Хронический панкреатит (ХП) - заболевание, которое характеризуется абдоминальной болью, рецидивирующими приступами панкреатита, прогрессирующим фиброзом поджелудочной железы (ПЖ), приводящим к развитию экзокринной, а позже и эндокринной панкреатической недостаточности. Связь между злоупотреблением алкоголем и развитием ХП впервые отмечена в 1878 г. N. Friedreich [1], который писал: «Я начинаю верить в то, что хронический интерстициальный панкреатит может быть следствием избыточного употребления алкоголя». В настоящее время доказано, что злоупотребление алкоголем - главный этиологический фактор как острого панкреатита (ОП), так и ХП. Однако точные механизмы, лежащие в основе этого заболевания, до сих пор не выяснены [2].

Заболевание панкреатитом, спровоцированным чрезмерным употреблением алкоголя, изучалось множеством исследователей. При этом были обследованы больные из разных популяций. Показано, что хроническое употребление алкоголя ассоциируется с 38-94% случаев панкреатита в промышленно развитых странах [3-6]. Однако данные о частоте связи злоупотребления алкоголем с ХП значительно различаются в разных исследованиях. Возможно, это связано со сложностью дифференциальной диагностики алкогольного и неалкогольного ХП. Это обусловлено не только тем, что больные не всегда сообщают врачу о злоупотреблении алкоголем, но и с неопределенностью доз алкоголя, которые могут вызывать формирование хронического алкогольного панкреатита (ХАП). Проспективные эпидемиологические исследования в странах Северной Европы показали, что заболеваемость ХАП составляет 8,2 случая на 100 тыс. человек в год, а распространенность - 27,4 случая на 100 тыс. человек [5].

Представляют интерес также исследования по данным аутопсий, в которых изучалась частота развития ХП у больных хроническим алкоголизмом. C. Pitchumoni и соавт. [7] изучили ПЖ 101 пациента, хронически злоупотреб­лявших алкоголем, у которых никогда не было приступов ОП в течение жизни. Диффузный фиброз ПЖ выявлен у 47% больных алкоголизмом [7]. В другом исследовании, включавшем 99 умерших от заболеваний, развившихся на фоне алкоголизма, в 18% обнаружен перилобулярный склероз как свидетельство поражения ПЖ, индуцированного алкоголем [8]. Эти данные позволяют предположить, что у больных алкоголизмом часто развиваются изменения по типу ХП, который остается бессимптомным.

Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что употребление алкоголя в больших дозах, безусловно, вызывает развитие панкреатита. Однако нельзя говорить об абсолютной связи между злоупотреблением алкоголем и ХП. Ряд доказательств свидетельствует, что воспаление ПЖ нельзя объяснить лишь злоупотреблением алкоголем. Во-первых, остается неясным, почему только у 10% больных алкоголизмом развиваются клинические проявления ХП [9]. Во-вторых, чувствительность разных органов к алкоголю может различаться. У некоторых больных алкоголизмом развивается ХАП, тогда как у других - алкогольная болезнь печени и достаточно редко формируются клинические проявления поражения и печени, и ПЖ [10]. В случаях алкогольного поражения и ПЖ, и печени выраженность изменений двух органов обычно различается, хотя они подвергаются действию одних и тех же доз алкоголя [11]. В связи с этим невозможно прогнозировать поражение ПЖ и/или печени и степень этого поражения у больных алкоголизмом. В-третьих, темпы прогрессирования и течение заболевания ПЖ отличаются выраженной вариабельностью [12]. У 1/3 больных алкоголизмом, страдающих рецидивирующим ОП в течение 11,7±5,8 года, заболевание не переходит в калькулезный ХП [13]. В-четвертых, существуют расовые различия в отношении чувствительности ПЖ к алкоголю. Например, представители негроидной расы госпитализируются с алкогольным панкреатитом в 2-3 раза чаще, чем европеоидной [14]. Эти наблюдения иллюстрируют значительную гетерогенность в склонности к ХАП. Поэтому можно предположить, что алкоголь представляет собой кофактор в развитии алкогольного панкреатита у предрасположенных к этому заболеванию людей [15]. Другими кофакторами, которые еще предстоит изучить, могут быть некоторые внешние и/или генетические факторы.

До первых клинических проявлений заболевания большинство больных ХАП употребляют дозы этанола, составляющие от 80 до 500 г и более в день в течение нескольких лет [6, 16, 17]. Период в злоупотреблении алкоголем перед началом клинических проявлений ХАП также варьирует от 13 лет до 21 года [16, 18]. На основании ряда клинических наблюдений международная конференция по ХАП, проведенная в 1997 г., приняла дефиницию ХАП как ХП, который возникает после ежедневного употребления ≥80 г этанола в течение нескольких лет [19].

Однако не выявлена четкая граница токсичности, ниже которой ХАП не развивается. Хотя риск развития заболевания возрастает в геометрической прогрессии с повышением дозы употребляемого алкоголя, есть данные о том, что ХАП может сформироваться и при его умеренном употреблении, например 20 г в день [18]. Таким образом, не существует простой модели ХАП, предусматривающей зависимость степени поражения ПЖ только от принимаемой дозы алкоголя [6]. В общем, ассоциация между употреблением алкоголя и ХП слабее, чем зависимость между алкоголем и поражением печени [11].

Тип алкогольных напитков, которые употребляются пациентами, мало влияет на вероятность и степень поражения ПЖ. ХАП диагностируют у больных, употребляющих и пиво, и вино, и крепкие спиртные напитки. Кроме того, ХАП диагностируют у пациентов с различными схемами употребления алкоголя (запойное пьянство, регулярное употребление больших доз и др.) [20, 21]. Поэтому, вероятно, ни тип алкогольных напитков, ни схема их употребления не имеют существенного значения в развитии заболевания.

В последние годы большое значение в патогенезе ХП в целом и конкретно ХАП придают генетической предрасположенности, в частности мутации гена катионного трипсиногена, гена серинпротеазного ингибитора Казаля (SPINK I), гена трансмембранного регулятора кистозного фиброза и др. [4, 22-26]. Меньшее внимание уделяется полиморфизму генов, кодирующих ферменты, которые участвуют в метаболизме этанола [27].

В метаболизме алкоголя принимают участие 3 ферментные системы - алкогольдегидрогеназы (АДГ), микросомальная этанолокислительная система (МЭОС) и система каталазы. Все 3 системы, как бы они ни действовали, в первую очередь превращают этанол в ацетальдегид, который превращается в довольно сложное соединение ацетилкоэнзим-А (кофермент+остаток уксусной кислоты), а затем образуются углекислый газ и вода [28, 29].

Первая система (АДГ) - 85% этанола окисляется цитозольным ферментом АДГ желудка и печени до ацетальдегида. Последний при помощи печеночного митохондриального фермента альдегиддегидрогеназы (АЛДГ) подвергается дальнейшему окислению до ацетата через стадию ацетилкоэнзим-А.

Вторая система - 10-15% этанола метаболизируется в микросомах гладкой эндоплазматической сети МЭОС. Основу системы составляет цитохром Р450 2Е1. Он участвует в метаболизме не только алкоголя, но и ряда лекарственных препаратов, в том числе парацетамола (ацетаминофена). При повышенной нагрузке на МЭОС она проявляет свойства самоиндукции, что в значительной степени обусловливает повышение толерантности к алкоголю на определенном этапе хронического злоупотребления спиртными напитками [28, 30].

