По данным литературы, артериальная гипертония (АГ) встречается у 10-15% беременных, достигая распространенности 30% в группах высокого риска развития акушерских осложнений [1-3]. Согласно современной классификации в структуре АГ у беременных выделяют хроническую артериальную гипертонию (ХАГ), гестационную артериальную гипертонию (ГАГ), преэклампсию (ПЭ) и ПЭ на фоне ХАГ [4]. Большинство публикаций посвящено изучению ПЭ, являющейся ведущей причиной материнской смертности и перинатальных потерь. Причины и механизмы ее возникновения до конца не изучены [5]. В последнее время в литературе появляются новые сведения о значении показателей центрального (аортального) артериального давления (АД) и ригидности артерий у беременных с АГ, особенно с ПЭ [6-8]. При развитии ПЭ повышение жесткости артерий на фоне дисфункции эндотелия в сочетании с вазоконстрикцией приводит к повышению общего периферического сопротивления сосудов, что способно ухудшить кровообращение в маточно-плацентарном бассейне и системную гемодинамику у матери [9, 10]. Неинвазивная оценка показателей центрального (аортального) АД и состояния ригидности артерий во время беременности позволяет оптимизировать прогнозирование осложнений, связанных с АГ.

Цель исследования: оценить показатели центрального (аортального) АД и ригидности артерий и их прогностическую значимость в отношении развития ПЭ у беременных с различными формами АГ.

Проведено когортное исследование с проспективной когортой. Обследовали беременных, наблюдавшихся в городском отделе патологии гемостаза на базе МБУЗ «Городская клиническая больница №11» Челябинска за период 2009-2012 гг. Использовали сплошной метод выборки по мере обращения.

Критерии включения: беременность на момент включения менее 20 нед; возраст от 18 до 45 лет; информированное согласие пациентки на участие в исследовании.

Критерии исключения: симптоматические АГ (почечные, эндокринные и др.); тяжелая сопутствующая патология печени и желудочно-кишечного тракта в фазе обострения и декомпенсации; диффузные заболевания соединительной ткани; ментальные расстройства и психические заболевания; хронический алкоголизм, наркомания.

Ход исследования: точкой включения в исследование служил первый визит в женскую консультацию, точкой окончания наблюдения - 12 нед после завершения беременности, независимо от ее исхода.

АГ устанавливали на основании Национальных рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов (2010) и Клинического протокола ведения беременных с АГ (2012). Все беременные разделены на 4 группы: 1) ХАГ - АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20 нед ее развития; 2) ГАГ - АГ, при которой АД повышалось после 20-й недели гестации (без протеинурии); 3) ПЭ, определяемой по наличию АГ, возникшей после 20-й недели, в сочетании с протеинурией (больше 300 мг белка в суточной моче); 4) ПЭ на фоне хронической АГ, диагностированной у беременных с ХАГ в случаях появления после 20 нед гестации впервые протеинурии (0,3 г белка и более в суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии, резкого повышения АД у женщин, у которых до 20-й недели беременности АГ легко контролировалось, появления признаков полиорганной недостаточности (олигурии, увеличения уровня креатинина, тромбоцитопении, гемолиза, повышения активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы) [1, 2]. Абдоминальный тип ожирения констатировали на основании увеличения окружности живота более 80 см, измеренной в I триместре беременности.

Помимо стандартного клинического и лабораторно-инструментального обследования всем женщинам выполнено суточное мониторирование артериального давления (СМАД) с помощью аппарата МнСДП-2 («BPLab», Россия) с осциллометрическим методом измерения АД на сроках 16-22 нед беременности. Регистрацию АД осуществляли с интервалами 20 мин во время бодрствования и 30 мин в период сна. Для анализа осциллограмм применяли программное обеспечение Vasotens (OOO «Петр Телегин», Россия) [1]. При анализе результатов СМАД определяли средние значения центрального систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) за сутки и отдельно за день и ночь. В результате математической обработки записей осциллограмм давления определяли следующие параметры ригидности артерий: 1) время распространения отраженной волны RWTT (reflected wave transit time) - запаздывание отраженной волны относительно прямой волны от бифуркации аорты; 2) индекс аугментации (индекс прироста пульсовой волны, augmentation index - AIx75) - характеризует свойства аорты, соотношение амплитуд прямой и отраженной от бифуркации аорты составляющих пульсовой волны, измеренных при ЧСС 75 уд/мин; 3) индекс ригидности артерий (arterial stiffness index - ASI) - отражает ригидность, преимущественно периферических артерий; 4) амбулаторный индекс ригидности (жесткости) артерий определяется по формуле: AASI = 1 – (наклон ДАД–САД); 5) максимальная скорость нарастания АД (dP/dtmax) - определяется как производная давления в арте­рии по времени (на переднем фронте пульсовой волны); 6) амплификация пульсового давления (PPA) - отношение пульсового давления в плечевой артерии к центральному пульсовому давлению. (Сокращенные названия параметров ригидности артерий соответствуют названиям в используемом программном обеспечении Vasotens, OOO «Петр Телегин», Россия).

