Судебно-медицинская оценка исходов переломов нижней челюсти, осложненных инфекционными процессами, имеет свои особенности при определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, а также при установлении основной и непосредственной причины смерти. Важнейшим критерием при решении этих вопросов является установление прямой причинно-следственной связи. Под последней, по мнению авторов, понимается патогенетически закономерная связь между первичным повреждением, цепью возникающих осложнений и реальным исходом.

Переломы нижней челюсти составляют от 70 до 90% всех повреждений лицевого скелета [1—3]. Наиболее частым осложнением перелома нижней челюсти является посттравматический остеомиелит, на долю которого приходится от 10 до 30% всех случаев [4]. К факторам, способствующим развитию посттравматического остеомиелита, относятся инфицирование костной раны микрофлорой полости рта через повреждение слизистой оболочки, наличие зубов с очагами хронической инфекции вблизи щели перелома [4], позднее обращение больных с переломами нижней челюсти за специализированной медицинской помощью. К развитию инфекционных осложнений, как правило, приводят следующие дефекты оказания медицинской помощи: несвоевременная госпитализация в специализированный стационар челюстно-лицевой хирургии, неточная репозиция отломков кости, недостаточная стабилизация их в достигнутом положении, несвоевременное дренирование, ведущее к развитию абсцессов, флегмон и медиастинита [5].

Вышесказанное определяет особенности клинического течения переломов нижней челюсти, осложненных инфекционными процессами, и влияет на их судебно-медицинскую оценку.

Осложненное течение посттравматического остеомиелита с развитием гнойно-септических состояний, таких как флегмона глубоких клетчаточных пространств шеи, и с вовлечением в острый воспалительный процесс клетчатки средостения представляет реальную угрозу для жизни больного, так как вызывает расстройство жизненно важных функций организма, которые самостоятельно не компенсируются и обычно заканчиваются смертью [6—8].

Цель работы — показать исходы переломов нижней челюсти, осложненных инфекционным процессом, применительно к установлению степени тяжести вреда здоровью вплоть до летального исхода.

Материал и методы

Под наблюдением находились 804 больных с различными повреждениями челюстно-лицевой области, осложнившимися воспалительными процессами. У 387 (47%) пациентов при переломах нижней челюсти развились инфекционные осложнения. Из них в 175 (45,2%) случаях наблюдался острый посттравматический остеомиелит; в 187 (48,3%) — подострый остеомиелит; у 13 (3,4%) пострадавших острый воспалительный процесс носил характер нагноившейся гематомы в мягких тканях в зоне щели перелома нижней челюсти.

Инфекционные осложнения варьировали в широких пределах: у 251 (64,9%) пациента воспалительный процесс в мягких тканях в области щели перелома носил локальный характер; у 119 (30,7%) — распространялся на 1—3 смежных клетчаточных пространства; у 17 (4,4%) — воспалительный процесс носил распространенный характер, поражал свыше 4 клетчаточных пространств шеи с генерализацией инфекции. Инфекционные осложнения утяжеляли клиническое развитие последствий переломов и создавали риск возникновения летального исхода.

У 120 (31%) пациентов с переломом нижней челюсти травма была квалифицирована как вред средней тяжести, причиненный здоровью человека, по признаку длительного (свыше 21 сут) расстройства здоровья, у 8 (2,1%) — как тяжкий вред здоровью с развитием генерализованного гнойно-септического угрожающего жизни состояния. В 3 (<1%) наблюдениях угроза жизни реализовалась смертельным исходом.

Результаты и обсуждение

В качестве иллюстрации приведены два наблюдения переломов нижней челюсти, сопровождающихся инфекционными процессами.

Больной З., 37 лет, упал на улице, ударившись правой щекой. На 3-и сутки после травмы обратился в стоматологическую поликлинику с жалобами на умеренные боли в области нижних отделов правой щеки, где был диагностирован перелом правого угла нижней челюсти. При поступлении на 4-е сутки после травмы в специализированный стационар челюстно-лицевой хирургии пациенту был поставлен диагноз: посттравматический остеомиелит нижней челюсти, осложнившийся флегмоной правого подчелюстного пространства. Пациенту произведены двучелюстное шинирование, репозиция отломков нижней челюсти. От удаления 48 зуба отказался. Больной страдал ожирением III степени. Биохимическое исследование крови выявило высокое содержание глюкозы (до 8,5—10,0 ммоль/л). У пациента был диагностирован сахарный диабет 2-го типа, впервые выявленный. Ранее этот диагноз пациенту не ставился.

На 5-е сутки после травмы состояние больного ухудшилось: отек из правой подчелюстной области распространился на область правых отделов шеи; появились боли при глотании. Температура тела повысилась до 38,5 °C, нарастал лейкоцитоз до 15·10⁹/л, был выявлен палочкоядерный сдвиг влево. Установлен диагноз: перелом нижней челюсти в области 48 зуба. Острый посттравматический остеомиелит. Флегмона дна полости рта, правого подчелюстного и окологлоточного пространств, правой переднебоковой поверхности шеи.