Третья система (каталазы) наименее изучена; известно, что в присутствии перекиси водорода каталаза способна окислять этанол, однако ее роль в метаболизме этилового спирта у человека и животных, по-видимому, незначительна [28, 31].

Различия в скорости элиминации алкоголя в значительной мере обусловлены генетическим полиморфизмом ферментных систем. Известно несколько генов, влияющих на элиминацию алкоголя: ADH, ALDH, CYP2E1 [28].

Существует несколько классов АДГ, но считается, что основную роль в метаболизме этанола играет первый класс - АДГ1. Выделяют 3 изоформы данного класса: АДГ1А, АДГ1В, АДГ1С. Соответствующие гены: ADH1A, ADH1B, ADH1C локализованы в одном кластере на хромосоме 4q22. Ген ADH1B имеет 3 аллеля, ген ADH1C - 2 аллеля, что обусловливает изменения свойств данного фермента. Активность фермента АДГ определяется аминокислотой в 47-м положении белка: гистидин в этом положении характерен для активной формы (ADH1B*2), а аргинин - для малоактивной (ADH1B*1). Белки, которые кодируют аллели ADH1B*2, ADH1B*3 и ADH1C*1, обладают повышенной ферментативной активностью in vitro, что свидетельствует о быстром превращении этанола в ацетальдегид и его накоплении в крови. В дальнейшем превращении ацетальдегида в ацетат принимает участие фермент АЛДГ. Существует 9 основных семейств генов, кодирующих АЛДГ. Изоформу АЛДГ2 обнаружили в митохондриях и считают, что именно она преимущественно участвует в окислении ацетальдегида. Активность АЛДГ определяется аминокислотой в положении 504: глютамин - активная форма (ALDH2*1), лизин - неактивная (ALDH2*2). Наличие в генотипе человека аллеля, кодирующего активную форму АДГ (p.48His, c.143A, ADH1B*2) и/или неактивную форму АЛДГ (р.504Lys, c.1510A, ALDH2*2), приводит к повышению концентраций альдегида, вызывающего ряд таких неприятных симптомов, как тошнота, головокружение, гиперемия кожных покровов лица и т.д. (флаш-синдром). Это приводит к более редкому употреблению алкоголя и в меньших количествах. Приблизительно 50% японцев и китайцев имеют дефицит АЛДГ за счет наследования ALDH2*2, поэтому у них чаще отмечается флаш-синдром при употреблении алкоголя. Гомозиготы по данному аллелю (ALDH2*2/2) редко злоупотребляют алкоголем из-за его плохой переносимости, что связано с высокими концентрациями циркулирующего у них в крови ацетальдегида. Злоупотребление алкоголем у гетерозигот ALDH2*1/2 приводит к более частому повреждению печени на фоне меньших доз алкоголя, чем у гомозигот ALDH2*2/2. Аллель ALDH2*2 практически отсутствует у представителей европеоидной и негроидной рас [28]. Таким образом, наличие в генотипе аллелей c.143A гена ADH2 и c.1510A гена ALDH2 может рассматриваться как протективный фактор, однако не может служить препятствием для развития алкогольной зависимости.

Частота ADH1B*2, которая ведет к быстрому росту концентрации альдегида в крови, разная у разных народов: у финнов - 0, у русских - 6%, у якутов - 16%, у китайцев - 76%, у тайванцев - 86%. Частота ALDH2*2 также высока у жителей Юго-Восточной Азии и составляет 30-50%. В Японии аллель выявлен у 2% больных алкоголизмом и у 44% лиц, не страдающих этим заболеванием. Гомозиготы по ALDH2 практически не встречаются среди больных алкоголизмом [32].

Цитохром 2E1 (CYP2E1) участвует в метаболизме ацетона, бензола, а также тетрахлористого углерода и других канцерогенов, присутствующих в табачном дыме. Фермент также участвует в метаболизме этанола. Вариант T полиморфизма RsaI (RsaI c2) характеризуется повышенной транскрипционной активностью и ассоциирован с алкогольной болезнью печени, в то время как вариант С полиморфизма PstI (PstI+) соответствует повышенному риску развития онкологических заболеваний. Вариант C полиморфизма DraI также является онкологическим маркером. В европеоидных популяциях распространенность вариантов RsaI c2 и PstI+ составляет 1-3%, а варианта DraI - около 10% [27].

Метаболизм и детоксикация этанола с участием АДГ происходят и в цитозоле ацинарных клеток ПЖ [33]. P. Couzigou и соавт. [34] и P. S. Haber и соавт. [33] предположили, что высоко- или низкоактивные фенотипы АДГ могут влиять на метаболизм этанола при ХП и повышать предрасположенность к повреждению ацинарных клеток этанолом. C. Day и соавт. [35] и F. Dumas и соавт. [36] в 2 небольших исследованиях продемонстрировали повышенную частоту гена ADH3*1, кодирующего высокую активность γ1-ADH-изоэнзима при ХАП, но число пациентов в этих исследованиях было недостаточным для получения достоверных результатов. При объединении данных указанных исследований также получена тенденция к повышению частоты γ1-ADH-изоэнзима при ХАП [21].

В исследовании Y. Chao и соавт. [37], проведенном в Тайване, выдвинута гипотеза о возможной ассоциации между геном ADH2*2 и острым алкогольным панкреатитом. Однако данные относительно ХАП противоречивы: в Японии не найдено корреляции между полиморфизмом гена ADH2 и ХП [38]. Аналогичные данные получены при обследовании пациентов с ХАП в Австралии [39]. Однако

K. Maruyama и соавт. [40] продемонстрировали повышенный риск развития ХАП при различных генотипах ADH2. Это свидетельствует о необходимости дальнейших исследований полиморфизма генов, кодирующих метаболизм алкоголя, при ХАП.

Противоречивые результаты получены также относительно ассоциации ХАП и полиморфизма гена ALDH2.

S. Kimura и соавт. [38] показали, что полиморфизм гена ALDH2 влияет на риск развития ХАП в Японии. В то же время K. Maruyama и соавт. [40] у японцев и A. Frenzer и соавт. [39] у европейцев не нашли такой ассоциации.

Проф. И.Н. Григорьева [27] обследовала 128 больных панкреатитом. У 8 пациентов выявлены мутации гена ADH2. Частота аллеля A полиморфизма A/G гена ADH2 у больных ОП оказалась в 2-3 раза выше, чем у больных ХП. Частота аллелей A (13,6 и 5,8%) и G (86,4 и 94,2%), генотипов A/G (27,3 и 11,5%) и G/G (72,7 и 88,5%), полиморфизма A/G гена ADH2 у больных ОП и ХП различались недостоверно, при этом генотип G/G у больных с панкреатитами встречался в 2 раза чаще, чем в популяции (18,3%; p<0,05).

При ХП и ОП с интенсивным болевым синдромом наиболее часто встречался генотип G/G гена ADH2. Различий по генотипам между этими группами не было. Частота аллеля ADH2*1 составляла 98,4%, ADH2*2 - 1,6%; различий по генотипам между группами не было [27].

