БСВ — «бессобытийная» выживаемость

ВД-ПХТ — высокодозная полихимиотерапия

ВККЛ — В-крупноклеточная лимфома

ДВККЛ — диффузная B-крупноклеточная лимфома

ИГХИ — иммуногистохимическое исследование

КТ — компьютерная томография

ЛДГ — лактатдегидрогеназа

ЛУ — лимфатические узлы

ОВ — общая выживаемость

ПМ-ВККЛ — первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома

ПХТ — полихимиотерапия

ПЦР-РВ — полимеразная цепная реакция в реальном времени

ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФДГ — фтордезоксиглюкоза

ХТ — химиотерапия

В клинической практике все случаи В-крупноклеточных лимфом (ВККЛ), локализованных в средостении, зачастую относят к первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфоме (ПМ-ВККЛ), не проводя дифференциальной диагностики с диффузной B-крупноклеточной лимфомой (ДВККЛ). Возможно, это обусловлено одинаковой клинической картиной и сложностями верификации диагноза.

ДВККЛ и ПМ-ВККЛ имеют разное происхождение и, как следствие, различные гистологические, иммуногистохимические и молекулярные характеристики [1—3]. Родоначальником ПМ-ВККЛ в отличие от ДВККЛ являются В-клетки тимуса, что подтверждается наличием эпителия тимуса в субстрате опухоли и иммунофенотипом опухолевых клеток ПМ-ВККЛ, схожего с В-лимфоцитами тимуса: CD79α+, sIgМ–, СD10–, Oct-2+, BOB1+, Pu.1+, MAL+ [4—6].

При выявлении ткани тимуса (по данным гистологического исследования) диагноз ПМ-ВККЛ очевиден, однако число таких случаев составляет не более 25% [2, 5].

В связи с этим для доказательства диагноза используются другие диагностические методы.

По результатам иммуногистохимического исследования (ИГХИ) опухолевые клетки ПМ-ВККЛ имеют определенный иммунофенотип, но в ряде случаев происходит «перекрест» иммунофенотипа ДВККЛ и ПМ-ВККЛ, что вызывает трудности диагностики.

Предпосылкой для использования молекулярного метода в диагностике ВККЛ средостения стал анализ экспрессии генов, который позволил выделить несколько вариантов ДВККЛ: АВС-тип, GС-тип и ПМ-ВККЛ [3, 7—9]. В отличие от других вариантов ДВККЛ одним из ключевых механизмов в патогенезе ПМ-ВККЛ является амплификация гена JAK2 (9p24) — Янус-киназа 2-го типа [10—13]. Активированный JAK2 приводит к запуску пути JAK-STAT (Signal Transducer and Activator of Transcription), посредством чего изменяются рост и дифференцировка опухолевых клеток [14, 15]. Кроме того, при ПМ-ВККЛ выявляется повышенная экспрессия генов PDL1 (Programmed Death Ligand 1) и PDL2 (Programmed Death Ligand 2) (9р24), которые связываются с рецептором PD-1, находящимся на поверхности клеток, что приводит к подавлению Т-клеточного ответа и росту опухолевого клона в тимусе [15, 16]. Гиперэкспрессия STAT1 (сигнальный путь IL-13) и TRAF1 (TNF Receptor Associated Factor 1) в опухолевых клетках ПМ-ВККЛ активирует ядерный фактор κB и способствует выживанию Ig-негативных опухолевых клеток [17, 18].

A. Rosenwald и соавт. [10] выполнили исследование, в котором оценили экспрессию генов, участвующих в патогенезе ДВККЛ и ПМ-ВККЛ, у пациентов с гистологическим диагнозом ПМ-ВККЛ. В 25% случаев гистологический диагноз ПМ-ВККЛ был пересмотрен в пользу ДВККЛ с первичным вовлечением лимфатических узлов (ЛУ) средостения.

Таким образом, ввиду того что не все случаи ВККЛ средостения представлены ПМ-ВККЛ, диагностика ДВККЛ с первичным вовлечением средостения и ПМ-ВККЛ должна быть комплексной. В случаях, когда на основании гистологического исследования и ИГХИ невозможно провести дифференциальную диагностику, определение экспрессии генов (JAK2, PDL1, PDL2, TRAF1, MAL) позволяет верифицировать диагноз [10, 11, 19, 20].

