Возможности рациональной комбинированной антигипертензивной терапии: итоги международного клинического исследования ГЕМЕРА

β-АБ — β-адреноблокаторы

АГ — артериальная гипертония

АГП — антигипертензивные препараты

АГТ — антигипертензивная терапия

АД — артериальное давление

АК — антагонисты кальция

АлАТ — аланинаминотрансфераза

АПФ — ангиотензинпревращающий фермент

АсАТ — аспартатаминотрансфераза

АТII — ангиотензин II

БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина II

ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка

ГХТ — гидрохлоротиазид

ДАД — диастолическое АД

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

ИСАГ — изолированная систолическая артериальная гипертония

КЖ — качество жизни

ЛЖ — левый желудочек

МАУ — микроальбуминурия

МС — метаболический синдром

РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система

СА — сонные артерии

САД — систолическое АД

СД — сахарный диабет

СН — сердечная недостаточность

ССО — сердечно-сосудистые осложнения

ТД — тиазидные диуретики

ХПН — хроническая почечная недостаточность

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭКГ — электрокардиограмма

Артериальная гипертония (АГ) относится к числу наиболее значимых медико-социальных проблем современности. Являясь фундаментальной основой сердечно-сосудистого континуума, АГ запускает целый ряд причинно-следственных взаимосвязей, способствует развитию ассоциированных патологических состояний, которые неблагоприятно сказываются на суммарном риске развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и смерти от них [1]. АГ тяжким бременем ложится на общество как в силу высокой распространенности в популяции, так и из-за тяжелых последствий. Почти у 1 млрд человек в мире отмечаются повышенные уровни артериального давления (АД). За первую четверть XXI века среди взрослого населения ожидается прирост больных, страдающих АГ, на 60% [2]. Повышенный уровень АД имеется примерно у 40% взрослого населения Российской Федерации [3].

Крупные эпидемиологические и клинические исследования убедительно продемонстрировали, что повышенное АД значительно увеличивает риск развития ССЗ и их осложнений, в том числе фатальных [4]. Примерно ²/₃ всех инсультов и 50% всех случаев ишемической болезни сердца (ИБС) обусловлены АГ и становятся причиной 7 млн фатальных исходов и 64 млн случаев инвалидности ежегодно [5]. Наиболее сильная корреляция наблюдается между АГ и риском развития фатального и нефатального инсульта.

Рациональная антигипертензивная терапия (АГТ) базируется на применении современных антигипертензивных препаратов (АГП) 5 основных классов, которые позволяют не только снизить АД, но и обеспечить профилактику ассоциированных с АГ поражений органов-мишеней и заболеваний, снижают риск смерти от ССО [6]. Благодаря внедрению этих препаратов в повседневную практику лечения больных АГ в последние десятилетия во всем мире отмечается существенное улучшение контроля АД. Тем не менее по материалам обследования, проведенного в рамках целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение АГ в РФ», АГП принимают только 59,4% больных АГ, из них эффективно лечится 21,5% [3]. Надежное достижение целевых уровней АД является главной задачей современной АГТ. На основании данных повседневной практики и результатов многочисленных клинических исследований показано, что примерно 70% пациентов для достижения целевого уровня АД необходимо принимать 2 препарата или более. Поэтому согласно российским и зарубежным рекомендациям по лечению АГ этим пациентам необходимо назначать комбинацию 2 АГП и более из различных групп [7, 8]. Примерно у 15—20% пациентов контроль АД не достигается при использовании 2 препаратов, и в этом случае используется комбинация 3 лекарственных средств и более. Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II — АТII (БРА) — имеют наибольший спектр показаний к назначению у больных АГ (табл. 1).

В связи с необходимостью оптимизации медикаментозного лечения больных АГ в исследовании ГЕМЕРА (Clinical Efficacy and Safety assessment of two treatment regimes: Amprilan and Lorista based therapy in combination with HCTZ and Tenox in the treatment of patients with mild to moderate hypertension) поставлена основная цель: оценка клинической эффективности и безопасности двух терапевтических режимов, основанных на применении рамиприла и лозартана в качестве базовой терапии в комбинации с ГХТ и амлодипином у больных АГ 1—2-й степени.

Для достижения поставленной цели были выдвинуты следующие задачи: 1) определить число пациентов, достигших целевых уровней АД при каждом варианте проводимой в исследовании АГТ; 2) сравнить эффективность используемых в исследовании вариантов АГТ; 3) оценить безопасность различных режимов АГТ.

Международное многоцентровое открытое проспективное сравнительное контролируемое исследование в параллельных группах проводилось в России, Хорватии и Украине. В нашей стране координация исследования осуществлялась членом-корреспондентом РАМН, проф. Чазовой И.Е. в 11 клинических центрах из 8 городов (проф. М.В. Архипов, Екатеринбург; проф. Ю.И. Гринштейн, Красноярск; проф. С.Я. Ерегин, Ярославль; проф. Ю.А. Карпов, Москва; проф. О.Д. Остроумова, Москва; проф. С.В. Недогода, Волгоград; проф. А.В. Панов, Санкт-Петербург; проф. Т.В. Тюрина, Санкт-Петербург; проф. С.В. Шлык, Ростов-на-Дону; проф. С.С. Якушин, Рязань).

В исследование ГЕМЕРА вошли пациенты с впервые установленным диагнозом АГ, ранее не получавшие АГТ; пациенты с АГ, ранее получавшие неэффективное лечение одним АГП или несколькими АГП в виде комбинации (фиксированных или нефиксированных доз); пациенты с АГ, ранее эффективно лечившиеся АГП, однако завершившие данную терапию за 1 мес или более до включения в исследование; больные АГ с ранее эффективной терапией, которые испытывали побочные явления или завершили прием АГП за 1 мес или более до включения в исследование.

Всего в исследование ГЕМЕРА включили 347 пациентов, из них 166 россиян. Набор больных проводили в условиях обычной клинической практики в течение 3 мес. Для больных, не получавших АГТ на протяжении как минимум 12 нед, длительность наблюдения в исследовании составляла 12 нед, для больных, ранее получавших АГТ с учетом недельного периода отмывания, — 13 нед. В статистический анализ данных всех рандомизированных пациентов, т.е. в зависимости от назначенного лечения, вошли 332 пациента, в заключительный анализ в соответствии с выполнением протокола — 317 больных.

Критерии включения: возраст больных старше 18 лет; наличие АГ 1—2-й степени (систолическое АД — САД 140—179 мм рт.ст. и/или диастолическое АД — ДАД 90—109 мм рт.ст.); подписание информированного согласия.