И.Н. Григорьева и соавт. [41] среди больных ХП не выявили лиц с генотипом А/А гена ADH2. Не обнаружено также достоверных различий в дозах употребляемого алкоголя лицами с различными генотипами гена ADH2, но больные ХП с генотипом G/G употребляли более высокие дозы крепких спиртных напитков по сравнению с лицами с генотипом A/G.

В литературе обсуждается связь полиморфизма гена CYP2E1 с предрасположенностью к ХАП [42-44]. В отличие от метаболизма этанола с участием АДГ, CYP2E1 участвует в его метаболизме в эндоплазматической сети клетки. B. Yang и соавт. [45], Y. Chao и соавт. [46] и A. Frenzer и соавт. [39] не выявили ассоциацию между полиморфизмом гена CYP2E1 и ХАП.

Цель исследования: изучить полиморфизм генов ADH, ALDH, CYP2E1 у больных ХАП и провести сопоставление с лабораторно-инструментальными данными.

Обследовали 72 больных ХАП и 80 здоровых. Диагноз ХАП формулировали на основании анализа клинических проявлений, а также результатов исследования функционального состояния ПЖ (α-амилаза крови и мочи, Р-изоамилаза крови и мочи, дебиты уроамилазы, липаза крови, фекальная эластаза-1).

Все биохимические исследования проводили на анализаторе Vitalab Flexor-2000 (Нидерланды). Активность α-амилазы, Р-изоамилазы в крови, моче, дуоденальном содержимом исследовали на том же анализаторе с использованием наборов фирмы «Lachema» (Чехия). Активность липазы в крови и дуоденальном содержимом определяли на том же анализаторе с использованием наборов фирмы «Sentinell» (Италия). Содержание фекальной эластазы-1 изучали на иммуноферментном анализаторе Sanofi (Франция) с использованием наборов фирмы «Schebo» (Германия).

Учитывали также результаты сонографии и ультразвуковой гистографии ПЖ (ALOKA SSD-630, Япония).

ДНК-диагностику проводили в отделе молекулярно-генетических исследований ЦНИЛ ДонНМУ им. М. Горького. Анализу подвергали геномную ДНК для выявления мутаций (полиморфизмов), выделенную из лейкоцитов цельной крови с помощью реагента «ДНК-экспресс-кровь» производства НПФ «Литех» (Москва, Россия). В работе использованы диагностические тест-системы «SNP-экспресс»: мутация «алкогольного цитохрома» CYP2E1 –1293G/C (c1/c2), мутация ADH1B Arg47His (ADH2*1/ADH2*2), мутация ALDH2 Glu487Lys (ALDH2*2) с двумя парами аллельспецифичных праймеров, разработанные НПФ «Литех» (Москва, Россия). Анализ полиморфных локусов ДНК осуществляли методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) синтеза ДНК с последующей электрофоретической детекцией. Реакцию проводили при следующих условиях: первичная денатурация при температуре 93 °С в течение 1 мин, после которой следовали 35 циклов, состоящих из денатурации - при температуре 93 °С в течение 10 с, отжига праймеров - при температуре 64 °С в течение 10 с, элонгации - при температуре 72 °С в течение 20 с. ПЦР проводили на амплификаторе Gene Amp PCR System 2400 («Applied Biosystems», США). Детекцию амплифицированных фрагментов проводили путем электрофореза в 3% агарозном геле, окрашенном в бромистом этидии. Визуализацию результатов проводили в ультрафиолетовом трансиллюминаторе TFX-20.M («Vilber Lourmat», Франция).

Оценку риска, частот генотипов, аллелей и доверительных интервалов выполняли с использованием Microsoft Exсel. Различия в частотах аллелей и генотипов между группами оценивали с помощью критерия &khgr;² и расчета отношения шансов (OШ) с 95% доверительными интервалами (ДИ). Различия считали достоверными при р<0,05. Оценку степени различий по частоте аллелей, генотипов между обследуемыми группами проводили с помощью точного критерия Фишера (F). Для расчета ОШ с 95% ДИ и точного критерия Фишера применяли пакет статистических программ Statistica 6.0.

В табл. 1 представлена частота аллелей гена ADH1B.

Более существенным нам представляется анализ генотипов (табл. 2).

Аллель ALDH2*1 с наличием глютамина у больных ХАП встречался реже, чем у здоровых (табл. 3), т.е. больные реже были активными метаболизаторами ацетальдегида, чем здоровые.

При изучении распределения полиморфизмов Glu487Lys в гене ALDH2 (табл. 4) выявлено, что среди больных ХАП чаще встречаются гомозиготы Glu487Glu, т.е. активные метаболизаторы ацетальдегида, но частота такого генотипа была существенно ниже, чем у здоровых лиц.

Противоречивые результаты изучения частоты аллелей и генотипов генов ADH и ALDH нашли свое объяснение при сопоставлении распространенности объединенных полиморфизмов этих генов (см. рисунок).

При анализе частоты аллелей «алкогольного цитохрома» CYP2E1 –1293G/C (c1/c2) оказалось, что у больных ХАП аллель С встречается достоверно чаще, чем у здоровых. Напротив, аллель G у больных ХАП выявлялся реже, чем в контроле (табл. 5).

При сопоставлении результатов генетических исследований с лабораторными и инструментальными данными выявлено, что наиболее тяжелые структурные изменения ПЖ (кальцификация, расширение главного протока ПЖ) развивались при сочетании генотипов ADH1B*47His/ALDH2*2. Таким образом, ХАП не только чаще развивался (см. рисунок), но и протекал более тяжело (табл. 7).

У больных ХАП имеются мутации генов, участвующих в метаболизме этанола. Результаты изучения частоты аллелей и генотипов генов ADH и ALDH, CYP2E1 противоречивы. Однако при изучении сочетаний генотипов ADH и ALDH выявлено, что у больных с генотипом ADH1B*47His и ALDH2*2 значительно повышен риск развития ХАП, и они составляют более 60% больных с алкогольным поражением ПЖ. При наличии такого сочетания ХАП протекает с более выраженными структурными и функциональными нарушениями ПЖ. У гомозигот CYP2E1 С/С имелся особенно высокий риск формирования ХАП.

Перспективы исследования состоят в увеличении числа обследованных больных и практически здоровых лиц и в поиске корреляций между клиническими, лабораторными, инструментальными показателями и результатами генотипирования. Результаты таких исследований позволят определить возможную стратегию профилактики ХАП.Хронический панкреатит (ХП) - заболевание, которое характеризуется абдоминальной болью, рецидивирующими приступами панкреатита, прогрессирующим фиброзом поджелудочной железы (ПЖ), приводящим к развитию экзокринной, а позже и эндокринной панкреатической недостаточности. Связь между злоупотреблением алкоголем и развитием ХП впервые отмечена в 1878 г. N. Friedreich [1], который писал: «Я начинаю верить в то, что хронический интерстициальный панкреатит может быть следствием избыточного употребления алкоголя». В настоящее время доказано, что злоупотребление алкоголем - главный этиологический фактор как острого панкреатита (ОП), так и ХП. Однако точные механизмы, лежащие в основе этого заболевания, до сих пор не выяснены [2].

