяции.

По данным ранее проведенных исследований [19], среди случайной выборки из 480 обследованных спортсменок у 15,6% (75 случаев) была выявлена первичная или вторичная аменорея и олигоменорея. Большинство спортсменок с аменореей (40%; 30 случаев) составили девушки, занимающиеся сложно координационными, эстетическими видами спорта, такими как синхронное плавание, художественная гимнастика, чирлидинг, спортивная акробатика и фигурное катание. Также среди спортсменок с нарушениями менструальной функции достаточно большой процент девушек (27%; 20 случаев) занимались единоборствами и боксом, что, по-видимому, связано с необходимостью снижения массы тела перед соревнованиями, возможно, с целью определения в более выгодную для спортивных достижений весовую категорию [19].

Многие исследователи считают, что достаточно трудно достоверно оценить распространенность триады. Одно из исследований, изучающее состояние здоровья спортсменок, показало, что распространенность всех компонентов триады составила 4,3%, что сопоставимо с 3,4% среди здоровых девушек, не занимающихся профессиональным спортом. Однако распространенность 2 компонентов триады колебалась от 5,4 до 26,6%. Так, по данным обследования среди студенток-чирлидеров, 52,6% девушек продемонстрировали низкую доступность энергии с риском расстройства пищевого поведения и у 47,4% выявлен RED-S без риска расстройства пищевого поведения, 52,6% сообщили о менструальной дисфункции. В целом у 47,7% студенток был выявлен один компонент триады, у 52,6% — два компонента с анализом данных о состоянии менструальной функции, предоставленных самими чирлидерами, и у10,5% — два компонента триады с использованием гормональных оценок [20].

Результаты этих исследований показывают, что, хотя количество спортсменок, страдающих от всех аспектов триады одновременно, относительно низкое, значительное число молодых женщин имеют отдельные компоненты этой дисфункции. Также важно понимать, что не все составляющие триады должны присутствовать одновременно, чтобы у спортсменки формировались угрозы развития негативных последствий для здоровья, поскольку проявления могут иметь разную временну́ю последовательность манифестации. В этой связи разработан ряд опросников с балльной оценкой, позволяющих оценить реальный риск заболевания [7].

В исследовании I. Amoruso и соавт. [21] были обследованы 288 спортсменок, из них эстетическими видами спорта занимались 30,6% респондентов. Нерегулярный менструальный цикл наблюдался у 33,0% спортсменок, при этом 41,1% занимались каким-либо видом спорта, предполагающим низкую массу тела. В целом занятия спортом, требующие низкого веса, оказались хорошими детерминантами повышенной нерегулярности менструального цикла. В исследовании K.A. Beals и соавт. [22] изучали распространенность и взаимосвязь между компонентами триады у спортсменок-студенток, занимающихся эстетическими видами спорта и видами спорта на выносливость. Участниками исследования были 425 женщин-студенток из 7 университетов Соединенных Штатов. Процент спортсменок, сообщивших о клиническом диагнозе анорексии и нервной булимии, составил 3,3 и 2,3% соответственно. Однако у спортсменок эстетических видов спорта по данным анкетирования более часто выявлялся дефицит энергии. О нерегулярности менструального цикла сообщили (на основании самооценки) 31% спортсменок в обеих группах, не использующих оральные контрацептивы, при отсутствии групповых различий по этому показателю. Травмы мышц и костей, полученные во время спортивной карьеры, определялись у 65,9 и 34,3% спортсменок соответственно, и достоверно чаще спортсменки эстетических видов спорта имели травмы мышц. Спортсменки из «зоны риска» расстройств пищевого поведения чаще сообщали о нерегулярных менструациях и более частых травмах костей во время студенческой карьеры. Эти данные показывают, что, хотя распространенность клинических расстройств пищевого поведения среди женщин-спортсменок в колледже низкая, многие из них находятся «в зоне риска» дефицита энергии, что повышает для них вероятность развития нарушений менструальной функции и травм костей.