Критерии исключения: симптоматические АГ вследствие эндокринных заболеваний (феохромоцитома, первичный гиперальдостеронизм, синдром Кушинга, акромегалия); реноваскулярная АГ (двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки); гемодинамически значимый стеноз аорты; гиперчувствительность к любому из АГП исследования; гиповолемия вследствие бессолевой диеты, диализа, диареи или рвоты; ангионевротический отек в анамнезе (наследственный, идиопатический или вызванный предшествующей терапией); злокачественная АГ; энцефалопатия вследствие АГ; ССО (нестабильная стенокардия, ИМ, преходящая ишемия мозга или цереброваскулярный инсульт) в течение последних 3 мес до включения в исследование; прием β-АБ или АК вследствие стенокардии и/или сердечной недостаточности (СН); СН (III—IV функционального класса NYHA); острые и хронические заболевания печени в стадии обострения и/или повышение уровня печеночных ферментов аспартатаминотрансферазы (АсАТ) и/или аланинаминотрансферазы (АлАТ) более чем в 2 раза; почечная недостаточность при клиренсе креатинина <60 мл/мин; протеинурия; клинически значимые отклонения от нормы лабораторных показателей (количество эритроцитов, уровень гемоглобина, количество лейкоцитов и тромбоцитов, уровень глюкозы, креатинина, натрия, калия, АлАТ, АсАТ и общего билирубина в плазме); СД, кроме компенсированного СД 2-го типа при уровне глюкозы <11 ммоль/л без потребности в сахароснижающей терапии; применение препаратов или комбинации препаратов, которые могут повлиять на окончательный терапевтический эффект исследуемых препаратов; острые заболевания (инфекции, обострение хронических заболеваний, травмы, хирургические вмешательства) в течение последних 3 мес до включения в исследование; беременность или лактация; участие в другом клиническом исследовании в настоящее время или менее чем за 30 дней до включения в данное исследование; патологические состояния, которые могут повлиять на точность соблюдения больными схемы назначенного лечения или на продолжительность их жизни (злокачественные новообразования, алкоголизм, наркомания, психические заболевания).

Режим дозирования АГП в ходе исследования ГЕМЕРА. Пациентам, соответствующим всем критериям включения, после рандомизации 1:1 назначали монотерапию ингибитором АПФ рамиприлом 5 мг (Амприлан, «КРКА», Словения) или БРА лозартаном 50 мг (Лориста, «КРКА», Словения) (рис.1).

В день очередного контрольного визита до измерения АД пациенты не принимали исследуемые препараты. Измерения АД являлись основой для оценки эффективности и переносимости лечения.

Основным критерием оценки («первичной конечной точкой») в исследовании было достижение целевого уровня АД. Согласно поставленным целям исследования ГЕМЕРА в соответствии с Рекомендациями по лечению АГ (2008 г.; 3-я версия) подбор дозы АГТ был направлен на достижение АД <130/80 мм рт.ст. [7]. В конце исследования измеряли абсолютную разницу между средним САД и средним ДАД (12-я неделя) по сравнению с исходными уровнями САД и ДАД (0-я неделя), а также число (в процентах) пациентов, достигших целевых уровней САД и ДАД. При сравнении 4 терапевтических режимов сопоставляли число (в процентах) пациентов, получавших АГП, с числом пациентов, достигших целевых уровней АД при использовании данной комбинации АГП.

Дополнительным критерием оценки («вторичной конечной точкой») была частота развития всех нежелательных явлений. Для получения данных о безопасности и переносимости используемых АГП детально анализировали анамнестические сведения, проводили клиническое и лабораторное обследование (общий и биохимический анализ крови, анализ мочи), а также съемку электрокардиограммы (ЭКГ). При изучении переносимости оценивали общее число побочных явлений, вызванных проводимым лечением (побочные реакции); число (в процентах) пациентов, у которых наблюдались побочные явления; число (в процентах) пациентов, досрочно выбывших из исследования по причине безопасности.

На визите включения после подписания информированного согласия на участие в исследовании устанавливали соответствие характеристик больным критериям включения/исключения. Перед включением в исследование пациенты должны были прекратить прием препаратов, которые могли влиять на уровень АД. Сопутствующую терапию больным в исследовании ГЕМЕРА назначали только в случае абсолютной необходимости. Во время исследования были запрещены любые другие АГП; препараты, которые могут вызывать повышение или снижение АД; калийсберегающие диуретики.

Больные, получавшие АГТ, осуществляли 5 визитов:

— 1-й визит (–1-я неделя): начало исследования для пациентов, получавших АГТ, начало периода отмывания. Проводили тщательный сбор анамнеза (история заболевания, факторы риска) и оценку риска развития ССО, отмечали демографические особенности (возраст, пол), выполняли физическое обследование, включавшее ручное измерение АД методом Короткова, лабораторные исследования (общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи), съемку ЭКГ. Отмечали предшествующую АГТ, побочные эффекты, возникавшие ранее на фоне приема АГП;

— 2-й визит (0-я неделя): рандомизация и начало лечения рамиприлом или лозартаном;

— 3-й визит (4-я неделя): отмечались основные исходы (госпитализация, прекращение лечения, смерть) и побочные эффекты терапии. Выполняли съемку ЭКГ и лабораторные исследования, измерение АД по методу Короткова. В случае достижения целевого АД (менее 140/90 мм рт.ст., а для категории больных с высоким риском развития ССО — менее 130/80 мм рт.ст.) больные продолжали монотерапию или им добавляли второй АГП в соответствии со схемой рандомизации (ГХТ или амлодипин). При этом в случае терапевтического направления, связанного с добавлением ГХТ, лозартан 50 мг заменяли лозартаном 50 мг + ГХТ 12,5 мг (Лориста H, «КРКА», Словения); в случае терапевтического направления, связанного с добавлением амлодипина, к лозартану 50 мг добавляли амлодипин 5 мг (Тенокс, «КРКА», Словения). Пациенты, не достигшие целевого АД (менее 140/90 мм рт.ст.) на фоне приема рамиприла 5 мг, также рандомизировались для получения второго АГП. В зависимости от терапевтического направления рамиприл 5 мг заменяли комбинацией рамиприл 2,5 мг и рамиприл 2,5 мг + ГХТ 12,5 мг (Амприлан HL) или к терапии рамиприлом 5 мг добавляли амлодипин 5 мг (Тенокс);