Заболевание панкреатитом, спровоцированным чрезмерным употреблением алкоголя, изучалось множеством исследователей. При этом были обследованы больные из разных популяций. Показано, что хроническое употребление алкоголя ассоциируется с 38-94% случаев панкреатита в промышленно развитых странах [3-6]. Однако данные о частоте связи злоупотребления алкоголем с ХП значительно различаются в разных исследованиях. Возможно, это связано со сложностью дифференциальной диагностики алкогольного и неалкогольного ХП. Это обусловлено не только тем, что больные не всегда сообщают врачу о злоупотреблении алкоголем, но и с неопределенностью доз алкоголя, которые могут вызывать формирование хронического алкогольного панкреатита (ХАП). Проспективные эпидемиологические исследования в странах Северной Европы показали, что заболеваемость ХАП составляет 8,2 случая на 100 тыс. человек в год, а распространенность - 27,4 случая на 100 тыс. человек [5].

Представляют интерес также исследования по данным аутопсий, в которых изучалась частота развития ХП у больных хроническим алкоголизмом. C. Pitchumoni и соавт. [7] изучили ПЖ 101 пациента, хронически злоупотреб­лявших алкоголем, у которых никогда не было приступов ОП в течение жизни. Диффузный фиброз ПЖ выявлен у 47% больных алкоголизмом [7]. В другом исследовании, включавшем 99 умерших от заболеваний, развившихся на фоне алкоголизма, в 18% обнаружен перилобулярный склероз как свидетельство поражения ПЖ, индуцированного алкоголем [8]. Эти данные позволяют предположить, что у больных алкоголизмом часто развиваются изменения по типу ХП, который остается бессимптомным.

Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что употребление алкоголя в больших дозах, безусловно, вызывает развитие панкреатита. Однако нельзя говорить об абсолютной связи между злоупотреблением алкоголем и ХП. Ряд доказательств свидетельствует, что воспаление ПЖ нельзя объяснить лишь злоупотреблением алкоголем. Во-первых, остается неясным, почему только у 10% больных алкоголизмом развиваются клинические проявления ХП [9]. Во-вторых, чувствительность разных органов к алкоголю может различаться. У некоторых больных алкоголизмом развивается ХАП, тогда как у других - алкогольная болезнь печени и достаточно редко формируются клинические проявления поражения и печени, и ПЖ [10]. В случаях алкогольного поражения и ПЖ, и печени выраженность изменений двух органов обычно различается, хотя они подвергаются действию одних и тех же доз алкоголя [11]. В связи с этим невозможно прогнозировать поражение ПЖ и/или печени и степень этого поражения у больных алкоголизмом. В-третьих, темпы прогрессирования и течение заболевания ПЖ отличаются выраженной вариабельностью [12]. У 1/3 больных алкоголизмом, страдающих рецидивирующим ОП в течение 11,7±5,8 года, заболевание не переходит в калькулезный ХП [13]. В-четвертых, существуют расовые различия в отношении чувствительности ПЖ к алкоголю. Например, представители негроидной расы госпитализируются с алкогольным панкреатитом в 2-3 раза чаще, чем европеоидной [14]. Эти наблюдения иллюстрируют значительную гетерогенность в склонности к ХАП. Поэтому можно предположить, что алкоголь представляет собой кофактор в развитии алкогольного панкреатита у предрасположенных к этому заболеванию людей [15]. Другими кофакторами, которые еще предстоит изучить, могут быть некоторые внешние и/или генетические факторы.

До первых клинических проявлений заболевания большинство больных ХАП употребляют дозы этанола, составляющие от 80 до 500 г и более в день в течение нескольких лет [6, 16, 17]. Период в злоупотреблении алкоголем перед началом клинических проявлений ХАП также варьирует от 13 лет до 21 года [16, 18]. На основании ряда клинических наблюдений международная конференция по ХАП, проведенная в 1997 г., приняла дефиницию ХАП как ХП, который возникает после ежедневного употребления ≥80 г этанола в течение нескольких лет [19].

Однако не выявлена четкая граница токсичности, ниже которой ХАП не развивается. Хотя риск развития заболевания возрастает в геометрической прогрессии с повышением дозы употребляемого алкоголя, есть данные о том, что ХАП может сформироваться и при его умеренном употреблении, например 20 г в день [18]. Таким образом, не существует простой модели ХАП, предусматривающей зависимость степени поражения ПЖ только от принимаемой дозы алкоголя [6]. В общем, ассоциация между употреблением алкоголя и ХП слабее, чем зависимость между алкоголем и поражением печени [11].

Тип алкогольных напитков, которые употребляются пациентами, мало влияет на вероятность и степень поражения ПЖ. ХАП диагностируют у больных, употребляющих и пиво, и вино, и крепкие спиртные напитки. Кроме того, ХАП диагностируют у пациентов с различными схемами употребления алкоголя (запойное пьянство, регулярное употребление больших доз и др.) [20, 21]. Поэтому, вероятно, ни тип алкогольных напитков, ни схема их употребления не имеют существенного значения в развитии заболевания.

В последние годы большое значение в патогенезе ХП в целом и конкретно ХАП придают генетической предрасположенности, в частности мутации гена катионного трипсиногена, гена серинпротеазного ингибитора Казаля (SPINK I), гена трансмембранного регулятора кистозного фиброза и др. [4, 22-26]. Меньшее внимание уделяется полиморфизму генов, кодирующих ферменты, которые участвуют в метаболизме этанола [27].

В метаболизме алкоголя принимают участие 3 ферментные системы - алкогольдегидрогеназы (АДГ), микросомальная этанолокислительная система (МЭОС) и система каталазы. Все 3 системы, как бы они ни действовали, в первую очередь превращают этанол в ацетальдегид, который превращается в довольно сложное соединение ацетилкоэнзим-А (кофермент+остаток уксусной кислоты), а затем образуются углекислый газ и вода [28, 29].

Первая система (АДГ) - 85% этанола окисляется цитозольным ферментом АДГ желудка и печени до ацетальдегида. Последний при помощи печеночного митохондриального фермента альдегиддегидрогеназы (АЛДГ) подвергается дальнейшему окислению до ацетата через стадию ацетилкоэнзим-А.

Вторая система - 10-15% этанола метаболизируется в микросомах гладкой эндоплазматической сети МЭОС. Основу системы составляет цитохром Р450 2Е1. Он участвует в метаболизме не только алкоголя, но и ряда лекарственных препаратов, в том числе парацетамола (ацетаминофена). При повышенной нагрузке на МЭОС она проявляет свойства самоиндукции, что в значительной степени обусловливает повышение толерантности к алкоголю на определенном этапе хронического злоупотребления спиртными напитками [28, 30].

Третья система (каталазы) наименее изучена; известно, что в присутствии перекиси водорода каталаза способна окислять этанол, однако ее роль в метаболизме этилового спирта у человека и животных, по-видимому, незначительна [28, 31].

Различия в скорости элиминации алкоголя в значительной мере обусловлены генетическим полиморфизмом ферментных систем. Известно несколько генов, влияющих на элиминацию алкоголя: ADH, ALDH, CYP2E1 [28].