Прогноз для жизни больных со II стадией ДВККЛ и размерами опухоли более 7,5 см (bulky disease) в дебюте заболевания и у пациентов с генерализованной формой ДВККЛ (III—IV стадия) сопоставим. Пятилетняя общая выживаемость (ОВ) у больных ДВККЛ при использовании СНОР-подобных программ химиотерапии (ХТ) не превышает 50% [21—25]. В отличие от ДВККЛ, по данным различных авторов, использование СНОР-подобных схем терапии у пациентов с ПМ-ВККЛ позволяет достигнуть до 75% 5-летней ОВ. Улучшить результаты лечения в группе пациентов ДВККЛ со II стадией + bulky disease и ПМ-ВККЛ позволяет применение высокодозной полихимиотерапии (ВД-ПХТ) [26—31]. Следует отметить, что все клинические исследования по оценке эффективности различных схем полихимиотерапии (ПХТ) у пациентов с ПМ-ВККЛ проводились без выделения пациентов с ДВККЛ и первичным вовлечением ЛУ средостения из группы ПМ-ВККЛ.

Ведение пациенток с В-крупноклеточной опухолью средостения на фоне беременности является сложной задачей. В большинстве случаев на момент верификации диагноза размеры опухоли превышают 7,5 см, и имеется клиническая картина синдрома сдавления верхней полой вены, что обусловливает необходимость принятия решения о начале ПХТ в экстренном порядке. Проведение ХТ на ранних сроках (в I триместре) беременности вызывает тяжелые пороки развития плода, однако с 3-го месяца беременности противоопухолевое лечение возможно, так как к этому времени плацентарный барьер препятствует проникновению химиопрепаратов в органы и ткани плода. Таким образом, существует возможность не только достигнуть ремиссии заболевания, но и сохранить жизнь плода, доведя беременность до родоразрешения. В мировой практике описаны единичные случаи проведения ПХТ у пациенток с ВККЛ в период беременности. Во всех случаях лечение проводилось СНОР-подобными курсами. ОВ в группе пациенток, которым проводили ПХТ во время беременности, такая же, как и в общей группе больных. Все рожденные дети были здоровыми [32, 33].

Цель нашего исследования — проведение комплексной диагностики ДВККЛ с первичным вовлечением ЛУ средостения и ПМ-ВККЛ и оценка эффективности ВД-ПХТ при исследуемых нозологических формах.

В исследование включили 60 пациентов с впервые установленным диагнозом ВККЛ с первичным вовлечением средостения, наблюдавшихся в ФГБУ ГНЦ МЗ РФ с 2004 по 2012 г.; из них 18 мужчин (от 21 года до 70 лет, медиана 30 лет) и 42 женщины (от 18 до 60 лет, медиана 28 лет). На разных сроках беременности (18, 27 и 28 нед) находились 3 женщины (возраст 26, 27 и 31 год). Дифференциальный диагноз ПМ-ВККЛ и ДВККЛ с первичным вовлечением ЛУ средостения проводили на основании гистологической картины, результатов ИГХИ на парафиновых срезах и данных молекулярных исследований. Молекулярное исследование с целью определения уровня экспрессии генов JAK2, TRAF1, MAL, PDL1, PDL2 выполнено с использованием метода полимеразной цепной реакции в реальном времени (ПЦР-РВ). Для амплификации синтезированы оригинальные пары праймеров с местами посадки в разных экзонах генов JAK2, MAL, PDL1, PDL2, TRAF1 [19, 20].

Распространенность опухолевого процесса на момент выявления заболевания оценивали по результатам компьютерной томографии (КТ) брюшной и грудной полостей, ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства, молочных желез, средостения, трепанобиопсии с гистологическим и цитологическим исследованиями костного мозга.

Стадию заболевания устанавливали по классификации Ann Arbor.

Контрольное обследование (КТ, УЗИ) проводили после 2, 4, 6 курсов ПХТ. Через 5—6 нед после завершения лечения при наличии остаточного образования выполняли позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ).

Из 60 пациентов 57 проводили от 4 до 6 курсов m-NHL-BFM-90 [23]. Количество курсов ПХТ определялось временем достижения ремиссии заболевания: если после 2 курсов была достигнута полная ремиссия, то дополнительно проводили 2 консолидирующих курса ПХТ; если ремиссия не достигнута после 2 курсов, то суммарно выполняли 6 курсов ПХТ.