Так, по данным ряда исследований, распространенность остеопении колеблется от 22 до 50% у женщин-спортсменок, а остеопороз охватывает от 0 до 13%. Это превышает показатели распространенности остеопении (12%) и остеопороза (2,3%), зарегистрированных в общей популяции [4].

Аменорея у спортсменок

Аменорея — нарушение менструальной функции, при котором у женщин репродуктивного возраста (16—45 лет) отсутствуют менструации в течение полугода и дольше. По мнению ряда авторов [20, 21], аменорея не является самостоятельной нозологией, а служит симптомом генетических, биохимических, физиологических, психоэмоциональных расстройств в организме женщины. Для выявления причины аменореи необходимо углубленное клинико-лабораторное обследование, оценка данных гинекологического анамнеза, ультразвуковое исследование органов малого таза, исследование гормонального статуса. Лечение аменореи должно быть направлено на устранение первопричины менструальной дисфункции.

Исследования акушеров-гинекологов и спортивных врачей за последние 50 лет показали увеличение распространенности у спортсменок аменореи, вызванной выраженной физической нагрузкой [23]. На основании результатов этих исследований утверждается, что частота аменореи намного больше у женщин, занимающихся спортом, чем у женщин, ведущих обычный образ жизни.

Спортивная аменорея — нарушение менструальной функции, вызванное интенсивными тренировками и повышенной физической нагрузкой. Она может проявляться отсутствием менархе или прекращением менструаций на полгода и дольше, ановуляторными кровотечениями, маскулинизацией.

Патофизиологической основой аменореи (или олигоменореи) является ановуляция, дефицит лютеиновой фазы [21].

Тип аменореи, возникающий в результате изменений в доступности энергии, — это функциональная гипоталамическая аменорея (ФГА). ФГА характеризуется отсутствием менструаций из-за угнетения оси «гипоталамус—гипофиз—яичники» без идентифицируемой анатомической или органической причины [24]. ФГА вызвана нарушением синтеза гонадотропин-рилизинг-гормона, что, в свою очередь, вызывает нарушение выработки лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, а следовательно, и стероидогенеза в яичниках [24]. Таким образом, гипоэстрогения может быть одной из причин снижения МПКТ. ФГА в основном вызывается стрессом, снижением потребления калорий, чрезмерными физическими упражнениями или их комбинацией. Различные нейротрансмиттеры участвуют в контроле оси «гипоталамус—гипофиз—яичники», и из них, по мнению B. Meczekalski и соавт. [25], кисспептин является одним из самых важных. Кортикотропин-рилизинг-гормон также подавляет пульсирующую секрецию гонадотропин-рилизинг-гормона и тоже действует как посредник между факторами стресса и репродуктивной системой.

Одной из основных текущих проблем у пациенток с ФГА является хронический гипоэстрогенизм — состояние, которое связано с сексуальной дисфункцией и бесплодием. Это также может привести к остеопорозу и предрасполагать к нейродегенеративным и сердечно-сосудистым заболеваниям. Лечение ФГА требует устранения причинных факторов, однако внесение необходимых изменений в образ жизни не всегда легко инициировать и поддерживать. Расширение знаний о сложных нейронных механизмах, регулирующих репродуктивную функцию, в которых кисспептин играет ключевую роль, может помочь в разработке новых вариантов лечения, таких как потенциал агонистов рецепторов кисспептина для пациенток с ФГА [25].

Кроме того, в патогенезе спортивной аменореи значимую роль играет лептин — цитокин, экспрессируемый жировой тканью, уровень которого снижается у спортсменки с ФГА скорее всего из-за изменений в составе тела, в частности, из-за уменьшения жировой массы [26]. Поскольку лептин оказывает положительное влияние на секрецию гонадотропин-рилизинг-гормона и регулирует высвобождение гонадотропинов [26], его дефицит способствует аменорее.