Существует несколько классов АДГ, но считается, что основную роль в метаболизме этанола играет первый класс - АДГ1. Выделяют 3 изоформы данного класса: АДГ1А, АДГ1В, АДГ1С. Соответствующие гены: ADH1A, ADH1B, ADH1C локализованы в одном кластере на хромосоме 4q22. Ген ADH1B имеет 3 аллеля, ген ADH1C - 2 аллеля, что обусловливает изменения свойств данного фермента. Активность фермента АДГ определяется аминокислотой в 47-м положении белка: гистидин в этом положении характерен для активной формы (ADH1B*2), а аргинин - для малоактивной (ADH1B*1). Белки, которые кодируют аллели ADH1B*2, ADH1B*3 и ADH1C*1, обладают повышенной ферментативной активностью in vitro, что свидетельствует о быстром превращении этанола в ацетальдегид и его накоплении в крови. В дальнейшем превращении ацетальдегида в ацетат принимает участие фермент АЛДГ. Существует 9 основных семейств генов, кодирующих АЛДГ. Изоформу АЛДГ2 обнаружили в митохондриях и считают, что именно она преимущественно участвует в окислении ацетальдегида. Активность АЛДГ определяется аминокислотой в положении 504: глютамин - активная форма (ALDH2*1), лизин - неактивная (ALDH2*2). Наличие в генотипе человека аллеля, кодирующего активную форму АДГ (p.48His, c.143A, ADH1B*2) и/или неактивную форму АЛДГ (р.504Lys, c.1510A, ALDH2*2), приводит к повышению концентраций альдегида, вызывающего ряд таких неприятных симптомов, как тошнота, головокружение, гиперемия кожных покровов лица и т.д. (флаш-синдром). Это приводит к более редкому употреблению алкоголя и в меньших количествах. Приблизительно 50% японцев и китайцев имеют дефицит АЛДГ за счет наследования ALDH2*2, поэтому у них чаще отмечается флаш-синдром при употреблении алкоголя. Гомозиготы по данному аллелю (ALDH2*2/2) редко злоупотребляют алкоголем из-за его плохой переносимости, что связано с высокими концентрациями циркулирующего у них в крови ацетальдегида. Злоупотребление алкоголем у гетерозигот ALDH2*1/2 приводит к более частому повреждению печени на фоне меньших доз алкоголя, чем у гомозигот ALDH2*2/2. Аллель ALDH2*2 практически отсутствует у представителей европеоидной и негроидной рас [28]. Таким образом, наличие в генотипе аллелей c.143A гена ADH2 и c.1510A гена ALDH2 может рассматриваться как протективный фактор, однако не может служить препятствием для развития алкогольной зависимости.

Частота ADH1B*2, которая ведет к быстрому росту концентрации альдегида в крови, разная у разных народов: у финнов - 0, у русских - 6%, у якутов - 16%, у китайцев - 76%, у тайванцев - 86%. Частота ALDH2*2 также высока у жителей Юго-Восточной Азии и составляет 30-50%. В Японии аллель выявлен у 2% больных алкоголизмом и у 44% лиц, не страдающих этим заболеванием. Гомозиготы по ALDH2 практически не встречаются среди больных алкоголизмом [32].

Цитохром 2E1 (CYP2E1) участвует в метаболизме ацетона, бензола, а также тетрахлористого углерода и других канцерогенов, присутствующих в табачном дыме. Фермент также участвует в метаболизме этанола. Вариант T полиморфизма RsaI (RsaI c2) характеризуется повышенной транскрипционной активностью и ассоциирован с алкогольной болезнью печени, в то время как вариант С полиморфизма PstI (PstI+) соответствует повышенному риску развития онкологических заболеваний. Вариант C полиморфизма DraI также является онкологическим маркером. В европеоидных популяциях распространенность вариантов RsaI c2 и PstI+ составляет 1-3%, а варианта DraI - около 10% [27].

Метаболизм и детоксикация этанола с участием АДГ происходят и в цитозоле ацинарных клеток ПЖ [33]. P. Couzigou и соавт. [34] и P. S. Haber и соавт. [33] предположили, что высоко- или низкоактивные фенотипы АДГ могут влиять на метаболизм этанола при ХП и повышать предрасположенность к повреждению ацинарных клеток этанолом. C. Day и соавт. [35] и F. Dumas и соавт. [36] в 2 небольших исследованиях продемонстрировали повышенную частоту гена ADH3*1, кодирующего высокую активность γ1-ADH-изоэнзима при ХАП, но число пациентов в этих исследованиях было недостаточным для получения достоверных результатов. При объединении данных указанных исследований также получена тенденция к повышению частоты γ1-ADH-изоэнзима при ХАП [21].

В исследовании Y. Chao и соавт. [37], проведенном в Тайване, выдвинута гипотеза о возможной ассоциации между геном ADH2*2 и острым алкогольным панкреатитом. Однако данные относительно ХАП противоречивы: в Японии не найдено корреляции между полиморфизмом гена ADH2 и ХП [38]. Аналогичные данные получены при обследовании пациентов с ХАП в Австралии [39]. Однако

K. Maruyama и соавт. [40] продемонстрировали повышенный риск развития ХАП при различных генотипах ADH2. Это свидетельствует о необходимости дальнейших исследований полиморфизма генов, кодирующих метаболизм алкоголя, при ХАП.

Противоречивые результаты получены также относительно ассоциации ХАП и полиморфизма гена ALDH2.

S. Kimura и соавт. [38] показали, что полиморфизм гена ALDH2 влияет на риск развития ХАП в Японии. В то же время K. Maruyama и соавт. [40] у японцев и A. Frenzer и соавт. [39] у европейцев не нашли такой ассоциации.

Проф. И.Н. Григорьева [27] обследовала 128 больных панкреатитом. У 8 пациентов выявлены мутации гена ADH2. Частота аллеля A полиморфизма A/G гена ADH2 у больных ОП оказалась в 2-3 раза выше, чем у больных ХП. Частота аллелей A (13,6 и 5,8%) и G (86,4 и 94,2%), генотипов A/G (27,3 и 11,5%) и G/G (72,7 и 88,5%), полиморфизма A/G гена ADH2 у больны?гене ALDH2 (табл. 4) выявлено, что среди больных ХАП чаще встречаются гомозиготы Glu487Glu, т.е. активные метаболизаторы ацетальдегида, но частота такого генотипа была существенно ниже, чем у здоровых лиц.

Противоречивые результаты изучения частоты аллелей и генотипов генов ADH и ALDH нашли свое объяснение при сопоставлении распространенности объединенных полиморфизмов этих генов (см. рисунок).

При анализе частоты аллелей «алкогольного цитохрома» CYP2E1 –1293G/C (c1/c2) оказалось, что у больных ХАП аллель С встречается достоверно чаще, чем у здоровых. Напротив, аллель G у больных ХАП выявлялся реже, чем в контроле (табл. 5).

При сопоставлении результатов генетических исследований с лабораторными и инструментальными данными выявлено, что наиболее тяжелые структурные изменения ПЖ (кальцификация, расширение главного протока ПЖ) развивались при сочетании генотипов ADH1B*47His/ALDH2*2. Таким образом, ХАП не только чаще развивался (см. рисунок), но и протекал более тяжело (табл. 7).