Трем пациенткам на разных сроках беременности проводили ПХТ по программе VACOP-B до родоразрешения, а через 3—4 нед после родов терапия была продолжена по схеме Dexa-BEAM.

При наличии остаточного образования после ПХТ с консолидирующей целью всем пациентам проводили лучевую терапию в суммарной очаговой дозе 36 Гр на область средостения.

Эффективность ПХТ оценивали согласно критерием Международной рабочей группы (International Working Group, 2007) [28].

Статистический анализ данных проводили с использованием анализа таблиц сопряженности (применен точный критерий Фишера), логистической регрессии, анализа выживаемости (методом Каплана—Мейера; применены критерии логранговый и Вилкоксона), множественного регрессионного анализа по модели пропорциональных рисков Кокса (применен критерий Вальда). ОВ рассчитывали от начала лечения до смерти от любой причины или (в отсутствие летального исхода) до даты последней достоверной информации о больном. «Бессобытийную» выживаемость (БСВ) рассчитывали от даты начала лечения до прогрессирования заболевания, констатации отсутствия полной ремиссии (после окончания программы лечения), прекращения лечения вследствие осложнения от него, рецидива заболевания, смерти от любой причины или (в отсутствие указанных исходов) до даты последней достоверной информации о больном. Оценки ОВ и БСВ приведены вместе с указанием стандартной ошибкой. Пороговый уровень статистической значимости принят равным 0,05.

На основании комплексной диагностики диагноз ПМ-ВККЛ установлен 39 больным из 60: 10 мужчинам и 29 женщинам в возрасте от 18 до 60 лет; диагноз ДВККЛ с первичным вовлечением ЛУ средостения был верифицирован у 21 пациента: у 8 мужчин и 13 женщин в возрасте от 21 года до 70 лет.

В тех случаях, когда дифференциальную диагностику на основании гистологических исследований и ИГХИ провести не удавалось (по данным гистологического исследования отсутствовал эпителий тимуса, данные иммунофенотипического анализа формировали «перекрестную» зону), диагноз верифицировали с привлечением результатов ПЦР-РВ (см. рис. 1 на цв. вклейке).

У 6 пациентов с ПМ-ВККЛ и у 5 с ДВККЛ констатировали II стадию, у 33 больных с ПМ-ВККЛ и у 16 с ДВККЛ — IIE стадию; III и IV стадии заболевания не диагностированы ни в одном случае. Характеристика больных представлена в табл. 1.

Вовлечение костного мозга, печени, почек, кишечника, центральной нервной системы в дебюте заболевания у пациентов с ПМ-ВККЛ и ДВККЛ с первичным вовлечением ЛУ средостения не отмечено ни в одном случае.

После ВД-ПХТ полная или частичная ремиссия заболевания достигнута у всех 20 пациентов, завершивших лечение с диагнозом ДВККЛ, и у 31 из 36 с диагнозом ПМ-ВККЛ (т.е. в 86% случаев).

Ранний рецидив заболевания констатировали у одного больного из 20 с ДВККЛ и у 4 пациентов из 36 с ПМ-ВККЛ. Один пациент с ДВККЛ умер от легочного кровотечения как осложнения ХТ. Первично-резистентное течение заболевания наблюдали у больных ПМ-ККЛ в 5 случаях. В группе с ДВККЛ больных, рефрактерных к терапии, не было (табл. 2).

Пятилетняя ОВ в группах пациентов с ДВККЛ с первичным вовлечением медиастинальных ЛУ и ПМ-ВККЛ составила 95±5 и 86±6% соответственно (рис. 2).

Все рецидивы были ранними и возникали в течение 3—4 мес после завершения лечения. У 50% больных с диагнозом ПМ-ВККЛ и во всех случаях ДВККЛ удалось (при использовании различных схем ПХТ) добиться ремиссии заболевания. У первично-резистентных больных продолжительность жизни после начала лечения не превысила 12 мес. В группе пациентов с ДВККЛ и ПМ-ВККЛ с ранним рецидивом и рефрактерным течением заболевания отмечено частое (примерно в 50% случаев) вовлечение мягких тканей и/или молочных желез.

Статистический анализ позволил выявить связь оцениваемых исходов (входящих в ОВ и БСВ) с такими факторами, представляющими клинический интерес, как вовлечение мягких тканей и/или молочных желез, высокая активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ), экспрессия антигена Ki-67 выше 60%, а также пол и возраст. По другим факторам (в частности, сопутствующим заболеваниям) сравниваемые группы были сопоставимы. Пятилетняя ОВ для группы больных ПМ-ВККЛ без вовлечения мягких тканей и/или молочных желез составила 95±5%, с вовлечением — 57±19%; 5-летняя БСВ — 88±5 и 29±17% соответственно (р=0,01) (рис. 4 и 5).