— 4-й визит (8-я неделя): отмечали основные исходы (госпитализация, прекращение лечения, смерть) и побочные эффекты терапии. Снимали ЭКГ и проводили лабораторные исследования, измеряли АД по методу Короткова. В случае достижения целевого АД (менее 140/90 мм рт.ст., а для категории больных с высоким риском развития ССО — менее 130/80 мм рт.ст.) больные продолжали монотерапию или прием 2 АГП. В отсутствие достижения целевого АД добавляли третий АГП. Больным с терапевтическим режимом, основанном на применении лозартана, добавляли амлодипин (тенокс) или ГХТ (лозартан 50 мг + ГХТ 12,5 мг) в зависимости от того, какой препарат был добавлен вторым. В итоге все больные, не достигшие целевого АД, получали комбинацию лозартана 50 мг, амлодипина 5 мг и ГХТ 12,5 мг. Аналогичным образом пациентам из группы терапии, основанной на применении рамиприла и не достигшим целевого АД, в качестве третьего АГП добавляли амлодипин (тенокс) или ГХТ (рамиприл 2,5 мг и рамиприл 2,5 мг + ГХТ 12,5 мг), в зависимости от того, какой препарат был добавлен в качестве второго, чтобы в итоге все больные, не достигшие целевого АД, получали комбинацию рамиприла 5 мг, амлодипина 5 мг и ГХТ 12,5 мг;

— 5-й визит (12-я неделя) заключительный. В результате оценки достигнутого уровня АД решали вопрос о продолжении терапевтического режима, позволившего достичь целевого уровня АД. Всем пациентам, достигшим целевого АД к концу исследования, при хорошей переносимости эффективный терапевтический режим рекомендовали для дальнейшего лечения.

Больные, не получавшие АГП в течение 1 мес, предшествующего 1-му визиту, выполняли 4 визита: 1-й визит (0-я неделя) включал все процедуры, предусмотренные на 1-м визите для больных, получавших АГТ. На этом визите осуществляли рандомизацию и начало медикаментозной терапии рамиприлом или лозартаном. В дальнейшем больные выполняли визиты на 4, 8 и 12-й неделях, как описано выше.

Согласно графику визитов допускалось отклонение от даты визита не более чем на 3 дня.

Пациенты, включенные в исследование, могли прекратить участие досрочно по собственному желанию, а также в случае плохого соблюдения схемы назначенного лечения (пропуск приема АГП 3 раза и более или прием менее 80% препаратов в течение одного периода исследования, т.е. между двумя следующими друг за другом визитами) или пропуска одного из визитов. Другими причинами прекращения участия в исследовании явились неэффективность лечения при сохраняющемся высоком, угрожающем здоровью, уровне АД; снижение АД на очередном визите менее 90/60 мм рт.ст.; возникновение состояний, указанных в критериях исключения, и серьезных или выраженных нежелательных реакций; приеме препаратов, запрещенных во время исследования.

Статистическая обработка. Количественные переменные описывали абсолютным числом пациентов (M±m). Различия считали статистически значимыми при p<0,05. Для оценки различий между средними значениями двух величин (переменных), измеряемых в одной и той же статистической совокупности, применялся асимптотический z-тест. Для интервальной оценки различий между средними значениями применяли асимптотический 95% доверительный интервал. Для выполнения компьютерной части анализа использовали программное обеспечение Microsoft Office Excel 2007.

Всего в исследование включили 332 больных АГ: 130 (39%) мужчин и 202 (61%) женщины, средний возраст которых составил 55,9±11 лет (не менее 18 лет и не более 84 лет). Средняя масса тела больных АГ достигала 84,5±16,25 кг на 1-м визите и достоверно не менялась к 4-му визиту (83,7±15,68 кг через 12 нед). Средний индекс массы тела составил 29,7±5,01 кг/м² на 1-м визите и 29,4 ±4,67 кг/м² к концу исследования.

Среди обследованных больных АГ у 8% она сочеталась с ХСН, у 3% — с ИБС, у 1% выявлены нарушения ритма в виде фибрилляции предсердий, 1% — со стенокардией, 1% перенесли ИМ более чем за 3 мес до включения в исследование (рис. 2).

При анализе предшествующей АГТ выяснилось, что к моменту включения в исследование 49% всех больных получали АГТ. Чаще всего в качестве монотерапии больные получали ингибиторы АПФ (50,5%), β-АБ (20,4%), АК (12,3%), БРА (10,3%), другие АГП (6,5%). Комбинированную АГТ ранее получали 41% пациентов. Чаще всего комбинированная терапия была представлена сочетанием эналаприла с ГХТ — у 12 (7,4%) больных, лизиноприла с ГХТ — у 5 (3%), эналаприла с индапамидом — у 5 (3%), лозартана с ГХТ — у 4 (2,5%), рамиприла с ГХТ — у 3 (1,8%), эналаприла с нифедипином — у 3 (1,8%).

При включении в исследование 51% больных не получали АГТ. В течение последних 30 дней до начала клинического исследования принимали статины, ацетилсалициловую кислоту и противодиабетические средства 28,6% пациентов, 71,4% не принимали никаких лекарственных препаратов. В течение периода исследования только у 3,6% пациентов изменилась сопутствующая терапия. В 1-м периоде исследователи 3 (0,9%) пациентам назначали ацетилсалициловую кислоту и статины: аторвастатин 2 (0,6%), симвастатин 2 (0,6%). Во 2-м и 3-м периодах у 324 (97,6%) и 329 (99,1%) больных сопутствующее лечение не менялось.

У включенных в исследование пациентов за 4 нед монотерапии рамиприлом 5 мг или лозартаном 50 мг отмечалось снижение САД/ДАД с 157,6/95,5 до 141,9/87,4 мм рт.ст. (–15,7/8,1 мм рт.ст.; p<0,0001). Применение двухкомпонентной АГТ вызывало снижение АД до 131,8/82 мм рт.ст. (дополнительно –10,1/5,4 мм рт.ст.; p<0,0001) к 8-й неделе. В конце исследования среднее АД к 12-й неделе лечения составило 127,6/79,7 мм рт.ст. (дополнительно –4,2/2,3 мм рт.ст.; p<0,0001). За 12-недельный период наблюдения среднее снижение АД составило –30,1/15,8 мм рт.ст. (p<0,0001).

Исходная частота сердечных сокращений (ЧСС) достигала 72,8 уд/мин, а к концу исследования достоверно снизилась до 70 уд/мин (p<0,0001). Это свидетельствует о том, что лозартан и рамиприл в качестве монотерапии, а также при применении в составе комбинации АГП оказывают позитивное действие на ЧСС.

Через 4 нед монотерапии рамиприлом 5 мг или лозартаном 50 мг 112 (35%) пациентов достигали целевого уровня АД (рис 3).

Оценка эффективности у включенных в исследование пациентов. Терапевтический эффект оценивали на основании изучения динамики уровня АД (рис. 4).

