Ятрогенная патология или редкая болезнь?

Облитерирующий тромбоангиит, или болезнь Винивартера—Бюргера — это воспалительное окклюзивное заболевание неизвестной этиологии, поражающее в основном мелкие и среднекалиберные артерии и вены конечностей [1]. Отмечается, что данная патология чаще наблюдается у хронических курильщиков и в ряде случаев может явиться причиной утраты мягких тканей и даже потери конечности [2]. Хотя до сих пор этиология данной болезни окончательно не определена, и лишь основываясь на некоторых литературных источниках можно с определенными оговорками провести параллель болезни Винивартера—Бюргера с иммунными нарушениями, гиперчувствительностью к компонентам табака и наследственной предрасположенностью больных [3]. Непосредственное изучение морфологии патологического процесса возможно лишь на удаленных тканях и ампутированных конечностях, т.к. из-за высокого риска развития трофических язв и образования новых тромбов проведение биопсии у пациентов с таким заболеванием является нецелесообразным. Возможность предположить и диагностировать это заболевание была предоставлена лишь 1998 г., когда S. Shionoya были предложены критерии, среди которых: возраст до 50 лет, окклюзия артерий конечностей, вовлечение в процесс мигрирующего флебита, разные атерогенные факторы помимо употребления табака [4].

Практически все литературные источники этиологию болезни Винивартера—Бюргера описывают одинаково, ссылаясь на то, что ее происхождение до сих пор остается неизвестным. При этом ряд авторов отдельно выделяют аутоиммунные воспалительные реакции [5, 6] и курение табака [4, 6]. Еще в 1924 г. L. Buerger в своем труде [7] подчеркнул, что курение играет важную и не последнюю роль в развитии облитерирующего тромбоангиита, но и не является его первопричиной. На сегодняшний день ряд исследователей придерживаются аутоиммунной теории возникновения этой патологии [5, 6], где рассматривается выработка антител по III типу иммунопатологической реакции к эндотелию сосудов. Возвращаясь к теме потребления табака и поднимая ее как одну из возможных причин происхождения этой болезни, следует отметить, что многие авторы в своих работах отмечают превосходящее количество курящих среди таких пациентов [4, 6, 8]. При этом J.L. Mills [9], подводя итоги своему исследованию, пишет: «Нет табака — нет болезни Бюргера». Кроме вышеназванных предположений, одно из ведущих мест занимает теория повреждения эндотелия, предложенная G.S. Chen и соавт. (1990), которые в своих наблюдениях указывают, что болезнь Винивартера—Бюргера может быть следствием отравления мышьяком и последующей дисфункции эндотелия сосудов [10]. Другие авторы считают, что систематическое механическое повреждение конечностей может привести к дистрофическим изменениям в эндотелиальных клетках [11], а именно: сначала развивается синдром Рейно, затем — облитерирующий тромбоангиит с угрозой развития ишемии, некроза и последующей ампутацией этих конечностей [12]. Кроме того, исследователи объединяют обморожение (без феномена Рейно) конечностей и их травмы в комбинации [13].

В настоящее время в повседневной клинической практике правильно и своевременно поставить пациенту достаточно редкий диагноз «болезнь Винивартера—Бюргера» бывает весьма затруднительно, при том что весьма характерной является комбинация следующих симптомов: ишемия дистальных частей конечностей, невыносимая боль пораженного участка, трофические изъязвления кожных покровов и, как следствие, возникновение гангрены этой области [14—17].

Несмотря на то что летальные исходы при болезни Винивартера—Бюргера наступают очень редко, при этом доля пациентов, перенесших ампутации конечностей, составляет примерно ¹/₂ [9, 14, 17]. Почти все из пациентов бессрочно признаются инвалидами, что, несомненно, сказывается на уровне их жизни и социальном статусе.

Несомненный интерес представляет случай из собственной экспертной практики авторов настоящей публикации, когда у девочки А., 15 лет, госпитализированной в стационар с диагнозом «острое пероральное отравление неизвестным веществом психотропного действия» на фоне внутривенного введения раствора аминазина (Хлорпромазин) манифестировала болезнь Винивартера—Бюргера.