В процессе многолетних наблюдений исследователи пришли к выводу, что интенсивные физические нагрузки могут влиять на физиологическое становление менархе, приводить к нарушению регулярного менструального цикла [27]. Нарушение менструального цикла у спортсменок зависит не только от интенсивности физических нагрузок, но и от вида спорта. Как уже было отмечено, в тех видах спорта, в которых низкая масса тела является одним из важных факторов высокой производительности или требуемого уровня эстетики, на фоне дефицита поступления энергии может развиваться функциональная гипоталамическая аменорея. Критериями для установления такого диагноза является отсутствие менструаций в течение 6 мес., сопровождающееся низким уровнем гонадотропинов при исключении анатомических и органических причин аменореи, в том числе беременности. В видах спорта, в которых важна сила, а не низкая масса тела, механизмы развития менструальной дисфункции могут быть другими и часто связаны с гиперандрогенией.

Доступность углеводов играет важную роль в поддержании нормальных уровней и цикличности в синтезе эстрогенов и прогестерона [28]. С другой стороны, высокий уровень эстрогенов способствует снижению глюконеогенеза, поэтому уменьшение экзогенного потребления углеводов может усугубить неблагоприятные показатели углеводного обмена [12].

Следует отметить также значительное влияние физического и психологического стресса на здоровье спортсменок. Напряженные тренировки, участие в сборах и соревнованиях способствуют активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, повышению уровня кортизола, адренокортикотропного гормона и других стрессовых гормонов. Одной из причин аменореи является также гиперпролактинемия, высокий уровень серотонина и опиоидных пептидов, которые также являются результатом стрессовых ситуаций и физических нагрузок [29].

Одним из важных аспектов рассматриваемой проблемы является состояние жировой ткани. В частности, заслуживает внимания также роль недостатка жировой ткани в развитии нарушений репродуктивной системы. Накопление стероидов в адипоцитах (основной тип клеток, из которых, в основном, состоит жировая ткань) и экстрагонадная ароматизация — один из элементов регуляции уровня эстрогенов в организме женщины. Доказательством тому является высокая частота нарушений менструального цикла при снижении количества жира в составе тела менее 17—22%.

Энергетическая ценность рациона также является одним из ключевых механизмов. По данным некоторых авторов [26], сознательное уменьшение калорийности питания при высоком уровне энергозатрат сопровождается увеличением выработки грелина, синтезируемого клетками в желудочно-кишечном тракте (пептидный гормон, обладающий свойствами гонадолиберина и другими метаболическими и эндокринными функциями). Одним из последствий повышения грелина является торможение выработки лютеинизирующего гормона, который необходим для полноценной овуляции.

Нельзя исключить, что одной из причин аменореи у спортсменок может служить прием анаболических стероидов. Некоторые женщины в таких видах спорта, как тяжелая атлетика, бодибилдинг, метание ядра, прибегают к приему андрогенных анаболиков для улучшения спортивных результатов, интенсивного набора мышечной массы, а также быстрого восстановления после длительных и тяжелых тренировок.

Андрогены могут повышать спортивные результаты за счет мощного анаболического воздействия на мышечную массу и костную ткань. Тестостерон увеличивает количество циркулирующего гемоглобина, что улучшает поглощение кислорода. Кроме того, андрогены могут оказывать поведенческие и психологические эффекты, имеющие значение для улучшения спортивных результатов, включая повышенную умственную активность и конкурентоспособность. У мужчин выявлена четкая связь спортивной результативности с высоким уровнем эндогенного тестостерона, способствующего повышению мышечной массы, силы и гемоглобина. Соответствующие доказательства у женщин гораздо более ограничены. Однако недавние исследования продемонстрировали ассоциации между циркулирующим тестостероном в нормальном женском диапазоне и мышечной массой и силой соответственно. Более того, было показано, что женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) достаточно много среди элитных спортсменок. СПКЯ проявляется гиперандрогенией и часто связан с определенным составом тела, включающим бо́льшую мышечную массу, чем у женщин без СПКЯ. Имеются данные, подтверждающие, что при наличии СПКЯ женщины могут показывать более высокий уровень физической работоспособности [31]. Большинство спортивных врачей считают, что маскулинизация — одно из частых нарушений женского здоровья у спортсменок, причиной которой является постнагрузочная гиперандрогения. Согласно публикациям ряда гинекологов [32, 33], в репродуктивном возрасте гиперандрогения — одна из главных причин бесплодия, патологии беременности и родов, нарушений менструального цикла.

