Введение

В Российской Федерации смерть от общего переохлаждения организма занимает 5-е место в структуре насильственной смерти, составляя ежегодно около 10 случаев на 100 тыс. населения [1], с тенденцией к снижению этого удельного показателя, которое более заметно (до 3,3 на 100 тыс. населения) в экономически развитых регионах страны [2].

Дифференциальная диагностика смерти от холода, смерти под влиянием холода и посмертного действия холода представляет сложную исследовательскую задачу, требующую учета множества факторов и условий наступления смерти (установления прижизненности, интенсивности и длительности холодового воздействия, определение роли имевшихся заболеваний, интоксикаций и переутомления), условий нахождения трупа (на воздухе, в воде, оледенение, оттаивание и пр.) [3, 4].

Обзоры судебно-медицинской литературы по холодовой травме [5, 6] показывают, что одним из актуальных вопросов является поиск дифференциально-диагностических критериев наступления смерти от переохлаждения на воздухе, в воде и в результате утопления в холодной воде. Некоторые из этих вопросов были рассмотрены ранее [7, 8].

Цель исследования — уточнить и дополнить комплекс дифференциально-диагностических макро- и микроскопических признаков смертельной острой общей холодовой травмы, полученной в условиях нахождения человека на воздухе и в воде.

Материал и методы

Использовали архивные заключения судебно-медицинских экспертов в отношении трупов людей, умерших от переохлаждения на воздухе (150 наблюдений) и в воде (150 наблюдений) в Санкт-Петербурге за 5 лет (1984—1989 гг.). Критериями включения являлись: качественное оформление экспертных документов с фиксацией традиционного набора морфоскопических и морфометрических признаков; наличие актов судебно-гистологического исследования с окраской микропрепаратов внутренних органов гематоксилином и эозином; возраст погибших 18—65 лет; смерть на месте происшествия. Для регистрации диагностических признаков с целью последующего анализа создавали матрицу данных. В каждой группе сравнения вычисляли частоту повторяемости одинаковых значений признаков в процентах к общему числу статистической совокупности (M±m). Достоверность различий в группах сравнения определяли с помощью t-критерия Стьюдента (при заданном количестве наблюдений критические значения t-критерия для статистической значимости различия на уровне p<0,05 и p<0,01 принимались равными соответственно 2,0 и 2,6). Рассчитывали отношение частот встречаемости значений одноименных признаков в группах сравнения (кратность различия).

Результаты

Установлено, что в случаях смерти от переохлаждения на воздухе красный или розовый цвет кожного покрова отмечался в 88,4±2,6% наблюдений, в случаях смерти от переохлаждения в воде — в 5,3±1,8% (t=26,0; p<0,01; кратность различия 16,7). Напротив, бледный или «мертвенно бледный» цвет/оттенок отмечался в 11,6±2,6 и 94,7±1,8% соответственно (t= –26,0; p<0,01; кратность различия –8,2). Так называемая «гусиная кожа» в случаях смерти от переохлаждения на воздухе имела место в 93,9±2,0% наблюдений, в случаях смерти от переохлаждения в воде — в 96,5±1,5% (t= –1,1; p>0,32; кратность различия –1,0). Признак Пупарева (втянутость яичек в паховые каналы у мужчин) обнаруживался чаще в 1-й группе — в 93,1±2,1 и 86,4±2,8% соответственно (t=1,9; p<0,32; кратность различия 1,1). Сокращение сосков и ареол, напротив, чаще обнаруживалось во 2-й группе — в 82,9±3,1 и 93,1±2,1% соответственно (t= –2,8; p<0,01; кратность различия –1,1). В обеих группах наблюдалось запаздывание трупного окоченения и удлинение фаз трупных пятен. При этом при смерти от переохлаждения на воздухе трупное окоченение запаздывало в 87,6±2,7% случаев, при смерти от переохлаждения в воде — в 78,1±3,4% (t=2,2; p<0,05; кратность различия 1,1). Удлинение фаз трупных пятен было зарегистрировано в 87,6±2,7 и 82,9±3,1% случаев соответственно (t=1,2; p>0,32; кратность различия 1,1).

Кроме того, для смерти от переохлаждения на воздухе были характерны поза «зябнущего человека» (87,4±2,7%), морозная эритема на негипостатических местах (82,8±3,1%), ознобления и/или отморожения кистей и стоп (71,7±3,7%). Для смерти от переохлаждения в воде были характерны мацерация кожи кистей и стоп по типу «руки прачки» и/или «чулок смерти» (88,9±2,6%), а также стойкая, мелкопузырчатая, бела пена у рта и носа (96,7±1,5%).