Из обстоятельств дела стало известно, что 15-летняя школьница А. после употребления крепкого алкогольного напитка (по словам ребенка, ее одноклассник предложил попробовать водку, украденную им из магазина) поступила в ведущую педиатрическую клинику Санкт-Петербурга с вышеуказанным диагнозом. По данным химико-токсикологического исследования в моче А. был обнаружен этанол в концентрации 0,49 г/л. Поскольку при поступлении в клинику девочка находилась в состоянии сильного психомоторного возбуждения, врачами приемного отделения было принято решение о внутривенном введении А. раствора аминазина 2,5% 2,0 мл (в медицинской карте указано, что при попытке катетеризации венозного сосуда в области правого локтевого сгиба (катетером G22) получена темная кровь, свободно вытекающая из канюли). Отмечено, что в процессе введения 1,0 мл раствора правая рука А. побелела, на коже появились единичные пятна багрово-синюшного цвета, пульс на лучевой артерии имел слабое наполнение. Спустя 1,5 ч после инъекции врач-хирург впервые описал, помимо выраженного болевого синдрома, заметную невооруженным глазом зону ишемии мягких тканей правого предплечья А. в виде крупных пятен от белого до красного и темно-коричневого цветов, с четкой пульсацией магистрального кровотока только на правой локтевой артерии, подтвержденной ультразвуковым исследованием сосудов поврежденного предплечья. Тщательное инструментальное и клинико-лабораторное обследование А. позволило сформулировать предварительный клинический диагноз «Нарушение проходимости артерий правого предплечья. Тромбоз правой лучевой артерии; ожог эндотелия сосудов». Последующее комплексное и длительное лечение А. включало инфузионную, гормональную, антибактериальную, ангиопротективную и антикоагулянтную терапию. Постепенно чувствительность пальцев правой кисти стала уменьшаться, ввиду резкого отека тканей движения пальцев и кисти стали резко ограниченными. Несмотря на проводимое лечение, спустя 1 мес после поступления А. в стационар были отмечены признаки сухой гангрены дистальных фаланг всех пальцев правой кисти, а также средних фаланг 2-го и 3-го пальцев. На 39-е сутки болезни пациентке была проведена некрэктомия мягких тканей правого предплечья и кисти. На 40-е сутки у А. было зафиксировано повышение температуры тела до фебрильных цифр, воспалительные изменения в общем анализе крови, в посеве серозно-гнойного отделяемого из ран предплечья обнаружен Staphylococcus haemolyticus, что потребовало корректировки антибактериальной терапии (назначен препарат ванкомицин). В течение последующих 7 сут у А. наблюдалось формирование некрозов тканей культей пальцев правой кисти, тканей кисти и предплечья, в связи с чем больной провели этапную некрэктомию (ампутация сегментов правой кисти) в пределах здоровых тканей правой кисти и предплечья с постановкой VAC-аппарата. На 48-е сутки болезни на фоне прогрессирования некротического процесса у А. появилась лихорадка с признаками системной воспалительной реакции, анемии и интоксикации. При проведении А. очередной селективной ангиографии сосудов правой верхней конечности, на 52-е сутки болезни, было установлено, что магистральный кровоток на правой верхней конечности определяется до уровня локтевого сустава, лучевая артерия полностью окклюзирована от устья на всем ее протяжении, кровоток на локтевой артерии прослеживается фрагментарно до уровня средней трети предплечья; кровоснабжение на правой кисти не определяется. Учитывая нетипичное дискретно-мозаичное некротическое поражение всех пальцев правой кисти, самой кисти и предплечья с переходом в гангрену, на фоне выраженных нарушений кровоснабжения по правой лучевой и частично локтевой артерии, на 59-е сутки заболевания было принято решение о выполнении А. по жизненным показаниям оперативного вмешательства в объеме ампутации правого предплечья на уровне его верхней трети.

Для решения вопросов об обстоятельствах и причинах формирования у А. патологического процесса следственными органами Санкт-Петербурга была назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза, в рамках которой выполнено судебно-гистологическое исследование некротически измененных мягких тканей правого предплечья ребенка (операционный материал).

При гистологическом исследовании мягких тканей правой кисти А. был обнаружен облитерирующий тромбартериит среднего размера с полным закрытием просвета, панваскулит артерии мышечного типа с неполной облитерацией просвета (рис. 1, на цв. вклейке). Среди пучков мышечных волокон в стенках некоторых крупных вен выявлен тромбофлебит с неполной или полной облитерацией просвета с периваскулярной смешанно-клеточной инфильтрацией. Пучки мышечных волокон были некротизированы, вокруг них определялась перифокальная воспалительная инфильтрация (рис. 2, на цв. вклейке). Отмечались контуры некротизированных сосудов с периваскулярной смешанной клеточной воспалительной инфильтрацией и группки крупных нервных стволиков с аксональной дегенерацией и некробиозом (рис. 3, на цв. вклейке).

Рис. 1. Мягкие ткани правой кисти пациентки А. (операционный материал).

а — поперечный срез крупной артерии мышечного типа с полной окклюзией просвета без тромбоза и острого воспаления (указано стрелкой); б — явления панваскулита крупного артериального сосуда (указано стрелкой). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100.

Рис. 2. Мягкие ткани правой кисти пациентки А. (операционный материал).

а — тромб в просвете вены (указан стрелкой 1) с перифокальной воспалительной инфильтрацией (тромбофлебит); некроз мышечных волокон, сальных желез (указано стрелкой 2); б — облитерация просвета крупной вены (указано стрелкой). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100.

Рис. 3. Мягкие ткани правой кисти пациентки А. (операционный материал)

Аксональная дегенерация нервных стволиков (указано стрелкой). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200.