Выделяют два вида аменореи: первичную и вторичную. Классификация аменореи спортсменок основана на тех же критериях, что и при других формах этой нозологии.

Первичная аменорея диагностируется при отсутствии менструаций у спортсменок до 16 лет при наличии нормального развития вторичных половых признаков или в течение 5 лет после появления вторичных половых признаков, если это происходит до возраста 10 лет [34]. Эта патология часто встречается у девушек, занимающихся спортом с дошкольного или младшего школьного возраста. Задержка полового развития может быть вызвана большими физическими нагрузками и недостаточностью жировой ткани.

Вторичная аменорея возникает после начала менструаций. При этом вторичные половые признаки могут быть развиты правильно. Эта патология часто проявляется у спортсменок, занимающихся легкой атлетикой.

Диагностика аменореи спортсменок вызывает ряд сложностей у врача-гинеколога. Нередко спортсменки скрывают отсутствие менструаций, нарушение менструального цикла, плохое самочувствие, опасаясь быть не допущенными к тренировкам и соревнованиям. Для своевременной диагностики необходим тщательный сбор анамнеза, оценка менструального цикла: начало и продолжительность менструаций, интервал между менструациями. Понимание причины аменореи помимо анамнеза жизни и заболевания требует оценки привычек в еде и физических нагрузках, а также приема лекарств или биологически активных добавок. Длительное и стойкое нарушение менструального цикла у женщин-спортсменок является достаточным основанием для комплексной оценки гормонального фона и проведения исследований, направленных на выявление возможных осложнений гипоэстрогении.

На фоне снижения уровня эстрогенов, которое характерно для аменореи спортсменок, независимо от возраста, в костной ткани наблюдаются изменения, схожие с постменопаузальным остеопорозом. Такие нарушения повышают риск переломов, деформации позвоночника, а также эндотелиальной дисфункции сосудов, вызванной снижением кардиопротективного эффекта эстрогенов. Ряд исследователей констатируют, что у таких пациенток на фоне эндотелиальной дисфункции быстрее развивается атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, возможна внезапная коронарная смерть [30]. При подозрении на наличие триады необходимо проведение денситометрии для оценки минеральной плотности костей, что позволяет диагностировать остеопению или остеопороз, вызванные гипоэстрогенией.

Спортивную аменорею следует дифференцировать с нервной анорексией, опухолями гипофиза, адреногенитальным синдромом.

Лечение аменореи спортсменок

Целью лечения женщин с низким потреблением энергии является восстановление положительного энергетического баланса. Управление низким потреблением энергии в первую очередь зависит от изучения пищевых привычек и особенностей питания спортсменки.

В настоящее время существует консенсус, что спортсменки должны стремиться к энергетической доступности, составляющей 45 ккал на 1 кг безжировой массы в день, для оптимального здоровья и предупреждения синдрома недостаточности энергии в спорте [12]. Следует помнить, что у некоторых спортсменок низкий баланс энергии возникает вследствие того, что они не осведомлены о необходимости поддержания положительного энергетического баланса в зависимости от вида спорта, требующего определенных энергетических затрат. В таком случае им достаточно обратиться к диетологу или спортивному нутрициологу. Женщины с непреднамеренно низким балансом энергии обычно не имеют серьезных психических нарушений, таких как депрессия и обсессивно-компульсивное расстройство, наблюдаемых у спортсменок с преднамеренным поддержанием дефицита энергии [7].