Головной мозг и мозговые оболочки. Макроскопически в случаях смерти от переохлаждения на воздухе отек твердой мозговой оболочки был выявлен в 84,8±2,9% случаев, в случаях смерти от переохлаждения в воде — в 53,2±4,1% (t=6,3; p<0,01; кратность различия 1,6). Отек мягкой мозговой оболочки наблюдался в 89,5±2,5 и 76,7±3,5% случаев соответственно (t=3,0; p<0,01; кратность различия 1,2). Отек (в сочетании с набуханием) головного мозга был отмечен в 84,2±3,0 и 77,4±34% случаев соответственно (t=1,5; p<0,32; кратность различия 1,1). Примечательно, что в случаях смерти от переохлаждения на воздухе при разрезании вещества головного мозга нож чаще прилипал к его поверхности, а в случаях смерти от переохлаждения в воде чаще с поверхности разреза стекала жидкость. Полнокровие сосудов головного мозга имело место в 97,9±1,2 и 77,4±3,4% случаев соответственно (t=5,5; p<0,01; кратность различия 1,3).

Кроме того, в случаях смерти от переохлаждения в воде у умерших часто обнаруживалась жидкость в пазухах основной кости (признак Свешникова), в гайморовых пазухах и барабанных полостях (94,2±1,9%).

При гистологическом исследовании в обеих группах сравнения примерно одинаково часто наблюдали следующие признаки: полнокровие сосудов головного мозга, расширение капилляров, сладж эритроцитов, перивазальное расположение эритроцитов, мелкоточечные кровоизлияния в вещество мозга, отек вещества головного мозга, признаки аноксической ангиоэнцефалопатии. В случаях смерти от переохлаждения на воздухе чаще регистрировали тромбоз мелких сосудов, кровоизлияния в желудочки мозга, периваскулярные инфильтраты, расширения периваскулярных пространств, следы белковых масс в периваскулярных пространствах. В случаях смерти от переохлаждения в воде чаще отмечали увеличение в объеме нервных клеток (увеличение тела, набухание отростков).

Легкие. При внутреннем исследовании макроскопически в группе умерших от переохлаждения на воздухе в 95,8±1,6% случаев масса легких (правого и левого раздельно) была больше нормальных значений (450 и 375 г соответственно [8]), но при этом не превышала 650 г. При смерти от переохлаждения в воде по всех случаях легкие были больше нормы и при этом в 97,1±1,6% случаев масса легких превышала 650 г (нередко превышая 1000 г). Кратность различия для массы легких до 650 г равна 33,0 (в пользу смерти от переохлаждения на воздухе), для массы легких более 650 г — более 150,0 (в пользу смерти от переохлаждения в воде), при этом уровень статистической значимости различий в обоих вариантах сравнения — p<0,01. При смерти от переохлаждения на воздухе отек легких в 74,2±3,6% случаев сочетался с гиперемией их поверхностей, в группе умерших от переохлаждения в воде такое сочетание наблюдалось всего лишь в 10,3±2,5% случаев (t=14,7; p<0,01; кратность различия 7,2) — при иммерсионной гипотермии легкие чаще были бледные, серо-розовые. Цвет крови в сосудах плевры был цвета «неспелой вишни» (ярко-красный) в 73,7±3,6 и 11,4±2,6% случаев соответственно (t=14,1; p<0,01; кратность различия 6,5) либо цвета «спелой вишни» (темно-красный) — в 26,3±3,6 и 88,6±2,6% случаев соответственно (t= –14,1; p<0,01; кратность различия −3,4).

У умерших от переохлаждения в воде в большинстве случае фиксировали кровоизлияния под висцеральной плеврой — пятна Рассказова—Лукомского (96,5±1,5%); легкие имели тестоватую консистенцию, при надавливании пальцев оставалась ямка, отмечались место следы давления (отпечатки) ребер (95,2±1,7%); в верхних дыхательных путях присутствовала стойкая, мелкопузырчатая пена (97,8±1,2%).

При гистологическом исследовании в обеих группах сравнения сходную выраженность и частоту наблюдали в отношении следующих признаков: полнокровие сосудов легких, кровоизлияния в альвеолы и интерстициальную ткань, ателектазы альвеолярной паренхимы, очаги отека легких с наличием в них альвеол и мелких бронхов, содержащих бледно-розовые массы с примесью эритроцитов и альвеолоцитов. В случаях смерти от переохлаждения на воздухе чаще отмечали очаговый или тотальных бронхоспазм, сладж эритроцитов, тромбоз мелких сосудов. В случаях смерти от переохлаждения в воде чаще фиксировали расширение бронхов, расширение альвеол, разрывы альвеолярных перегородок, жидкость в альвеолах, вспенивание отечной жидкости в альвеолах, набухание эндотелиоцитов, спавшиеся капилляры, а также признак Смысловой (присутствие оптически прозрачных пустот в капиллярах, а также в более крупных сосудах) [10].