Общую клиническую эффективность оценивали на основании снижения АД, а также наличия и выраженности побочных эффектов. В конце исследования у 288 (90,9%) пациентов АД снизилось до уровня менее 140/90 мм рт.ст. (менее 130/80 мм рт.ст. у пациентов с СД или при наличии высокого риска) в отсутствие побочных эффектов («отлично»). У 9 (2,8%) пациентов целевые уровни АД достигались при наличии слабых побочных эффектов («очень хорошо»). У 18 (5,7%) пациентов САД снизилось не менее чем на 10 мм рт.ст. и ДАД — не менее чем на 5 мм рт.ст., при этом побочные эффекты не возникали («хорошо»).

У 2 (0,6%) пациентов АД составило менее 140/90 или САД снизилось не менее чем на 10 мм рт.ст. и ДАД снизилось не менее чем на 5 мм рт.ст., но они испытывали легкие побочные эффекты, не потребовавшие прекращения лечения; только САД снизилось не менее чем на 10 мм рт.ст. или только ДАД снизилось не менее чем на 5 мм рт.ст. без побочных эффектов («удовлетворительно»). Среди включенных в исследование не было пациентов, у которых АД снизилось до уровня менее 140/90 мм рт.ст. и у которых отмечались очень серьезные побочные эффекты, требующие отмены терапии; или у которых САД снизилось менее чем на 10 мм рт.ст. и ДАД — менее чем на 5 мм рт.ст.; или у которых отмечались очень серьезные побочные эффекты, требующие отмены терапии («неудовлетворительно»).

Влияние лечения на качество жизни (КЖ). В конце исследования 291 (91,8%) пациент отмечал хорошую переносимость терапии: самочувствие было лучше, чем при применении предыдущей АГТ. У 17 (5,4%) больных в результате терапии общее самочувствие не ухудшалось. У 7 (2,2%) пациентов возникали незначительные побочные эффекты, которые не потребовали прекращения лечения. Ни у одного пациента не наблюдалось выраженных побочных эффектов и потребности в отмене АГП. Наиболее частыми побочными эффектами, отмечаемыми у более 1% больных в исследовании ГЕМЕРА, явились головокружение (2,4%), отек (2,4%), утомляемость (1,8%) и кашель (1,5%) (рис. 5).

Режим дозирования в группах лозартана и рамиприла. В начале исследования (1-й период) монотерапию лозартаном и рамиприлом получали соответственно 161 (100%) и 156 (100%) пациентов. При изучении терапевтического режима, основанного на применении лозартана, было выявлено, что через 4 нед лечения (2-й период) 100 (62%) пациентов не достигли целевого АД. В результате рандомизации 49 (30%) пациентов получали лечение лозартаном в комбинации с ГХТ (лориста H), 51 (32%) — лозартан в комбинации с амлодипином. У 61 (38%) больного продолжено лечение лозартаном в связи с достижением целевого АД. Через 8 нед лечения (3-й период) всем пациентам в группе лозартана, не достигшим целевого уровня АД, был добавлен третий АГП. Из 130 (81%) больных, получавших лозартан, 60 (37%) получали монотерапию, 32 (20%) — лозартан + ГХТ, 38 (24%) — лозартан + амлодипин. Не достигшему целевого уровня АД во 2-м периоде 31 (19%) пациенту продолжили лечение с добавлением третьего АГП (амлодипин или ГХТ) в зависимости от выбора препарата во 2-м периоде исследования.

В группе рамиприла в течение 1-го периода исследования 106 (67%) пациентов не достигли целевого АД.

В результате рандомизации 47 (30%) больных продолжили лечение рамиприлом в сочетании с ГХТ (Амприлан 2,5 мг + Амприлан HL); 59 (37%) пациентов получали двухкомпонентную терапию рамиприлом в комбинации с амлодипином. Достигли целевого АД и поэтому продолжили монотерапию рамиприлом 50 (32%) пациентов. У 111 (71%) больных терапия оказалась достаточной, и они продолжили принимать назначенную АГТ: рамиприл — 48 (31%), рамиприл в сочетании с ГХТ (Амприлан HL) — 28 (18%), рамиприл и амлодипин — 35 (22%); 45 (29%) пациентам, у которых терапия оказалась недостаточной, продолжили терапию с добавление третьего АГП — амлодипина или ГХТ, в зависимости от того, какой препарат был добавлен во 2-м периоде исследования.

Эффективность монотерапии ингибитором АПФ и БРА была в целом сопоставима (рис. 6).

Сравнительный анализ результатов лечения при применении двух терапевтических режимов. Согласно данным, представленным в табл. 3,

Такие ФР, как курение и дислипидемия, отмечались несколько чаще в группе лозартана. ГЛЖ, по данным ЭКГ, напротив, чаще имелась в группе рамиприла (39% по сравнению с 27% в группе лозартана). Частота выявления АКС в группах лечения не различалась.

На момент включения в исследование у больных в группах лозартана или рамиприла клиническое АД было сопоставимым: 157,4±8,1/95,3±6,3 и 157,84±7,7/95,7±6,5 мм рт.ст. соответственно. Примерно равное число больных с АГ ранее получали АГТ в течение последних 12 мес (54 и 45% соответственно). Исходная ЧСС также не различалась: 72,9±8,6 и 72,6±9,1 уд/мин в группах лозартана и рамиприла соответственно.

В результате 12-недельного лечения, направленного на достижение целевого АД, оба терапевтических режима приводили к достоверному снижению АД: до 127,2±6,3/ 79,4±5,8 мм рт.ст. (p<0,0001) при использовании терапии, основанной на применении лозартана (рис. 7, а).

Среднее снижение САД через 12 нед при использовании обоих терапевтических режимов было одинаковым (–30,2 и –29,9 мм рт.ст. в группах лозартана и рамиприла соответственно). Среднее снижение ДАД через 12 нед в группах лозартана и рамиприла составило –15,9 и –15,7 мм рт.ст. соответственно (табл. 4).

В ходе сравнения эффективности лечения лозартаном и рамиприлом сопоставляли средние уровни САД/ДАД между группами, а также средние уровни САД/ДАД между отдельными визитами. При этом значимых различий по эффективности между группами не отмечено (рис. 7, в).

Кроме того, результаты лечения сравнивали в группах лозартан или рамиприл; лозартан + ГХТ; лозартан + амлодипин; рамиприл + ГХТ; рамиприл + амлодипин. При этом существенных различий между группами по всем параметрам также не наблюдали (табл. 5—7).