В случае, когда низкий энергетический баланс вызван преднамеренным ограничением потребления калорий и/или чрезмерным расходом калорий (в форме «чрезмерных тренировок»), лечение требует участия мультидисциплинарной команды. В этом случае восстановление низкого уровня энергии не будет успешным без участия специалиста по психическому здоровью [35]. Цели коррекции включают нормализацию пищевого поведения и изменение негативных убеждений, связанных с едой и «образом тела».

При наличии незначительного дефицита энергии или его непреднамеренного характера, врач может разрешить спортсменке продолжать тренироваться и соревноваться с ограничениями. В этой ситуации тренер или спортивный врач (или врач лечебной физической культуры) будут играть ключевую роль в разработке программы тренировок спортсменки. Как правило, тренер имеет больше контактов с тренерским составом и спортсменкой и, следовательно, может оптимизировать и/или скорректировать программы тренировок для спортсменки.

Спортивному врачу и тренеру необходимо тесно сотрудничать со спортивным диетологом, чтобы разработать программу, которая будет поддерживать положительный энергетический баланс. По мере изменения потребления калорий программа тренировок спортсменки должна отражать эти изменения, чтобы поддерживать адекватный баланс энергии. Вместе с тем спортсменка должна быть в курсе того, что тренировка ограничена программой, разработанной для нее; «перетренированность» или тренировка вне назначенной программы запрещены.

Согласно пятилетнему исследованию J.C. Arends и соавт. [36], восстановление физиологического менструального цикла без медикаментозного воздействия происходит через 2—3 мес. от начала коррекции. Масса тела в данный период может увеличиваться в среднем на 5—6 кг.

Первостепенными являются снижение физических нагрузок до 15% от привычных и увеличение калорийности питания в среднем на 16% (на 300—350 ккал). В этой связи доказательным является исследование C. Dueck и соавт. [37]. В течение 15 нед проводились исследования, которые включали уменьшение ежедневных тренировок на одну в течение одной недели и дополнительный прием 360 ккал ежедневно в составе спортивного напитка. Это приводило к увеличению жировой ткани в организме с 8,2 до 14%, что, в свою очередь, сопровождалось повышением уровня лютеинизирующего гормона с 3,9 до 7,3 мМЕ/мл и снижением уровня кортизола натощак с 41,2 до 33,2 мкг/дл.

Исследования L. Cialdella-Kam и соавт. [38] показали следующие результаты: увеличение поступления энергии на 360 ккал в день у спортсменок с разными нарушениями менструальной функции привело к возобновлению менструаций в среднем через 2,2—2,6 мес. Однако авторами было замечено, что сроки восстановления менструальной функции были значительно больше при более длительной дисфункции (6—8 мес. и более).

Основным звеном при восстановлении менструальной функции спортсменок является коррекция пищевого рациона и тренировочного режима.

Нет никаких доказательств того, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), трициклические антидепрессанты или антипсихотики эффективны при лечении нарушения пищевого поведения [39]. Однако обзор Cochrane (2003) показал, что антидепрессанты эффективны для лечения выраженного нарушения пищевого поведения по сравнению с плацебо [40].

Кроме того, если другие сопутствующие состояния, такие как тревога, депрессия и обсессивно-компульсивное поведение, выявлены у женщины с дефицитом энергии, психотропные препараты могут быть эффективны для лечения этих конкретных состояний [7].

После достижения положительного энергетического баланса скорее всего будет отмечаться повышение индекса массы тела (ИМТ). Спортсменки могут воспринимать это негативно вследствие своего индивидуального представления об «образе тела» и потребности своего вида спорта. Исследования, напротив, доказали обратное. Так, в исследовании P. Nikolaidis [41] футболистки были разделены на 3 группы по ИМТ: <21, 21—23 и >23 кг/м². Затем был проведен ряд фитнес-тестов. Автор обнаружил, что футболистки со средним ИМТ (21—23 кг/м²) были сильнее, чем те, у кого был как низкий, так и высокий ИМТ. Исследователь пришел к выводу, что достижение оптимального ИМТ может привести к улучшению силовых показателей, что способствует повышению физической производительности [41].