У больных ХАП имеются мутации генов, участвующих в метаболизме этанола. Результаты изучения частоты аллелей и генотипов генов ADH и ALDH, CYP2E1 противоречивы. Однако при изучении сочетаний генотипов ADH и ALDH выявлено, что у больных с генотипом ADH1B*47His и ALDH2*2 значительно повышен риск развития ХАП, и они составляют более 60% больных с алкогольным поражением ПЖ. При наличии такого сочетания ХАП протекает с более выраженными структурными и функциональными нарушениями ПЖ. У гомозигот CYP2E1 С/С имелся особенно высокий риск формирования ХАП.

Перспективы исследования состоят в увеличении числа обследованных больных и практически здоровых лиц и в поиске корреляций между клиническими, лабораторными, инструментальными показателями и результатами генотипирования. Результаты таких исследований позволят определить возможную стратегию профилактики ХАП.Хронический панкреатит (ХП) - заболевание, которое характеризуется абдоминальной болью, рецидивирующими приступами панкреатита, прогрессирующим фиброзом поджелудочной железы (ПЖ), приводящим к развитию экзокринной, а позже и эндокринной панкреатической недостаточности. Связь между злоупотреблением алкоголем и развитием ХП впервые отмечена в 1878 г. N. Friedreich [1], который писал: «Я начинаю верить в то, что хронический интерстициальный панкреатит может быть следствием избыточного употребления алкоголя». В настоящее время доказано, что злоупотребление алкоголем - главный этиологический фактор как острого панкреатита (ОП), так и ХП. Однако точные механизмы, лежащие в основе этого заболевания, до сих пор не выяснены [2].

Заболевание панкреатитом, спровоцированным чрезмерным употреблением алкоголя, изучалось множеством исследователей. При этом были обследованы больные из разных популяций. Показано, что хроническое употребление алкоголя ассоциируется с 38-94% случаев панкреатита в промышленно развитых странах [3-6]. Однако данные о частоте связи злоупотребления алкоголем с ХП значительно различаются в разных исследованиях. Возможно, это связано со сложностью дифференциальной диагностики алкогольного и неалкогольного ХП. Это обусловлено не только тем, что больные не всегда сообщают врачу о злоупотреблении алкоголем, но и с неопределенностью доз алкоголя, которые могут вызывать формирование хронического алкогольного панкреатита (ХАП). Проспективные эпидемиологические исследования в странах Северной Европы показали, что заболеваемость ХАП составляет 8,2 случая на 100 тыс. человек в год, а распространенность - 27,4 случая на 100 тыс. человек [5].

Представляют интерес также исследования по данным аутопсий, в которых изучалась частота развития ХП у больных хроническим алкоголизмом. C. Pitchumoni и соавт. [7] изучили ПЖ 101 пациента, хронически злоупотреб­лявших алкоголем, у которых никогда не было приступов ОП в течение жизни. Диффузный фиброз ПЖ выявлен у 47% больных алкоголизмом [7]. В другом исследовании, включавшем 99 умерших от заболеваний, развившихся на фоне алкоголизма, в 18% обнаружен перилобулярный склероз как свидетельство поражения ПЖ, индуцированного алкоголем [8]. Эти данные позволяют предположить, что у больных алкоголизмом часто развиваются изменения по типу ХП, который остается бессимптомным.

Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что употребление алкоголя в больших дозах, безусловно, вызывает развитие панкреатита. Однако нельзя говорить об абсолютной связи между злоупотреблением алкоголем и ХП. Ряд доказательств свидетельствует, что воспаление ПЖ нельзя объяснить лишь злоупотреблением алкоголем. Во-первых, остается неясным, почему только у 10% больных алкоголизмом развиваются клинические проявления ХП [9]. Во-вторых, чувствительность разных органов к алкоголю может различаться. У некоторых больных алкоголизмом развивается ХАП, тогда как у других - алкогольная болезнь печени и достаточно редко формируются клинические проявления поражения и печени, и ПЖ [10]. В случаях алкогольного поражения и ПЖ, и печени выраженность изменений двух органов обычно различается, хотя они подвергаются действию одних и тех же доз алкоголя [11]. В связи с этим невозможно прогнозировать поражение ПЖ и/или печени и степень этого поражения у больных алкоголизмом. В-третьих, темпы прогрессирования и течение заболевания ПЖ отличаются выраженной вариабельностью [12]. У 1/3 больных алкоголизмом, страдающих рецидивирующим ОП в течение 11,7±5,8 года, заболевание не переходит в калькулезный ХП [13]. В-четвертых, существуют расовые различия в отношении чувствительности ПЖ к алкоголю. Например, представители негроидной расы госпитализируются с алкогольным панкреатитом в 2-3 раза чаще, чем европеоидной [14]. Эти наблюдения иллюстрируют значительную гетерогенность в склонности к ХАП. Поэтому можно предположить, что алкоголь представляет собой кофактор в развитии алкогольного панкреатита у предрасположенных к этому заболеванию людей [15]. Другими кофакторами, которые еще предстоит изучить, могут быть некоторые внешние и/или генетические факторы.

До первых клинических проявлений заболевания большинство больных ХАП употребляют дозы этанола, составляющие от 80 до 500 г и более в день в течение нескольких лет [6, 16, 17]. Период в злоупотреблении алкоголем перед началом клинических проявлений ХАП также варьирует от 13 лет до 21 года [16, 18]. На основании ряда клинических наблюдений международная конференция по ХАП, проведенная в 1997 г., приняла дефиницию ХАП как ХП, который возникает после ежедневного употребления ≥80 г этанола в течение нескольких лет [19].

Однако не выявлена четкая граница токсичности, ниже которой ХАП не развивается. Хотя риск развития заболевания возрастает в геометрической прогрессии с повышением дозы употребляемого алкоголя, есть данные о том, что ХАП может сформироваться и при его умеренном употреблении, например 20 г в день [18]. Таким образом, не существует простой модели ХАП, предусматривающей зависимость степени поражения ПЖ только от принимаемой дозы алкоголя [6]. В общем, ассоциация между употреблением алкоголя и ХП слабее, чем зависимость между алкоголем и поражением печени [11].

Тип алкогольных напитков, которые употребляются пациентами, мало влияет на вероятность и степень поражения ПЖ. ХАП диагностируют у больных, употребляющих и пиво, и вино, и крепкие спиртные напитки. Кроме того, ХАП диагностируют у пациентов с различными схемами употребления алкоголя (запойное пьянство, регулярное употребление больших доз и др.) [20, 21]. Поэтому, вероятно, ни тип алкогольных напитков, ни схема их употребления не имеют существенного значения в развитии заболевания.

В последние годы большое значение в патогенезе ХП в целом и конкретно ХАП придают генетической предрасположенности, в частности мутации гена катионного трипсиногена, гена серинпротеазного ингибитора Казаля (SPINK I), гена трансмембранного регулятора кистозного фиброза и др. [4, 22-26]. Меньшее внимание уделяется полиморфизму генов, кодирующих ферменты, которые участвуют в метаболизме этанола [27].

В метаболизме алкоголя принимают участие 3 ферментные системы - алкогольдегидрогеназы (АДГ), микросомальная этанолокислительная система (МЭОС) и система каталазы. Все 3 системы, как бы они ни действовали, в первую очередь превращают этанол в ацетальдегид, который превращается в довольно сложное соединение ацетилкоэнзим-А (кофермент+остаток уксусной кислоты), а затем образуются углекислый газ и вода [28, 29].