Сердце, крупные сосуды и кровь. При внутреннем исследовании макроскопически в группе умерших от переохлаждения на воздухе в 98,1±1,1% сердце было переполнено кровью, при этом в 76,4±3,5% случаях — в больше степени в левой половине органа. При смерти от переохлаждения в воде сердце также часто было переполнено кровью, но при этом в 69,2±3,8% преобладало в правой половине сердца. Кратность различия для преобладания переполнения кровью левой половины сердца равна 2,6 (в пользу смерти на воздухе), для преобладания переполнения кровью правой половине сердца — 3,2 (в пользу смерти в воде), при этом уровень статистической значимости различий в обоих вариантах сравнения — p<0,05. Кровь со свертками отмечали в 87,1±2,7 и 1,0±0,8% случаев соответственно (t=30,2; p<0,01; кратность различия 87,1); жидкую кровь (без свертков) — в 12,9±2,7 и 99,0±0,8% случаев соответственно (t= –30,2; p<0,01; кратность различия −7,7). В случаях смерти от переохлаждения на воздухе кровь имел цвет «неспелой вишни» в 76,1±3,5% наблюдений, в случаях смерти от переохлаждения в воде — 12,6±2,7% (t=14,4; p<0,01; кратность различия 6,0). Напротив, кровь цвета «спелой вишни» фиксировалась в 23,9±3,5 и 87,4±2,7% наблюдений соответственно (t= –14,4; p<0,01; кратность различия –3,7).

В случаях смерти на воздухе, как правило, кровью была переполнена артериальная система, в случаях смерти в воде — венозная. Переполнение кровью артериальной системы наблюдалось в 77,3±3,4 и 9,3±2,4% случаев соответственно (t=16,3; p<0,01; кратность различия 8,3). И напротив, переполнение кровью венозной системы было выявлено в 22,7±3,4 и 90,7±2,4% соответственно (t= –16,3; p<0,01; кратность различия –4,0). Для смерти на воздухе были более характерны свертки крови и тромбы, для смерти в воде — гемолиз крови и имбибиция ею интимы сосудов и экстравазальных тканей.

При гистологическом исследовании сходную выраженность в группах сравнения имели полнокровие сосудов сердца, разрыхление интерстициальной ткани миокарда, дистрофические изменения. При этом для переохлаждения на воздухе более характерны отек эпикарда сердца с периваскулярными кровоизлияниями (больше в области ушка), паралитическое расширение интрамуральных артерий, периваскулярные инфильтраты. Для иммерсионной гипотермии — малокровие эпикарда, редкость кровоизлияний, выраженный отек межуточной ткани.

Печень, селезенка и почки. В обеих группах в большинстве случаев (в 85,1±2,9 и 87,3±2,7% соответственно наблюдений; t= –0,6; p>0,32; кратность различия –1,0) отмечалось увеличение размеров и массы печени вследствие полнокровия (по типу венозного застоя) и отека как следствие прилива крови и шунтирования тканевой жидкости в «ядро» тела в ответ на холодовое воздействие. При этом преимущественно (особенно заметно в случаях смерти в воде) увеличивалась высота правой доли печени (до 10—16 см, при нормальных значениях 6—8 см [9]). Такие изменения сопровождались закруглением нижнего края печени, появлением на ее поверхности следов давления (отпечатков) ребер (85,9±2,9%). На разрезе ткань печени была темно-красная с коричневатым оттенком и с чередованием мелких участков светло-желтого цвета (рисунок «мускатного ореха»), с поверхности разреза стекало, как правило, немного крови, отмечались признаки очаговых некрозов и небольших кровоизлияний.

При гистологическом исследовании в обеих группах сравнения сходную выраженность имели полнокровие сосудов печени: центральных вен, внутридольковых капилляров, междольковых вен. При этом в случаях переохлаждения на воздухе более выраженным был «свекольный» цвет гепатоцитов центральных долек. В случаях переохлаждения в воде чаще отмечался признак Смысловой (наличие в центральных венах на фоне окрашенной плазмы и отдельных форменных элементов пристеночных оптически прозрачных пустот по типу газовых пузырьков) [10].

Сходные изменения имелись и в других внутренних органах. Так, в селезенке и почках макроскопически были выявлены увеличение размеров и массы органов, гистологически — полнокровие и отек. При этом для селезенки дополнительно были характерны разрыхленная капсула органа, полнокровие паренхимы (как правило) или полнокровие только центральных артерий (реже), очаговые некрозы. В почках полнокровие носило ограниченный характер (было более выражено в мозговом слое), а также отмечались фигуры Касьянова (эпителий главных отделов нефрона был настолько набухший, что клетки его полностью закрывали просветы канальцев — наблюдались пролиферативно-дистрофические изменения клеток эпителия прямых канальцев почек) и признак Фабрикантова (точечные кровоизлияния в слизистой оболочке чашечек почечных лоханок). Последние два признака были сильнее выражены и чаще встречались в случаях смерти о переохлаждения на воздухе (по всей видимости, вследствие большей продолжительности процесса умирания).