У пациентов с ДВККЛ при размерах опухоли 7,5 см или более БСВ оказалась значимо ниже (примерно на 10%; р=0,05), чем при меньших размерах опухоли (для ОВ такой связи не обнаружено). Связи выживаемости с полом, возрастом, повышенной активностью ЛДГ и экспрессией антигена Ki-67 более 60% не выявлено. Для пациентов с ДВККЛ вовлечение мягких тканей и/или молочных желез нехарактерно (наблюдалось лишь у одного больного из 21).

Трем пациенткам на разных сроках беременности с ПМ-ВККЛ проводили ПХТ: до родоразрешения (по программе VACOP-B) и через 3—4 нед после родов (по схеме Dexa-BEAM). У всех женщин достигнута ремиссия (ранних рецидивов и рефракторного течения заболевания у них не было). Сроки наблюдения за этими больными составили 30, 36 и 42 мес. Отметим, что роды у одной из этих женщин были самопроизвольными через естественные родовые пути, у 2 женщин выполнено кесарево сечение. Родились 3 недоношенных ребенка массой 1727, 2182 и 2235 г и длиной тела 42, 45 и 43 см. У одного ребенка при рождении была гипоксия (оценка по шкале Апгар 6/7 баллов), 2 детей родились без признаков гипоксии (оценка по шкале Апгар 7/8 и 8/8 баллов).

Остаточное образование средостения после лечения определялось у 34 (87%) из 39 больных ПМ-ВККЛ и у 18 (90%) из 20 с ДВККЛ. ПЭТ с целью оценки накопления ¹⁸F-фтордезоксиглюкоза (ФДГ) в остаточном образовании выполнено 20 (59%) из 34 пациентов с ПМ-ВККЛ и 12 (60%) из 20 больных ДВККЛ с первичным вовлечением медиастинальных ЛУ.

Повышенное накопление ¹⁸F-ФДГ в проекции остаточного образования наблюдалось в 12 из 20 случаев, пациентов с диагнозом ПМ-ВККЛ и 9 из 12 больных ДВККЛ с первичным вовлечением медиастинальных ЛУ. Всем пациентам с повышенным накоплением ¹⁸F-ФДГ в проекции остаточного образования, выполнялась КТ органов грудной клетки через 1, 3, 6, 12, 16 и 24 мес после завершения ПХТ. У пациентов с диагнозами ДВККЛ и ПМ-ВККЛ имелись по одному случаю раннего рецидива заболевания. В группе больных с ПМ-ВККЛ в 2 случаях констатировано первично-резистентное течение заболевания. Во всех остальных случаях у больных ПМ-ВККЛ и ДВККЛ отмечалась дальнейшая регрессия образования (подтвержденная данными ПЭТ и КТ).

Несмотря на наличие остаточного образования и повышенное (по данным ПЭТ) накопление ¹⁸F-ФДГ, состояние пациентов после завершения лечения и при благоприятном течении заболевания оценивали (в большинстве случаев) как частичную ремиссию (согласно критериям Международной рабочей группы, 2007).

В клинической практике все случаи ВККЛ, локализованных в средостении, относят к ПМ-ВККЛ, не проводя дифференциальной диагностики с ДВККЛ, что связано со сложностями верификации диагноза, в частности из-за сходной клинической картины этих заболеваний.

Несмотря на то что ДВККЛ и ПМ-ВККЛ могут иметь одинаковую клиническую картину, патогенез и прогноз заболевания у них разный. Хотя иммунологические характеристики у этих лимфом имеют свои особенности, «перекрестная» зона, при которой верификация диагноза предусматривает привлечение данных молекулярных исследований [10, 11, 19, 20]. Предпосылкой для использования молекулярных методов в дифференциальной диагностике этих форм крупноклеточной лимфомы стали данные о различии профилей экспрессии ряда генов при этих заболеваниях [7, 33].