Первая система (АДГ) - 85% этанола окисляется цитозольным ферментом АДГ желудка и печени до ацетальдегида. Последний при помощи печеночного митохондриального фермента альдегиддегидрогеназы (АЛДГ) подвергается дальнейшему окислению до ацетата через стадию ацетилкоэнзим-А.

Вторая система - 10-15% этанола метаболизируется в микросомах гладкой эндоплазматической сети МЭОС. Основу системы составляет цитохром Р450 2Е1. Он участвует в метаболизме не только алкоголя, но и ряда лекарственных препаратов, в том числе парацетамола (ацетаминофена). При повышенной нагрузке на МЭОС она проявляет свойства самоиндукции, что в значительной степени обусловливает повышение толерантности к алкоголю на определенном этапе хронического злоупотребления спиртными напитками [28, 30].

Третья система (каталазы) наименее изучена; известно, что в присутствии перекиси водорода каталаза способна окислять этанол, однако ее роль в метаболизме этилового спирта у человека и животных, по-видимому, незначительна [28, 31].

Различия в скорости элиминации алкоголя в значительной мере обусловлены генетическим полиморфизмом ферментных систем. Известно несколько генов, влияющих на элиминацию алкоголя: ADH, ALDH, CYP2E1 [28].

Существует несколько классов АДГ, но считается, что основную роль в метаболизме этанола играет первый класс - АДГ1. Выделяют 3 изоформы данного класса: АДГ1А, АДГ1В, АДГ1С. Соответствующие гены: ADH1A, ADH1B, ADH1C локализованы в одном кластере на хромосоме 4q22. Ген ADH1B имеет 3 аллеля, ген ADH1C - 2 аллеля, что обусловливает изменения свойств данного фермента. Активность фермента АДГ определяется аминокислотой в 47-м положении белка: гистидин в этом положении характерен для активной формы (ADH1B*2), а аргинин - для малоактивной (ADH1B*1). Белки, которые кодируют аллели ADH1B*2, ADH1B*3 и ADH1C*1, обладают повышенной ферментативной активностью in vitro, что свидетельствует о быстром превращении этанола в ацетальдегид и его накоплении в крови. В дальнейшем превращении ацетальдегида в ацетат принимает участие фермент АЛДГ. Существует 9 основных семейств генов, кодирующих АЛДГ. Изоформу АЛДГ2 обнаружили в митохондриях и считают, что именно она преимущественно участвует в окислении ацетальдегида. Активность АЛДГ определяется аминокислотой в положении 504: глютамин - активная форма (ALDH2*1), лизин - неактивная (ALDH2*2). Наличие в генотипе человека аллеля, кодирующего активную форму АДГ (p.48His, c.143A, ADH1B*2) и/или неактивную форму АЛДГ (р.504Lys, c.1510A, ALDH2*2), приводит к повышению концентраций альдегида, вызывающего ряд таких неприятных симптомов, как тошнота, головокружение, гиперемия кожных покровов лица и т.д. (флаш-синдром). Это приводит к более редкому употреблению алкоголя и в меньших количествах. Приблизительно 50% японцев и китайцев имеют дефицит АЛДГ за счет наследования ALDH2*2, поэтому у них чаще отмечается флаш-синдром при употреблении алкоголя. Гомозиготы по данному аллелю (ALDH2*2/2) редко злоупотребляют алкоголем из-за его плохой переносимости, что связано с высокими концентрациями циркулирующего у них в крови ацетальдегида. Злоупотребление алкоголем у гетерозигот ALDH2*1/2 приводит к более частому повреждению печени на фоне меньших доз алкоголя, чем у гомозигот ALDH2*2/2. Аллель ALDH2*2 практически отсутствует у представителей европеоидной и негроидной рас [28]. Таким образом, наличие в генотипе аллелей c.143A гена ADH2 и c.1510A гена ALDH2 может рассматриваться как протективный фактор, однако не может служить препятствием для развития алкогольной зависимости.

Частота ADH1B*2, которая ведет к быстрому росту концентрации альдегида в крови, разная у разных народов: у финнов - 0, у русских - 6%, у якутов - 16%, у китайцев - 76%, у тайванцев - 86%. Частота ALDH2*2 также высока у жителей Юго-Восточной Азии и составляет 30-50%. В Японии аллель выявлен у 2% больных алкоголизмом и у 44% лиц, не страдающих этим заболеванием. Гомозиготы по ALDH2 практически не встречаются среди больных алкоголизмом [32].

Цитохром 2E1 (CYP2E1) участвует в метаболизме ацетона, бензола, а также тетрахлористого углерода и других канцерогенов, присутствующих в табачном дыме. Фермент также участвует в метаболизме этанола. Вариант T полиморфизма RsaI (RsaI c2) характеризуется повышенной транскрипционной активностью и ассоциирован с алкогольной болезнью печени, в то время как вариант С полиморфизма PstI (PstI+) соответствует повышенному риску развития онкологических заболеваний. Вариант C полиморфизма DraI также является онкологическим маркером. В европеоидных популяциях распространенность вариантов RsaI c2 и PstI+ составляет 1-3%, а варианта DraI - около 10% [27].

Метаболизм и детоксикация этанола с участием АДГ происходят и в цитозоле ацинарных клеток ПЖ [33]. P. Couzigou и соавт. [34] и P. S. Haber и соавт. [33] предположили, что высоко- или низкоактивные фенотипы АДГ могут влиять на метаболизм этанола при ХП и повышать предрасположенность к повреждению ацинарных клеток этанолом. C. Day и соавт. [35] и F. Dumas и соавт. [36] в 2 небольших исследованиях продемонстрировали повышенную частоту гена ADH3*1, кодирующего высокую активность γ1-ADH-изоэнзима при ХАП, но число пациентов в этих исследованиях было недостаточным для получения достоверных результатов. При объединении данных указанных исследований также получена тенденция к повышению частоты γ1-ADH-изоэнзима при ХАП [21].

В исследовании Y. Chao и соавт. [37], проведенном в Тайване, выдвинута гипотеза о возможной ассоциации между геном ADH2*2 и острым алкогольным панкреатитом. Однако данные относительно ХАП противоречивы: в Японии не найдено корреляции между полиморфизмом гена ADH2 и ХП [38]. Аналогичные данные получены при обследовании пациентов с ХАП в Австралии [39]. Однако

K. Maruyama и соавт. [40] продемонстрировали повышенный риск развития ХАП при различных генотипах ADH2. Это свидетельствует о необходимости дальнейших исследований полиморфизма генов, кодирующих метаболизм алкоголя, при ХАП.

Противоречивые результаты получены также относительно ассоциации ХАП и полиморфизма гена ALDH2.

S. Kimura и соавт. [38] показали, что полиморфизм гена ALDH2 влияет на риск развития ХАП в Японии. В то же время K. Maruyama и соавт. [40] у японцев и A. Frenzer и соавт. [39] у европейцев не нашли такой ассоциации.