Согласно результатам оценки терапевтического эффекта лозартана и рамиприла монотерапия лозартаном позволила достичь целевого уровня АД у 59 (98,3%) пациентов, что оценивалось как «очень хорошо», у 1 (1,7%) больного САД снизилось не менее чем на 10 мм рт.ст. и ДАД — не менее чем на 5 мм рт.ст. («хорошо»). При приеме рамиприла в виде монотерапии 47 (97,9%) пациентов достигли целевых уровней АД («очень хорошо»), у 1 (2,1%) больного САД снизилось не менее чем на 10 мм рт.ст. и ДАД — не менее чем на 5 мм рт.ст. («хорошо»).

Пациенты высоко оценили результаты монотерапии лозартаном и рамиприлом. В группе лозартана у 57 (95%) больных АД снизилось до уровня ниже 140/90 мм рт.ст. (менее 130/80 мм рт.ст. для пациентов с высоким риском, а также при наличии СД), при этом у них отсутствовали побочные эффекты (общая клиническая эффективность оценена на «отлично»). В группе рамиприла такую общую клиническую эффективность отметили 42 (87,5%) пациента. У 1 (2%) больного, получавшего лозартан, и 1 (2,1%) — рамиприл, АД снизилось до целевого уровня, однако у них отмечались легкие побочные эффекты («очень хорошо»). У 1 (2%) пациента в группе лозартана САД снизилось не менее чем на 10 мм рт.ст. и ДАД — не менее чем на 5 мм рт.ст. в отсутствие побочных эффектов («хорошо»). У 1 (2%) пациента АД снизилось до уровня ниже 140/90 или САД снизилось не менее чем на 10 мм рт.ст. и ДАД снизилось не менее чем на 5 мм рт.ст., возникшие легкие побочные эффекты не требовали прекращения лечения («удовлетворительно»). Число больных в группе монотерапии рамиприлом, оценивших результат лечения как «удовлетворительный», оказался несколько больше — 5 (10,4%).

При изучении влияния лечения на КЖ в конце исследования 56 (93,3%) и 42 (87,5%) пациента в группах лозартана и рамиприла соответственно чувствовали себя хорошо, лучше, чем при предшествующей АГТ. У 4 (6,7%) больных в группе лозартана и 5 (10,4%) в группе рамиприла в результате лечения не ухудшилось общее самочувствие. Только 1 (2,1%) больной при применении монотерапии рамиприлом указал на легкие, клинически незначимые побочные эффекты.

При назначении лозартана в 1-м периоде исследования и лозартана в сочетании с ГХТ во 2-м и 3-м периодах все 32 (100%) пациента достигли целевогртана с ГХТ — у 4 (2,5%), рамиприла с ГХТ — у 3 (1,8%), эналаприла с нифедипином — у 3 (1,8%).

При включении в исследование 51% больных не получали АГТ. В течение последних 30 дней до начала клинического исследования принимали статины, ацетилсалициловую кислоту и противодиабетические средства 28,6% пациентов, 71,4% не принимали никаких лекарственных препаратов. В течение периода исследования только у 3,6% пациентов изменилась сопутствующая терапия. В 1-м периоде исследователи 3 (0,9%) пациентам назначали ацетилсалициловую кислоту и статины: аторвастатин 2 (0,6%), симвастатин 2 (0,6%). Во 2-м и 3-м периодах у 324 (97,6%) и 329 (99,1%) больных сопутствующее лечение не менялось.

У включенных в исследование пациентов за 4 нед монотерапии рамиприлом 5 мг или лозартаном 50 мг отмечалось снижение САД/ДАД с 157,6/95,5 до 141,9/87,4 мм рт.ст. (–15,7/8,1 мм рт.ст.; p<0,0001). Применение двухкомпонентной АГТ вызывало снижение АД до 131,8/82 мм рт.ст. (дополнительно –10,1/5,4 мм рт.ст.; p<0,0001) к 8-й неделе. В конце исследования среднее АД к 12-й неделе лечения составило 127,6/79,7 мм рт.ст. (дополнительно –4,2/2,3 мм рт.ст.; p<0,0001). За 12-недельный период наблюдения среднее снижение АД составило –30,1/15,8 мм рт.ст. (p<0,0001).

Исходная частота сердечных сокращений (ЧСС) достигала 72,8 уд/мин, а к концу исследования достоверно снизилась до 70 уд/мин (p<0,0001). Это свидетельствует о том, что лозартан и рамиприл в качестве монотерапии, а также при применении в составе комбинации АГП оказывают позитивное действие на ЧСС.

Через 4 нед монотерапии рамиприлом 5 мг или лозартаном 50 мг 112 (35%) пациентов достигали целевого уровня АД (рис 3).

Оценка эффективности у включенных в исследование пациентов. Терапевтический эффект оценивали на основании изучения динамики уровня АД (рис. 4).

Общую клиническую эффективность оценивали на основании снижения АД, а также наличия и выраженности побочных эффектов. В конце исследования у 288 (90,9%) пациентов АД снизилось до уровня менее 140/90 мм рт.ст. (менее 130/80 мм рт.ст. у пациентов с СД или при наличии высокого риска) в отсутствие побочных эффектов («отлично»). У 9 (2,8%) пациентов целевые уровни АД достигались при наличии слабых побочных эффектов («очень хорошо»). У 18 (5,7%) пациентов САД снизилось не менее чем на 10 мм рт.ст. и ДАД — не менее чем на 5 мм рт.ст., при этом побочные эффекты не возникали («хорошо»).

У 2 (0,6%) пациентов АД составило менее 140/90 или САД снизилось не менее чем на 10 мм рт.ст. и ДАД снизилось не менее чем на 5 мм рт.ст., но они испытывали легкие побочные эффекты, не потребовавшие прекращения лечения; только САД снизилось не менее чем на 10 мм рт.ст. или только ДАД снизилось не менее чем на 5 мм рт.ст. без побочных эффектов («удовлетворительно»). Среди включенных в исследование не было пациентов, у которых АД снизилось до уровня менее 140/90 мм рт.ст. и у которых отмечались очень серьезные побочные эффекты, требующие отмены терапии; или у которых САД снизилось менее чем на 10 мм рт.ст. и ДАД — менее чем на 5 мм рт.ст.; или у которых отмечались очень серьезные побочные эффекты, требующие отмены терапии («неудовлетворительно»).