Выявленная при гистологическом исследовании облитерация просвета артерий и артериол объясняет тотальный некроз кожи, мышечная атрофия и аксональная дегенерация периферических нервов были обусловлены хронической ишемией и разрастанием рубцовой соединительной ткани. Аксональная дегенерация, которая характеризуется диффузным множественным поражением периферических нервных волокон, входящих в состав нервов, преимущественно в дистальных отделах, проявляется чувствительными, двигательными, трофическими и вегетативно-сосудистыми нарушениями. Именно поэтому в клинической картине на протяжении всего периода стационарного лечения А. имел место интенсивный болевой синдром. В мягких тканях отсутствовал циркуляторный некроз, хотя определялись хронические изменения в виде атрофии мышечных волокон с разрастанием соединительной ткани, что является проявлением хронической ишемии. Обращает на себя внимание и то, что скорость тромбоза и облитерации сосудов протекали с разной степенью интенсивности и, по-видимому, замедлялись длительным приемом гормональной терапии; как только она была прекращена, ускорились процессы облитерации сосудов разного калибра, что реализовалось прогрессированием ишемии мягких тканей конечности и развитием гангрены.

В описываемом случае одной из возможных причин формирования гангрены у ребенка рассматривался факт повреждения правой лучевой артерии в момент внутривенного введения раствора аминазина, но детальный анализ медицинских документов позволил исключить данную ятрогенную патологию. Во-первых, в медицинской карте А. указано: «при пункции получена темная кровь, свободно вытекающая из канюли», что свидетельствует о явно венозном кровотечении. Во-вторых, при первом ультразвуковом исследовании врачами констатировалось наличие кровотока и четкой пульсации лучевой артерии, что говорит о сохранении кровотока на предплечье. Более того, если предположить, что все-таки имело место некое химическое «ожоговое» воздействие на эндотелий лучевой артерии, то в таком случае ишемия сформировалась бы в течение первых суток, а необратимые некротические изменения — через 1,5—2 нед. Тем не менее нельзя не принимать во внимание тот факт, что все патологические изменения на правой верхней конечности А. начали формироваться после внутривенного введения ей раствора аминазина.

Таким образом, перед экспертной комиссией, помимо вопросов о правильности постановки диагноза и своевременности оказанной медицинской помощи А., была поставлена задача оценить роль рутинной медицинской манипуляции в манифестации имевшего место, но скрыто протекавшего патологического процесса.

Основными принципами производства судебно-медицинских экспертиз в случаях оказания медицинской помощи являются: установление характеристик патологии (выделение основного заболевания, осложнения, сопутствующих патологий); хронологии патогенеза основного заболевания и его осложнений; различных характеристик (правильность, своевременность, полнота, объем) оказанной медицинской помощи (диагностических манипуляций, операций, медицинских пособий и т.д.); установление недостатков (дефектов) оказанной медицинской помощи и причинно-следственных связей между оказанной помощью и наступившими неблагоприятными последствиями; судебно-медицинская оценка вреда, причиненного здоровью больного и др. [18—21]. Как правило, наиболее сложным в работе членов судебно-медицинских экспертных комиссий является необходимость установления причинно-следственных связей между выявленными дефектами диагностики и лечения и наступившими неблагоприятными исходами [22—26].

Учитывая совокупность всех данных (анамнеза, клинической картины, морфологических изменений), экспертная комиссия сделала вывод о том, что гистологическая картина хронического воспаления в мышечной ткани и подкожно-жировой клетчатке, сочетающаяся с нейропатией, миопатией, облитерирующим эндартериитом, венулитом и капилляритом, участком сухой гангрены правой кисти и предплечья А. является проявлением и осложнениями имевшейся у нее болезни Винивартера—Бюргера.

В рамках проведения комиссионной судебно-медицинской экспертизы нарушения техники проведения медицинского вмешательства выявлены не были, также не были установлены и лечебно-диагностические мероприятия, направленные на предупреждение и развитие выявленных осложнений. Принимая во внимание хронологию формирования патологического процесса, морфологические признаки выявленных изменений, эксперты сделали вывод о том, что причиной формирования у А. некроза и гангрены тканей правой кисти и предплечья явился скрыто протекавший патологический процесс (болезнь Винивартера—Бюргера), пусковым фактором для которого могло стать как токсическое влияние этанола и возможное хроническое действие никотина на организм ребенка¹, так и локальное введение лекарственного препарата аминазин. Стоит отметить, что в настоящее время по всему миру наблюдается рост заболеваемости системными васкулитами не только у лиц зрелого и трудоспособного возраста, но даже и у подростков. Это связано как с трудностями своевременной диагностики, так и со значительным увеличением воздействия неблагоприятных (вирусных, химических, токсических) факторов внешней среды на организм человека, вызывающих развитие иммунного воспаления в стенках сосудов, т.к. системные васкулиты являются одними из наиболее тяжелых форм хронических воспалительных заболеваний человека.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹ По данным следствия, до 13-летнего возраста А. находилась в школе-интернате для трудных детей и подростков, а в 14 лет была взята на воспитание в многодетную семью.