В случаях смерти от переохлаждения на воздухе пятна Вишневского (мелкие поверхностные кровоизлияния в слизистой оболочке желудка) были зарегистрированы в 99,9±0,3% наблюдений, в случаях смерти от переохлаждения в воде — в 94,2±1,9% (t=3,0; p<0,01; кратность различия 1,1). При этом в случаях смерти на воздухе они всегда были мелкоточечные, а в случаях смерти в воде — как правило (98,4±1,0%). Кроме того, в случаях смерти от переохлаждения в воде фиксировали наличие большого количества жидкости в кишечнике (87,3±2,7%).

Обсуждение

Генез смерти под влиянием холодового повреждающего фактора определяется целым рядом условий, среди которых ведущую роль играет скорость охлаждения организма. В водной среде в силу большей теплоемкости и теплопроводности воды охлаждении происходит более интенсивно, что приводит к более выраженному перемещению крови и тканевой жидкости к «ядру» тела (как результат, наблюдается малокровие покровных тканей в сочетании с полнокровием и отеком и, как следствие, увеличением размеров и массы внутренних органов, особенно заметное на примере печени). Кроме того, из-за большей скорости охлаждения сокращается продолжительность терминального периода (как следствие, не успевают в полной мере развиться известные специфические признаки переохлаждения либо их выраженность оказывается меньшей в сравнении с переохлаждением на воздухе — наиболее ярким примером этому служат пятна Вишневского, которые чаще обнаруживались в случаях смерти от переохлаждения на воздухе, успевая при данном виде переохлаждения пройти все стадии своего развития [11]).

Важно, что указанные выше процессы имеют не только патофизиологические, но и патологоанатомические проявления, являющиеся основой для успешного решения судебно-медицинским экспертом своих специфических задач в ходе секционного исследования трупа.

Установленные макро- и микроскопические диагностические критерии причины смерти от общего действия низкой температуры можно разделить, по меньшей мере, на три группы. Первая группа — признаки, одинаково часто встречающиеся в случаях переохлаждения на воздухе и в воде; имеют значение для отличия переохлаждения от других причин смерти (признак Пупарева, удлинение фаз трупных пятен и др.). Вторая группа — признаки, статистически значимо чаще встречающиеся при одном из исследованных видов переохлаждения (p<0,05), но с небольшой (до 1,5) кратностью различия частот встречаемости; имеют дополнительное теоретическое значение для объяснения механизмов терминального периода (сокращение сосков и ареол, появление пятен Вишневского и др.). Третья группа — признаки, статистически значимо чаще встречающиеся при одном из исследованных видов переохлаждения (p<0,05) и при этом имеющие большую (более 1,5) кратность различия частот встречаемости; наиболее важны с практической точки зрения для установления конкретного вида смертельной общей холодовой травмы — на воздухе или в воде (переполнение кровью левой или правой половины сердца, значительное увеличение размеров правой доли печени и др.).

Особняком стоят признаки, свидетельствующие о среде пребывания и отражающие местное (контактное) воздействие воздуха (морозная эритема, отморожения и др.) или воды (мацерация кожи кистей по типу «руки прачки», наличие воды в желудке и др.), а также воспроизводящие особую роль воды в генезе смерти при ее проникновении во внутренние среды организма, как при утоплении (резко выраженный гемолиз крови, значительное увеличение массы легких и др.). Эти признаки также важны для установления вида смертельной холодовой травмы (на воздухе или в воде), с обязательным учетом прижизненного или посмертного происхождения обнаруженных изменений и дифференциальной диагностикой со смертью в холодной воде от утопления (в последнем варианте наблюдается более быстрый темп наступления смерти вследствие прекращения сердечной деятельности на фоне возникающей гиперкалиемии, и, как следствие, признаки переохлаждения либо не успевают развиться, либо же их выраженность оказывается значительно меньшей).

Заключение

В результате изучения признаков смерти у пострадавших от переохлаждения на воздухе и в воде установлено, что эти изменения имеют много общего, но при этом характеризуются комплексами признаков, отражающими конкретные особенности типа наступления холодовой травмы, связанные с разной скоростью охлаждения на воздухе и в воде, а также дополнительным фактором пребывания на воздухе или в водной среде в премортальном и постмортальном периоде.

Установленные комплексы признаков отражают условия, в которых находился пострадавший перед смертью, демонстрируют процессы терминального этапа, а значит, представляют объективную основу для ретроспективной оценки расследуемой ситуации, связанной с установлением причины смерти в условиях неочевидности, когда одним из повреждающих факторов предполагается холодовое воздействие.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.