Влияние лечения на качество жизни (КЖ). В конце исследования 291 (91,8%) пациент отмечал хорошую переносимость терапии: самочувствие было лучше, чем при применении предыдущей АГТ. У 17 (5,4%) больных в результате терапии общее самочувствие не ухудшалось. У 7 (2,2%) пациентов возникали незначительные побочные эффекты, которые не потребовали прекращения лечения. Ни у одного пациента не наблюдалось выраженных побочных эффектов и потребности в отмене АГП. Наиболее частыми побочными эффектами, отмечаемыми у более 1% больных в исследовании ГЕМЕРА, явились головокружение (2,4%), отек (2,4%), утомляемость (1,8%) и кашель (1,5%) (рис. 5).

Режим дозирования в группах лозартана и рамиприла. В начале исследования (1-й период) монотерапию лозартаном и рамиприлом получали соответственно 161 (100%) и 156 (100%) пациентов. При изучении терапевтического режима, основанного на применении лозартана, было выявлено, что через 4 нед лечения (2-й период) 100 (62%) пациентов не достигли целевого АД. В результате рандомизации 49 (30%) пациентов получали лечение лозартаном в комбинации с ГХТ (лориста H), 51 (32%) — лозартан в комбинации с амлодипином. У 61 (38%) больного продолжено лечение лозартаном в связи с достижением целевого АД. Через 8 нед лечения (3-й период) всем пациентам в группе лозартана, не достигшим целевого уровня АД, был добавлен третий АГП. Из 130 (81%) больных, получавших лозартан, 60 (37%) получали монотерапию, 32 (20%) — лозартан + ГХТ, 38 (24%) — лозартан + амлодипин. Не достигшему целевого уровня АД во 2-м периоде 31 (19%) пациенту продолжили лечение с добавлением третьего АГП (амлодипин или ГХТ) в зависимости от выбора препарата во 2-м периоде исследования.

В группе рамиприла в течение 1-го периода исследования 106 (67%) пациентов не достигли целевого АД.

В результате рандомизации 47 (30%) больных продолжили лечение рамиприлом в сочетании с ГХТ (Амприлан 2,5 мг + Амприлан HL); 59 (37%) пациентов получали двухкомпонентную терапию рамиприлом в комбинации с амлодипином. Достигли целевого АД и поэтому продолжили монотерапию рамиприлом 50 (32%) пациентов. У 111 (71%) больных терапия оказалась достаточной, и они продолжили принимать назначенную АГТ: рамиприл — 48 (31%), рамиприл в сочетании с ГХТ (Амприлан HL) — 28 (18%), рамиприл и амлодипин — 35 (22%); 45 (29%) пациентам, у которых терапия оказалась недостаточной, продолжили терапию с добавление третьего АГП — амлодипина или ГХТ, в зависимости от того, какой препарат был добавлен во 2-м периоде исследования.

Эффективность монотерапии ингибитором АПФ и БРА была в целом сопоставима (рис. 6).

Сравнительный анализ результатов лечения при применении двух терапевтических режимов. Согласно данным, представленным в табл. 3,

Такие ФР, как курение и дислипидемия, отмечались несколько чаще в группе лозартана. ГЛЖ, по данным ЭКГ, напротив, чаще имелась в группе рамиприла (39% по сравнению с 27% в группе лозартана). Частота выявления АКС в группах лечения не различалась.

На момент включения в исследование у больных в группах лозартана или рамиприла клиническое АД было сопоставимым: 157,4±8,1/95,3±6,3 и 157,84±7,7/95,7±6,5 мм рт.ст. соответственно. Примерно равное число больных с АГ ранее получали АГТ в течение последних 12 мес (54 и 45% соответственно). Исходная ЧСС также не различалась: 72,9±8,6 и 72,6±9,1 уд/мин в группах лозартана и рамиприла соответственно.

В результате 12-недельного лечения, направленного на достижение целевого АД, оба терапевтических режима приводили к достоверному снижению АД: до 127,2±6,3/ 79,4±5,8 мм рт.ст. (p<0,0001) при использовании терапии, основанной на применении лозартана (рис. 7, а).

Среднее снижение САД через 12 нед при использовании обоих терапевтических режимов было одинаковым (–30,2 и –29,9 мм рт.ст. в группах лозартана и рамиприла соответственно). Среднее снижение ДАД через 12 нед в группах лозартана и рамиприла составило –15,9 и –15,7 мм рт.ст. соответственно (табл. 4).

В ходе сравнения эффективности лечения лозартаном и рамиприлом сопоставляли средние уровни САД/ДАД между группами, а также средние уровни САД/ДАД между отдельными визитами. При этом значимых различий по эффективности между группами не отмечено (рис. 7, в).

Кроме того, результаты лечения сравнивали в группах лозартан или рамиприл; лозартан + ГХТ; лозартан + амлодипин; рамиприл + ГХТ; рамиприл + амлодипин. При этом существенных различий между группами по всем параметрам также не наблюдали (табл. 5—7).

Согласно результатам оценки терапевтического эффекта лозартана и рамиприла монотерапия лозартаном позволила достичь целевого уровня АД у 59 (98,3%) пациентов, что оценивалось как «очень хорошо», у 1 (1,7%) больного САД снизилось не менее чем на 10 мм рт.ст. и ДАД — не менее чем на 5 мм рт.ст. («хорошо»). При приеме рамиприла в виде монотерапии 47 (97,9%) пациентов достигли целевых уровней АД («очень хорошо»), у 1 (2,1%) больного САД снизилось не менее чем на 10 мм рт.ст. и ДАД — не менее чем на 5 мм рт.ст. («хорошо»).

Пациенты высоко оценили результаты монотерапии лозартаном и рамиприлом. В группе лозартана у 57 (95%) больных АД снизилось до уровня ниже 140/90 мм рт.ст. (менее 130/80 мм рт.ст. для пациентов с высоким риском, а также при наличии СД), при этом у них отсутствовали побочные эффекты (общая клиническая эффективность оценена на «отлично»). В группе рамиприла такую общую клиническую эффективность отметили 42 (87,5%) пациента. У 1 (2%) больного, получавшего лозартан, и 1 (2,1%) — рамиприл, АД снизилось до целевого уровня, однако у них отмечались легкие побочные эффекты («очень хорошо»). У 1 (2%) пациента в группе лозартана САД снизилось не менее чем на 10 мм рт.ст. и ДАД — не менее чем на 5 мм рт.ст. в отсутствие побочных эффектов («хорошо»). У 1 (2%) пациента АД снизилось до уровня ниже 140/90 или САД снизилось не менее чем на 10 мм рт.ст. и ДАД снизилось не менее чем на 5 мм рт.ст., возникшие легкие побочные эффекты не требовали прекращения лечения («удовлетворительно»). Число больных в группе монотерапии рамиприлом, оценивших результат лечения как «удовлетворительный», оказался несколько больше — 5 (10,4%).