Проф. И.Н. Григорьева [27] обследовала 128 больных панкреатитом. У 8 пациентов выявлены мутации гена ADH2. Частота аллеля A полиморфизма A/G гена ADH2 у больных ОП оказалась в 2-3 раза выше, чем у больных ХП. Частота аллелей A (13,6 и 5,8%) и G (86,4 и 94,2%), генотипов A/G (27,3 и 11,5%) и G/G (72,7 и 88,5%), полиморфизма A/G гена ADH2 у больных ОП и ХП различались недостоверно, при этом генотип G/G у больных с панкреатитами встречался в 2 раза чаще, чем в популяции (18,3%; p<0,05).

При ХП и ОП с интенсивным болевым синдромом наиболее часто встречался генотип G/G гена ADH2. Различий по генотипам между этими группами не было. Частота аллеля ADH2*1 составляла 98,4%, ADH2*2 - 1,6%; различий по генотипам между группами не было [27].

И.Н. Григорьева и соавт. [41] среди больных ХП не выявили лиц с генотипом А/А гена ADH2. Не обнаружено также достоверных различий в дозах употребляемого алкоголя лицами с различными генотипами гена ADH2, но больные ХП с генотипом G/G употребляли более высокие дозы крепких спиртных напитков по сравнению с лицами с генотипом A/G.

В литературе обсуждается связь полиморфизма гена CYP2E1 с предрасположенностью к ХАП [42-44]. В отличие от метаболизма этанола с участием АДГ, CYP2E1 участвует в его метаболизме в эндоплазматической сети клетки. B. Yang и соавт. [45], Y. Chao и соавт. [46] и A. Frenzer и соавт. [39] не выявили ассоциацию между полиморфизмом гена CYP2E1 и ХАП.

Цель исследования: изучить полиморфизм генов ADH, ALDH, CYP2E1 у больных ХАП и провести сопоставление с лабораторно-инструментальными данными.

Обследовали 72 больных ХАП и 80 здоровых. Диагноз ХАП формулировали на основании анализа клинических проявлений, а также результатов исследования функционального состояния ПЖ (α-амилаза крови и мочи, Р-изоамилаза крови и мочи, дебиты уроамилазы, липаза крови, фекальная эластаза-1).

Все биохимические исследования проводили на анализаторе Vitalab Flexor-2000 (Нидерланды). Активность α-амилазы, Р-изоамилазы в крови, моче, дуоденальном содержимом исследовали на том же анализаторе с использованием наборов фирмы «Lachema» (Чехия). Активность липазы в крови и дуоденальном содержимом определяли на том же анализаторе с использованием наборов фирмы «Sentinell» (Италия). Содержание фекальной эластазы-1 изучали на иммуноферментном анализаторе Sanofi (Франция) с использованием наборов фирмы «Schebo» (Германия).

Учитывали также результаты сонографии и ультразвуковой гистографии ПЖ (ALOKA SSD-630, Япония).

ДНК-диагностику проводили в отделе молекулярно-генетических исследований ЦНИЛ ДонНМУ им. М. Горького. Анализу подвергали геномную ДНК для выявления мутаций (полиморфизмов), выделенную из лейкоцитов цельной крови с помощью реагента «ДНК-экспресс-кровь» производства НПФ «Литех» (Москва, Россия). В работе использованы диагностические тест-системы «SNP-экспресс»: мутация «алкогольного цитохрома» CYP2E1 –1293G/C (c1/c2), мутация ADH1B Arg47His (ADH2*1/ADH2*2), мутация ALDH2 Glu487Lys (ALDH2*2) с двумя парами аллельспецифичных праймеров, разработанные НПФ «Литех» (Москва, Россия). Анализ полиморфных локусов ДНК осуществляли методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) синтеза ДНК с последующей электрофоретической детекцией. Реакцию проводили при следующих условиях: первичная денатурация при температуре 93 °С в течение 1 мин, после которой следовали 35 циклов, состоящих из денатурации - при температуре 93 °С в течение 10 с, отжига праймеров - при температуре 64 °С в течение 10 с, элонгации - при температуре 72 °С в течение 20 с. ПЦР проводили на амплификаторе Gene Amp PCR System 2400 («Applied Biosystems», США). Детекцию амплифицированных фрагментов проводили путем электрофореза в 3% агарозном геле, окрашенном в бромистом этидии. Визуализацию результатов проводили в ультрафиолетовом трансиллюминаторе TFX-20.M («Vilber Lourmat», Франция).

Оценку риска, частот генотипов, аллелей и доверительных интервалов выполняли с использованием Microsoft Exсel. Различия в частотах аллелей и генотипов между группами оценивали с помощью критерия &khgr;² и расчета отношения шансов (OШ) с 95% доверительными интервалами (ДИ). Различия считали достоверными при р<0,05. Оценку степени различий по частоте аллелей, генотипов между обследуемыми группами проводили с помощью точного критерия Фишера (F). Для расчета ОШ с 95% ДИ и точного критерия Фишера применяли пакет статистических программ Statistica 6.0.

В табл. 1 представлена частота аллелей гена ADH1B.

Более существенным нам представляется анализ генотипов (табл. 2).

Аллель ALDH2*1 с наличием глютамина у больных ХАП встречался реже, чем у здоровых (табл. 3), т.е. больные реже были активными метаболизаторами ацетальдегида, чем здоровые.

При изучении распределения полиморфизмов Glu487Lys в гене ALDH2 (табл. 4) выявлено, что среди больных ХАП чаще встречаются гомозиготы Glu487Glu, т.е. активные метаболизаторы ацетальдегида, но частота такого генотипа была существенно ниже, чем у здоровых лиц.

Противоречивые результаты изучения частоты аллелей и генотипов генов ADH и ALDH нашли свое объяснение при сопоставлении распространенности объединенных полиморфизмов этих генов (см. рисунок).

При анализе частоты аллелей «алкогольного цитохрома» CYP2E1 –1293G/C (c1/c2) оказалось, что у больных ХАП аллель С встречается достоверно чаще, чем у здоровых. Напротив, аллель G у больных ХАП выявлялся реже, чем в контроле (табл. 5).

При сопоставлении результатов генетических исследований с лабораторными и инструментальными данными выявлено, что наиболее тяжелые структурные изменения ПЖ (кальцификация, расширение главного протока ПЖ) развивались при сочетании генотипов ADH1B*47His/ALDH2*2. Таким образом, ХАП не только чаще развивался (см. рисунок), но и протекал более тяжело (табл. 7).

У больных ХАП имеются мутации генов, участвующих в метаболизме этанола. Результаты изучения частоты аллелей и генотипов генов ADH и ALDH, CYP2E1 противоречивы. Однако при изучении сочетаний генотипов ADH и ALDH выявлено, что у больных с генотипом ADH1B*47His и ALDH2*2 значительно повышен риск развития ХАП, и они составляют более 60% больных с алкогольным поражением ПЖ. При наличии такого сочетания ХАП протекает с более выраженными структурными и функциональными нарушениями ПЖ. У гомозигот CYP2E1 С/С имелся особенно высокий риск формирования ХАП.

Перспективы исследования состоят в увеличении числа обследованных больных и практически здоровых лиц и в поиске корреляций между клиническими, лабораторными, инструментальными показателями и результатами генотипирования. Результаты таких исследований позволят определить возможную стратегию профилактики ХАП.