Эта информация является важным компонентом обучения при работе с молодыми спортсменками, которые пытаются улучшить общую производительность.

Если другие причины аменореи были исключены гинекологом или эндокринологом, возобновление цикла должно произойти через восстановление баланса энергии без фармакологического вмешательства. В ретроспективном исследовании с участием 51 студентки-спортсменки с аменореей, у которых возобновились менструации без фармакологического вмешательства, процентное увеличение массы тела было определено как самый сильный предиктор возобновления менструального цикла [42].

Увеличение потребления калорий обычно происходит постепенно, с достаточным темпом, чтобы привести к повышению массы тела примерно на 0,45 кг в неделю [7].

В связи с медленным, постепенным повышением калорийности менструации могут не возобновиться немедленно. Так, по данным J.C. Arends и соавт. [42], среднее время возобновления менструаций без фармакологического вмешательства составляет 15 мес.

Таким образом, спортсменка должна быть проинформирована о том, что даже если у нее еще не возобновились менструации, овуляция может восстановиться, что требует контрацепции в случае, если спортсменка не планирует беременности.

Комбинированные оральные контрацептивы для лечения менструальной дисфункции, связанной с дефицитом энергии в спорте, были широко изучены и не рекомендуются [7]. Гормональные контрацептивы вызывают кровотечение отмены, но это не восстанавливает спонтанные менструации и не связано с улучшением функции эндокринной системы. Кроме того, кровотечение, вызванное контрацептивами, может давать ложное впечатление, что гормональный статус улучшается, и сдерживать усилия спортсменки по улучшению пищевого поведения и физической активности.

Если у спортсменки наряду с дефицитом энергии и нарушениями менструальной функции выявлен третий компонент триады — снижение МПКТ, необходим также мониторинг костной плотности и снижение риска переломов.

Цель лечения женщин с низкой МПК — предотвратить дальнейшую потерю костной массы и попытаться восстановить утраченную МПК. Исследования показали, что набор массы тела и возобновление менструаций имеют решающее значение для предотвращения дальнейшей потери костной массы и улучшения общего здоровья костей [43, 44].

Ряд исследований показал, что набор массы тела сам по себе оказывает положительное влияние на МПКТ [45, 46]. При отсутствии положительной динамики в лечении аменореи, женщины будут продолжать терять костную массу со скоростью 2—3% в год [44].

В отношении питания следует отметить положительные эффекты приема углеводов в сочетании с белком после тренировки, которые способствуют защите здоровья костей, поскольку снижают маркеры резорбции кости и увеличивают маркеры формирования костной ткани, что создает положительный баланс обновления костной ткани [22].

Для девушек-спортсменок и спортсменок репродуктивного возраста крайне важно понимать последствия аменореи: отсутствие менструации в течение 6 мес. в подростковом возрасте, который является критическим периодом для набора костной массы, может привести к ежегодной потере костной массы на 1—2% [44].

Помимо увеличения массы тела и возобновления менструаций упражнения с отягощениями являются проверенной нефармакологической стратегией увеличения МПКТ [47, 48].

Силовые упражнения в сочетании с силовыми тренировками увеличивают массу костей в пременопаузальные годы; однако результаты неоднозначны, когда каждое упражнение выполняется по отдельности, поэтому рекомендуется проводить комплексные тренировки [44, 49].

Кроме того, было показано, что повышение безжировой массы является значительным положительным предиктором позитивных изменений костной массы и даже более сильным предиктором изменения МПКТ, чем изменение жировой массы или массы тела [49].

Таким образом, силовые упражнения и силовые тренировки, которые повышают безжировую массу, играют важную роль в увеличении костной массы у женщин с нарушениями менструального цикла. Важно, чтобы любая программа тренировок, направленная на увеличение МПКТ, имела оба компонента: и силовые тренировки, и нормализацию энергетического баланса.