Статистический анализ данных проводили при помощи пакета статистических программ MedCalc, версия 11.5.0 (2011). Данные в тексте представлены в виде средней арифметической и ее среднеквадратичного отклонения (M±SD) - при нормальном распределении, в виде медианы и интерквартильного размаха Ме (25-75%) - при распределении, отличном от нормального. Применяли критерии Стьюдента, Манна-Уитни, Крускала-Уоллиса, χ² Пирсона. Для оценки независимой ассоциации изучаемых показателей с ПЭ применен метод пошаговой логистической регрессии. В совокупный неблагоприятный исход включали все случаи развития ПЭ. C целью оценки прогностической значимости показателей центрального АД в отношении развития ПЭ использовали ROC-анализ с расчетом порогового значения (точка отсечения), чувствительности, специфичности, площади под характеристической (ROC)-кривой (AUC), прогностической ценности положительного результата (+LR), прогностической ценности отрицательного результата (–LR). Критический уровень значимости при всех видах анализа p<0,05.

Все беременные с АГ разделены на 4 группы: 1-я - 106 женщин с ХАГ (средний возраст 31±4,7 года), 2-я - 63 женщины с ГАГ (средний возраст 26±4,4 года), 3-я - 10 женщин с ПЭ (средний возраст 25±3,6 года), 4-я - 21 женщина с ПЭ на фоне ХАГ (средний возраст 30±5,1 года). В группу контроля вошли 100 женщин без АГ (средний возраст 26±4,4 года).

Нами проанализированы социально-демографические показатели, факторы риска, структура соматической патологии у всех женщин, включенных в исследование. Характеристики, по которым выявлены статистические различия, представлены на рисунке.

Таким образом, среди беременных с ХАГ и ПЭ на фоне ХАГ чаще встречались женщины с избыточной массой тела/ожирением (индекс Кетле, измеренный до 14 нед, составил 29,8±3,4 кг/м² в 1-й группе, 26,4±4,5 кг/м² во 2-й группе, 24,8±3,1 кг/м² в 3-й группе, 30,3±5,3 кг/м² в 4-й группе и 22,1±3,1 кг/м² в контрольной) с преобладающим абдоминальным типом распределения жировой ткани. Отягощенная по АГ наследственность одинаково часто отмечалась у женщин со всеми формами АГ по сравнению с контрольной группой. Курение до беременности чаще отмечалось у женщин с ХАГ.

Показатели среднесуточного центрального АД и ригидности артерий по результатам СМАД на сроке беременности 16-22 нед представлены в табл. 1.

С целью оценки силы независимой ассоциации показателей центральной гемодинамики и ригидности артерий с развитием ПЭ применяли пошаговую логистическую регрессионную модель. В нее включали следующие факторы: центральное САД, AIx75, RWTT, АSI, PPA, dP/dtmax. Результаты анализа с помощью модели представлены в табл. 2.

Результаты ROC-анализа с выделением пороговых значений среднесуточных показателей центрального САД и ДАД во II триместре беременности для прогнозирования ПЭ представлены в табл. 3.

Исследования, выполненные в последние годы, показали, что центральное (аортальное) АД является более точным, чем периферическое АД, предиктором сердечно-сосудистых осложнений и смерти в общепопуляционной когорте [11-15]. В последнее время в зарубежной литературе появились новые сведения о значении показателей центрального АД и ригидности артерий, измеренных с помощью неинвазивных методов у беременных. Исследования показали, что у беременных с ПЭ отмечалось повышение жесткости артерий и центрального АД по сравнению с таковыми у женщин с ГАГ и нормально протекающей беременностью [9, 16, 17]. Повышение ригидности артерий тесно взаимосвязано с дисфункцией эндотелия [18, 19]. В общей популяции показано, что зависимая от эндотелия дилатация плечевой артерии, увеличение уровней предшественника оксида азота - асимметричного диметиларгинина, гомоцистеина, а также выраженная инсулинорезистентность связаны с увеличением жесткости артерий [20-22].

В нашем исследовании у беременных с ПЭ получены наиболее значительные различия по показателям среднесуточного центрального САД и ДАД, причем среднесуточное центральное САД выше 115 мм рт.ст. обладает высокой диагностической значимостью (чувствительность 90%, специфичность 72%, AUC 0,86; +LR 3,24; –LR 0,13; р<0,001).

У беременных с ПЭ на фоне ХАГ отмечены наиболее высокие показатели ригидности артерий (AIx75, ASI, dP/dtmax) по сравнению с таковыми у беременных с ХАГ и ГАГ. С одной стороны, это может отражать степень дисфункции эндотелия, а с другой - использоваться в качестве дополнительных диагностических критериев при разделении различных форм АГ на фоне беременности.

Таким образом, при проведении СМАД у беременных возможно получение дополнительных данных, отражающих состояние ригидности аорты и периферических артерий (среднесуточное аортальное САД и ASI), которые могут быть независимыми характеристиками в прогнозировании ПЭ. Очевидно, целесообразно проведение мониторинга этих показателей в группах высокого риска развития ПЭ для уточнения их прогностической ценности на разных сроках беременности.