При изучении влияния лечения на КЖ в конце исследования 56 (93,3%) и 42 (87,5%) пациента в группах лозартана и рамиприла соответственно чувствовали себя хорошо, лучше, чем при предшествующей АГТ. У 4 (6,7%) больных в группе лозартана и 5 (10,4%) в группе рамиприла в результате лечения не ухудшилось общее самочувствие. Только 1 (2,1%) больной при применении монотерапии рамиприлом указал на легкие, клинически незначимые побочные эффекты.

При назначении лозартана в 1-м периоде исследования и лозартана в сочетании с ГХТ во 2-м и 3-м периодах все 32 (100%) пациента достигли целевого уровня АД, что оценено как «очень хорошо» (табл. 8).

При оценке влияния лечения на КЖ в конце исследования 29 (90,6%) пациентов в группе лозартана + ГХТ и 33 (91,7%) в группе лозартана + амлодипина чувствовали себя хорошо, лучше, чем на фоне предшествующей АГТ. Маловыраженные побочные эффекты возникали у 2 (5,6%) больных в группе лозартана + амлодипина.

В результате лечения рамиприлом в 1-м периоде, рамиприлом и ГХТ во 2-м и 3-м периодах исследования все 27 (100%) пациентов достигли целевого уровня АД («очень хорошо») (табл. 9).

Общая клиническая эффективность оценена на «отлично» в группе рамиприла и ГХТ (100%). При использовании рамиприла и амлодипина у 26 (76,5%) пациентов АД снизилось до целевых уровней в отсутствие побочных эффектов («отлично»), у 5 (14,7%) при достижении целевого АД возникали легкие побочные эффекты («очень хорошо»), у 3 (9%) САД снизилось не менее чем на 10 мм рт.ст. и ДАД — не менее чем на 5 мм рт.ст. также в отсутствие побочных эффектов («хорошо»).

При изучении влияния лечения на КЖ в конце исследования 25 (92,6%) пациентов в группе рамиприла + ГХТ и 32 (94,1%) пациента в группе рамиприла + амлодипина чувствовали себя хорошо, лучше, чем при предшествующей АГТ. Легкие побочные эффекты возникали только у 2 (5,9%) больных, получавших рамиприл и амлодипин.

Результаты лечения в особых группах больных. В группе пациентов с сердечной недостаточностью (СН) было 10 (38%) мужчин и 16 (62%) женщин в возрасте 57,7±10 лет. Терапевтический эффект у всех пациентов оценивался как «очень хорошо». У 24 (92,3%) пациентов с СН АД снизилось до целевого уровня в отсутствие побочных эффектов («отлично»), у 2 (7,7%) — до целевого уровня, а побочные эффекты были маловыраженными («очень хорошо»).

В группе пациентов с СД было 14 (39%) мужчин и 22 (61%) женщины в возрасте 60,7±12 лет. Через 4 и 8 нед лечения целевой уровень АД достигнут у 6 (18%) и 12 (36%) больных соответственно. В конце исследования у 23 (70%) пациентов были достигнуты целевые уровни АД. Только 4 (24%) пациента с СД в группе лозартана и 4 (25%) в группе рамиприла достигали целей лечения при использовании монотерапии. У 6 (35%) больных в группе лозартана и 6 (38%) в группе рамиприла потребовалась трехкомпонентная АГП.

Терапевтический эффект у 23 (70%) пациентов оценен на «очень хорошо», у 9 (27%) — «хорошо», у 1 (3%) — «удовлетворительно». Легкие побочные эффекты имелись у 2 (6,1%) больных СД.

В группе пациентов с ГЛЖ и нагрузкой на левый желудочек было 43 (38%) мужчины и 71 (62%) женщина в возрасте 58±10 лет. Через 4 нед лечения 38 (35%) пациентов и через 8 нед лечения 76 (69%) достигли целевого уровня АД. В конце исследования целевой уровень АД был достигнут у 103 (94%) пациентов; 12 (27%) больным потребовался третий АГП. Терапевтический эффект соответствовал оценке «очень хорошо» у 103 (93,6%) пациентов, «хорошо» — у 7 (6,4%). Общая клиническая эффективность оценена на «отлично» у 98 (89,1%) пациентов, «очень хорошо» — у 5 (4,5%), «хорошо» — у 1 (1%), «удовлетворительно» — у 6 (5,5%).

Оценка безопасности. В ходе исследования клинически значимые изменения лабораторных показателей не отмечались. Уровни глюкозы остались в пределах нормы у большинства включенных в исследование пациентов (табл. 10).

Пациенты хорошо переносили АГП, 269 (81%) из них не испытывали побочных эффектов. У 31 (9,3%) больного, получавшего лозартан или рамиприл, побочные эффекты были обусловлены приемом АГП. В группе лозартана побочные эффекты отмечались у 13 (7,8%) пациентов, в группе рамиприла — у 18 (10,8%). В ходе исследования лечение прекратили 3 (0,9%) пациента из группы рамиприла. У 1 (0,3%) больного лозартан был заменен другим АГП из-за побочных эффектов (тошнота и диарея).

Таким образом, результаты исследования ГЕМЕРА убеждают в том, что концепция АГТ, направленной на надежное достижение целевого АД у максимально большего числа больных, оказалась рациональной и верной. Выбранная тактика лечения больных с АГ 1—2-й степени предполагала использование 2 терапевтических режимов, основанных на применении ингибитора АПФ рамиприла и БРА лозартана. В задачи исследования входили выявление доли пациентов, достигших целевого уровня АД в каждом варианте АГТ, сравнение различных терапевтических режимов, оценка безопасности 4 различных терапевтических схем: рамиприл или лозартан в качестве монотерапии, рамиприл или лозартан с ГХТ или амлодипином, комбинированная терапия 3 препаратами — рамиприлом или лозартаном с ГХТ и амлодипином.