После включения силовых тренировок и упражнений с отягощениями тренер или врач лечебной физкультуры разрабатывает программу упражнений, включающую соответствующее количество силовых тренировок, одновременно достигая специфических для вида спорта целей спортсменки. Силовые тренировки проводятся обязательно при поддержании положительного энергетического баланса.

Витамин D оказывает значительное влияние на здоровье костей, иммунную систему и физическую работоспособность. В состоянии дефицита этого витамина спортсмены могут подвергаться повышенному риску стрессовых переломов, респираторных инфекций и травм мышц. Витамин D необходим для роста, плотности и ремоделирования костей.

Добавки витамина D рекомендуются для поддержания уровня 25-гидроксивитамина D в сыворотке от 32 до 50 нг/мл, а потребление кальция должно быть от 1000 до 1300 мг/сут [7, 49].

Исследования показали, что недостаточность витамина D в сыворотке крови (менее 30 нг/мл) связана с повышением частоты стрессовых переломов [50, 51]. Имеются доказательства того, что достаточное потребление витамина D и кальция могут предотвращать стрессовые переломы у спортсменов [51].

В настоящее время нет рекомендаций по использованию бисфосфонатов для профилактики или лечения низкой МПКТ у спортсменов [52]. Хотя Z-показатели МПКТ менее −1,0 у спортсменов могут свидетельствовать о повышении риска переломов [9], неясно, эффективна ли фармакотерапия для предотвращения переломов или улучшения здоровья костей. Кроме того, бисфосфонаты имеют достаточно длительный период полураспада, что ограничивает их применение в молодой популяции, учитывая тератогенные риски. Однако если все нефармакологические методы лечения были исчерпаны для лечения низкой МПКТ у спортсменов, целесообразно проконсультироваться с эндокринологом, чтобы обсудить начало терапии бисфосфонатами или другую антиостеопоротическую терапию.

Заключение

Аменорея спортсменок входит в сложный многогранный синдром — триаду женщины-спортсменки, компонентами которой являются низкий уровень энергии с нарушением пищевого подведения или без него, нарушение менструального цикла и низкая плотность костной ткани, что служит одним из проявлений RED-S. Эти состояния могут возникать вместе или по отдельности. Признаки и симптомы, обычно наблюдаемые, включают быструю потерю массы тела, ограничительное питание или голодание, прекращение менструации у ранее менструирующей женщины и стрессовые переломы или длительно незаживающие травмы от перегрузки.

Негативное влияние интенсивной физической нагрузки на репродуктивное здоровье спортсменок, в частности на менструальную функцию, широко освещается в зарубежной литературе. В русскоязычной литературе недостаточно исследований, посвященных этой патологии. Это позволяет предположить низкий уровень информированности спортсменок и тренеров о важности этой патологии и возможных ее осложнениях. RED-S имеет прямую связь как со здоровьем в целом, так и со спортивными результатами.

Коррекция спортивной аменореи и менструальной дисфункции в различных ее проявлениях — задача не только гинекологов и эндокринологов. Она должна осуществляться совместно с тренером, диетологом, врачами по лечебной физкультуре, зачастую с врачами многопрофильной команды. В основе программы обязательным является изменение рациона питания в сторону увеличения калорийности, коррекция психологических нарушений, уменьшение физических нагрузок, подбор определенных упражнений для повышения мышечной и костной массы и, в ряде случаев, медикаментозной терапии, назначенной строго по показаниям и с обязательным учетом действующих норм антидопингового законодательства.

Своевременная диагностика и готовность спортсменки и тренера выполнять все врачебные рекомендации приводят к благоприятному прогнозу: удается нормализовать психическое здоровье, улучшить гормональный фон и обмен веществ. Профилактика патологии предполагает углубленное медицинское обследование, а также диспансерное наблюдение спортсменок.

Участие авторов: концепция статьи – Бадтиева В.А.; первичный сбор материала, определение структуры статьи – Бабеян И.Г., Костина Н.А; написание текста – Теняева Е.А.; редактирование – Турова Е.А., Бадтиева В.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.