Под назотрахеальным наркозом была дренирована флегмона разрезами в правой подчелюстной области и по переднему краю правой кивательной мышцы шеи. С учетом быстрого распространения гнойного процесса и наличия воспаления в заглоточном пространстве пациенту было произведено наложение контрапертуры в левой боковой поверхности шеи по переднему краю кивательной мышцы.

На следующие сутки после оперативного вмешательства состояние больного оставалось стабильным. Острые воспалительные явления не нарастали, однако появилось гнилостное отделяемое из послеоперационных ран. На 3-и сутки после операции (7-е сутки после травмы) состояние пострадавшего резко ухудшилось: боли при глотании усилились, дыхание стало затрудненным, появилась крепитация при пальпации мягких тканей в области правых верхних отделов передней поверхности грудной клетки. При рентгенологическом исследовании были обнаружены правосторонний пневмоторакс, расширение тени средостения и заглоточного пространства шеи. Произведен торакоцентез. Выполнено дренирование средостения, наложена трахеостома в связи с затруднением дыхания. По жизненным показаниям удалены 48 и 47 зубы из области перелома нижней челюсти. После операции осуществлялось вакуумное дренирование средостения, однако, несмотря на интенсивную терапию, состояние больного прогрессивно ухудшалось и спустя 3 ч после оперативного вмешательства наступила смерть.

Посмертный диагноз: основной — перелом нижней челюсти в области 48 зуба. Осложнения: острый травматический остеомиелит нижней челюсти. Флегмона дна полости рта, подчелюстного, окологлоточного пространства, переднебоковых поверхностей шеи с двух сторон, заглоточного пространства. Переднезадний медиастинит. Двусторонний пневмоторакс. Полиорганная недостаточность. Интоксикация. Прогрессирующая легочно-сердечная недостаточность. Сопутствующий диагноз: сахарный диабет 2-го типа.

Генез смерти можно интерпретировать следующим образом: причина смерти — перелом нижней челюсти, осложнившийся прогрессирующим инфекционным осложнением в виде флегмоны глубоких клетчаточных пространств шеи с проникновением процесса в переднее и заднее средостение. Смерть наступила вследствие нарастающей интоксикации, обусловленной гнойно-септическим состоянием. Иначе говоря, прослеживается прямая причинная связь между травмой нижней челюсти, осложнившейся гнойно-септическим состоянием, и смертью пациента, т.е. причиненное пострадавшему повреждение должно быть оценено как тяжкий вред здоровью по признаку угрожающего жизни состояния, реализовавшегося смертельным исходом. Немаловажную роль в ухудшении состояния здоровья и ускорении смертельного исхода сыграл впервые выявленный сахарный диабет 2-го типа.

Больной Г., 35 лет, получил удар кулаком в область левых нижних отделов щеки. Только на 5-е сутки после травмы пациент обратился к хирургу-стоматологу в связи с болями в области 37, 38 зубов. В медицинской документации общее состояние больного не отражено. Хирург произвел экстракцию 37 и 38 зубов, однако состояние пострадавшего ухудшилось — увеличился отек в левой подчелюстной области, который распространился и на правые подподбородочную и подчелюстную области. На 7-е сутки после травмы пациент был госпитализирован в общее хирургическое отделение многопрофильной больницы, где был диагностирован перелом левой половины нижней челюсти, осложненный флегмоной околочелюстной локализации.

При поступлении: состояние тяжелое, температура тела 38—39 °C, пульс 90 ударов в 1 мин, слабого наполнения; кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом; предъявлял жалобы на общую слабость, резкие боли в области тела и левого угла нижней челюсти, резкое ограничение открывания рта, болезненное глотание, поперхивание. Пациенту проведена дезинтоксикационная терапия, он переведен в специализированное отделение гнойной челюстно-лицевой хирургии, где были зафиксированы отек, инфильтрация кожи в подчелюстных областях с обеих сторон, распространявшиеся на переднебоковые поверхности шеи, ограничение открывания рта и подвижность отломков нижней челюсти в области левого угла. В полости рта: множественные очаги хронической одонтогенной инфекции, полное разрушение коронковой части всех зубов верхней и нижней челюстей. Рентгенологическое исследование установило оскольчатое нарушение целости костной ткани нижней челюсти в области тела и левого угла, а также расширение тени заглоточного пространства шеи и средостения.

Клинический диагноз: оскольчатый перелом левой половины нижней челюсти в области 38 зуба. Острый посттравматический остеомиелит левой половины нижней челюсти. Флегмона дна полости рта, подчелюстных пространств с обеих сторон, левого крылочелюстного и окологлоточного пространств, переднебоковых поверхностей шеи с обеих сторон. Переднезадний медиастинит. Произведено вскрытие флегмоны глубоких клетчаточных пространств шеи. Иммобилизацию челюстей не проводили по причине невозможности крепления шин ввиду множественного давнего разрушения коронок зубов. Проводимая в процессе операции фиброоптическая интубация происходила с большими техническими трудностями вследствие выраженного отека тканей дна полости рта и глотки, что привело к удлинению периода интубации. Были дренированы околочелюстные клетчаточные пространства и произведена хирургическая санация полости рта.