Применение единственного АГП у больных АГ 1—2-й степени обеспечивало достижение целевого уровня АД у 35% больных к 4-й неделе лечения. Следует отметить, что достигнутый антигипертензивный эффект оставался стабильным на протяжении дальнейших 8 нед наблюдения. Выбор начальной терапии в исследовании ГЕМЕРА был оптимальным: ингибитор АПФ или БРА. Оба класса АГП являются блокаторами РААС. Ингибиторы АПФ хорошо зарекомендовали себя для замедления темпа повреждения органов-мишеней и возможности регресса их патологических изменений, доказали свою эффективность в плане уменьшения выраженности ГЛЖ, включая ее фиброзный компонент, а также значимого уменьшения выраженности микроальбуминурии и протеинурии и предотвращении снижения функции почек [3, 6, 9]. Из важных особенностей ингибиторов АПФ, в частности рамиприла, следует отметить способность снижать вероятность развития ССО при высоком и очень высоком риске их развития не только у больных АГ, но также у лиц с высоким нормальным и даже нормальным АД [8]. Ингибиторы АПФ не могут полностью подавить избыточную активность РААС, поскольку 70—80% АТII синтезируется в органах и тканях без участия АПФ с помощью других ферментов (химаза, катепсин и т.д.), а при лечении ингибиторами АПФ синтез АТII может переключаться с зависимого от АПФ пути на химазный. Это объясняет возможное «ускользание» антигипертензивного эффекта при лечении ингибиторами АПФ, особенно на фоне диеты с высоким содержанием поваренной соли. В отличие от ингибиторов АПФ, эффективность БРА не зависит от активности РААС, пола и возраста пациента. У БРА не наблюдается феномен «ускользания» антигипертензивного эффекта, поскольку их действие не зависит от пути образования АТII [3]. Доказано позитивное влияние БРА на состояние органов-мишеней и снижение риска развития всех ССО [1, 3]. Одна из важнейших характеристик БРА — наиболее высокая точность соблюдения больными схемы назначенного лечения за счет высокой эффективности и наилучшей среди всех классов АГП переносимости препаратов. При монотерапии ингибитором АПФ рамиприлом и БРА лозартаном примерно одинаковое число больных с АГ 1—2-й степени достигали целевого уровня АД — 31 и 37% соответственно.

Особенностью исследования ГЕМЕРА явилась возможность коррекции АГТ каждые 4 нед в зависимости от результатов лечения. Оба терапевтических режима, основанные на применении ингибитора АПФ или БРА в отсутствие достижения целевого АД, подразумевали применение исключительно рациональных комбинаций АГП. При этом использовались как фиксированные комбинации (сочетание ингибитора АПФ или БРА с ГХТ), применение которых позволяет облегчить режим приема АГП, так и свободные комбинации этих АГП с амлодипином.

В случае применения комбинации ингибитора АПФ и БРА с ГХТ задачи исследования были успешно решены у 18 и 20% больных соответственно. При сочетании блокаторов РААС с АК амлодипином целевого АД достигали 24% больных, принимавших лозартан, и 22% — рамиприл. Потребность в третьем АГП возникала несколько чаще при терапевтическом режиме, основанном на применении рамиприла (29% больных по сравнению с 19% в группе лозартана).

В ходе исследования у отобранных в него пациентов на фоне всех терапевтических режимов средние САД и ДАД снизились до 127,6/79,7 мм рт.ст. (p<0,001). Существенное снижение АД наблюдалось уже после 1-го визита. На следующих визитах АД продолжало достоверно снижаться, в большинстве случаев благодаря назначению комбинированной терапии пациентам, у которых целевой уровень АД не достигнут к предыдущему визиту. В конце исследования целевые уровни АД были достигнуты у 93,7% пациентов. Примерно ¹/₃ больных из обеих групп (лозартан и рамиприл) остались на монотерапии до конца исследования; это коррелирует с общей оценкой, предусматривавшей, что для достижения целевых уровней АД примерно 70% пациентов потребуются 2 препарата или более.

К концу исследования ЧСС снизилась в обеих группах пациентов. Это отражает благоприятное влияние лозартана и рамиприла (монотерапии или комбинации с ГХЗ или амлодипином) на снижение ЧСС, что важно для лечения пациентов с СН и сопутствующей АГ.

Эффективность и безопасность терапии на основе лозартана и рамиприла продемонстрирована в особых клинических группах (при СН, СД, дислипидемии, ожирении, ГЛЖ). Во всех группах больных к концу исследования уровни САД и ДАД значимо снизились. В группе СН все пациенты оценили терапевтический эффект как очень хороший и клиническую эффективность как отличную.

У пациентов с СД и дислипидемией, получавших рамиприл и лозартан, не только не наблюдалось негативных изменений метаболических показателей, но уровни глюкозы даже несколько снижались в случае их исходного повышения.

Общую клиническую эффективность лечения как отличную оценивали 91% пациентов. Следует отметить, что ни один из включенных в исследование пациентов не испытывал серьезных побочных эффектов, которые обусловили бы необходимость отмены терапии; это свидетельствует о хорошей безопасности и переносимости лозартана и рамиприла в качестве монотерапии и комбинации с ГХТ и/или амлодипином. Побочные эффекты (головокружение, утомляемость, кашель, тошнота) были легкими, преходящего характера, что не потребовало прекращения лечения. К концу исследования у большинства пациентов улучшилось КЖ.

В нашей стране в последние годы роль комбинированной АГТ существенно возросла. Так, в Национальном фармакоэпидемиологическом исследовании ПИФАГОР III (Первое Российское фармакоэпидемиологическое исследование артериальной гипертонии) опрос врачей об особенностях АГТ показал, что около 70% врачей предпочитают использовать комбинированную терапию в виде свободных (69%), фиксированных (43%) и низкодозовых комбинаций (29%) и только 28% предпочитают тактику монотерапии [10].

Результаты международного клинического исследования ГЕМЕРА показали, насколько удачно было выбрано его название. В древнегреческой мифологии Гемера (греч. hemera — день) — богиня дневного света, олицетворение дня. Следовательно, исследование должно было пролить свет на то, какой должна быть оптимальная тактика лечения больных АГ 1—2-й степени. Главным итогом международного многоцентрового открытого проспективного исследования ГЕМЕРА является доказательство того, что при неуклонном стремлении к достижению целевого уровня АД с помощью рациональной комбинированной АГТ каждый практикующий врач сможет решить задачу лечения больных АГ наилучшим образом.

Оба терапевтических режима в исследовании ГЕМЕРА, основанные на базовой терапии рамиприлом или лозартаном у больных АГ 1—2-й степени, оказались высокоэффективными и позволили достичь целевого уровня АД у 94% больных. Применение монотерапии рамиприлом и лозартаном оказалось одинаково эффективным у больных с АГ 1—2-й степени и приводило к стабилизации уровня АД на целевом уровне у ¹/₃ больных. Добавление второго АГП — амлодипина 5 мг или ГХТ 12,5 мг — потребовалось 44% больных в группе лозартана и 41% в группе рамиприла, а добавление третьего АГП — 29% пациентов, которые в качестве начальной терапии принимали рамиприл, и 19% — у которых исходным препаратом был лозартан. Терапевтические режимы были сопоставимыми с точки зрения безопасности проводимой терапии; слабо выраженные побочные эффекты отмечались редко (менее 2,5% больных) и не требовали отмены лечения.