По данным литературы, при оценке эффективности ПХТ у пациентов с ДВККЛ с локализацией в средостении разделение на молекулярные типы, как правило, не проводят и всех пациентов относят к группе ПМ-ВККЛ. ОВ и БСВ для общей группы, включенных в исследование пациентов, прошедших курс ПХТ по программе m-NHL-BFM-90 без разделения на молекулярные типы, равны соответственно 89±4% (среднее время до летального исхода 19,0±0,5 мес) и 83±5% (среднее время до оцениваемого исхода 8,5±0,2 мес) при среднем времени наблюдения за больными 36 мес (от 2 до 93 мес).

Разделение пациентов в зависимости от молекулярных типов (ДВККЛ с первичным вовлечением ЛУ средостения и ПМ-ВККЛ) позволило выявить разную химиочувствительность этих лимфом к одной и той же программе лечения (m-NHL-BFM-90). Пятилетняя ОВ у пациентов с ДВККЛ больше, чем у пациентов с ПМ-ВККЛ: 95±5% против 86±6%; 5-летняя БСВ пациентов с ДВККЛ по сравнению с больными ПМ-ВККЛ также больше: 95±5% против 78±7% (р=0,05).

Тактика ведения беременных с опухолью средостения направлена на спасение двух жизней: матери и плода. Проведение ВД-ПХТ сопряжено с риском внутриутробной гибели плода, в то же время отказ от нее в группе высокого риска сопряжен с большим процентом неудач в лечении. Нами была выбрана следующая тактика: до родов проводили ПХТ по программе VACOP-B, с целью минимизации риска инфекционных осложнений ВД-ПХТ проводили через 3—4 нед после этого (при наличии остаточного образования проводили и лучевую терапию). Все наши пациентки, прошедшие такое лечения, живы и не имеют признаков болезни (медиана наблюдения 26 мес). Их дети практически здоровы.

Одной из проблем в лечении лимфом средостения размером более 7,5 см в дебюте заболевания является наличие остаточного образования, верификация природы которого сложна. В некоторых случаях ответ на вопрос, является ли остаточное образование фиброзной тканью или опухолью, дает выполнение ПЭТ [21, 34]. В других случаях возникают вопросы: как поступить, если по данным КТ органов грудной клетки отмечается сокращение остаточного образования, а по данным ПЭТ выявляется повышенное накопление ¹⁸F-ФДГ в проекции остаточного образования (а другие признаки активной опухоли отсутствуют)? Является ли это накоплением препарата в зоне некроза опухоли (за счет макрофагальной реакции при полной ремиссии заболевания) или это повышенный метаболизм глюкозы в опухолевой ткани? Собственный опыт показывает, что решающими служат данные повторной КТ. Если по результатам КТ через 1,5—2 мес после завершения лечения отмечается дальнейшая положительная динамика в виде сокращения размеров остаточного образования (даже несмотря на положительный результат ПЭТ), пациент не нуждается в дальнейшей ХТ.

Отметим, что ложноотрицательных результатов ПЭТ не было ни в группе пациентов с ПМ-ВККЛ, ни в группе больных ДВККЛ с первичным вовлечением медиастинальных ЛУ (т.е. при оценке природы медиастинального образования чувствительность ПЭТ оценочно составляет 100%). Ложноположительные результаты ПЭТ в группах больных ПМ-ВККЛ и ДВККЛ с первичным вовлечением ЛУ средостения составили соответственно 10 (из 12 ПЭТ-положительных результатов) и 7 (из 9) (при медиане наблюдения 27 мес).

Несмотря на сходство клинической картины, эпидемиологических характеристик и факторов неблагоприятного прогноза в дебюте заболевания у больных ПМ-ВККЛ и пациентов ДВККЛ с первичным вовлечением ЛУ средостения эффективность ВД-ПХТ различна (5-летняя ОВ составила 95±5% против 86±6%, БСВ — 95±5% против 78%±7%; р=0,05). Можно предположить, что это различие связано с разным патогенезом этих заболеваний (на что, в частности, указывает различный уровень экспрессии генов TRAF1, PDL1, PDL2, JAK2 и MAL).

Таким образом, эффективность ВД-ПХТ в группе пациентов с диагнозом ДВККЛ с первичным вовлечением ЛУ средостения и ПМ-ВККЛ различная, несмотря на однотипную клиническую картину, схожие эпидемиологические характеристики и наличие одинаковых факторов неблагоприятного прогноза в дебюте заболевания. Вероятно, это связано с разным патогенезом ДВККЛ и ПМ-ВККЛ, определяющим фенотип и в целом чувствительность опухоли к терапии.