В связи с гипоксемией больному проводили длительную искусственную вентиляцию легких. Несмотря на интенсивную терапию, состояние пациента оставалось тяжелым, без тенденции к улучшению; самостоятельное дыхание не восстанавливалось. На 3-и сутки пребывания в стационаре и на 9-е сутки после получения травмы была констатирована атоническая кома вследствие гипоксической энцефалопатии. В послеоперационном периоде у больного сохранялась лихорадка до 41,3 °C, развились приступы клонических судорог, нарастали изменения в составе крови — лейкоцитоз, гипопротеинемия, анемия, ускоренное СОЭ. В ходе перевязок обращали на себя внимание выраженный некроз тканей и гнилостное отделяемое из послеоперационных ран. На 5-е сутки пребывания в реанимации у больного развился правосторонний пневмоторакс вследствие расплавления плевры гнойным экссудатом; плевральная полость была дренирована по Бюлау. Сохранялась кома III. На 10-е сутки пребывания в стационаре и на 17-е сутки после травмы, несмотря на комплекс реанимационных мероприятий, наступила смерть пациента.

Посмертный клинический диагноз: основной — оскольчатый перелом левой половины нижней челюсти в области 38 зуба. Осложнения: острый травматический остеомиелит левой половины нижней челюсти, флегмона дна полости рта, подчелюстных пространств с обеих сторон, левого крылочелюстного, окологлоточного пространств, переднебоковых поверхностей шеи с обеих сторон. Постгипоксический синдром. Правосторонний пневмоторакс, интоксикация. Посттравматическая энцефалопатия. Множественный кариес с разрушением коронок зубов верхней и нижней челюстей.

При судебно-медицинском исследовании трупа обнаружены оскольчатый перелом левой половины нижней челюсти с секвестрацией отломков в области 34 и 38 зубов, гнойный фаринготрахеит с отеком голосовых связок, обширная флегмона переднебоковых отделов шеи с гнойными затеками, распространяющаяся по межмышечным пространствам в заднее средостение, двусторонняя сливная бронхопневмония, а также множественные кровоизлияния в продолговатом мозге, отек в области IV желудочка головного мозга.

Полученные повреждения судебно-медицинским экспертом были оценены как средней тяжести вред здоровью по признаку длительности расстройства здоровья. Эксперт не учел распространенность инфекционного процесса, приведшего к угрожающему жизни гнойно-септическому состоянию, что было основанием для оценки повреждения как тяжкий вред здоровью.

При первичном обращении за медицинской помощью к стоматологу в медицинских документах отсутствовали записи о клинических признаках оскольчатого перелома нижней челюсти, т.е. оскольчатый перелом нижней челюсти своевременно не был диагностирован.

Имевшийся у пострадавшего распространенный хронический кариозный процесс был проигнорирован. Последующая тактика лечения была ошибочной: сначала следовало санировать полость рта, затем приступить к радикальному хирургическому лечению перелома. Кроме того, был допущен важный дефект организации медицинской помощи — больного следовало направить на лечение в специализированный стационар, занимающийся лечением пострадавших с челюстно-лицевой травмой, осложняющейся инфекционными процессами.

В данном случае имело место ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи.

Таким образом, причиной смерти пациента следует считать не только перелом нижней челюсти, осложнившийся инфекционным процессом, но и последствия ошибочной тактики его лечения. Последствия дефектов лечебной помощи в данном случае должны рассматриваться как фактор, способствовавший ухудшению состояния здоровья пациента. Кроме того, необходимо отметить необоснованно продолжительное время, потраченное на интубацию больного из-за распространенного отека тканей шеи. Последнее обстоятельство, вероятнее всего, могло спровоцировать вторичное расстройство мозгового кровообращения в виде кровоизлияний в стволовый отдел головного мозга.

Выводы

1. Клиническое течение переломов нижней челюсти неоднозначно, одной из его особенностей является развитие тяжелых гнойных воспалительных процессов, которые могут затрагивать не только ткани в области перелома, но и распространяться на глубокие клетчаточные пространства, включая переднее и заднее средостение.

2. При интерпретации степени тяжести вреда, причиненного осложненным переломом нижней челюсти, а также причины смерти следует учитывать не только характер перелома, но и сроки обращения за медицинской помощью, своевременность и правильность оказания первичной и специализированной врачебной помощи, тактику ведения больного, наличие анатомо-физиологических особенностей организма, важную сопутствующую патологию, а также наличие и характер дефектов оказания медицинской помощи.

Кроме того, важное значение имеет правильный выбор лечебного учреждения, в котором имеются возможности оказания специализированной (в данном случае — челюстно-лицевой хирургической) помощи пациенту с конкретной нозологией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.