Вопросам качества проведения судебно-медицинской экспертизы и ее доказательности в судопроизводстве посвящено большое количество публикаций, для его оценки предлагались различные не унифицированные классификации, которые не позволяли судить об эффективности их критериев в случаях экспертных ошибок.

В.А. Клевно и А.В. Максимов [1] на основании анализа научной литературы сформулировали свое определение ошибок в судебно-медицинской практике и представили их классификацию [1]. По мнению авторов, экспертная ошибка — это непреднамеренное ошибочное суждение (мнение) врача — судебно-медицинского эксперта при установлении фактических данных в процессе экспертного исследования и составления заключения. Экспертные ошибки подразделяются на процессуальные, операционные (деятельностные), гносеологические.

Это определение и классификация полностью соответствуют понятию экспертной ошибки и их классификации в юриспруденции Российской Федерации, которые были даны в 1997 г. создателем современной общей теории криминалистики проф. Р.С. Белкиным: «Экспертные ошибки — это не соответствующие объективной действительности суждения эксперта или его действия, не приводящие к цели экспертного исследования, являющиеся результатом добросовестного заблуждения» [2]. Данное понятие и разделение ошибок на три класса остаются таковыми и в современных фундаментальных отечественных трудах [3—4].

Экспертиза черепно-мозговой травмы (ЧМТ) является одним из самых часто встречаемых видов экспертизы трупа, что определило достаточную изученность ЧМТ в целом. Однако ее обособленная форма — диффузное аксональное повреждение мозга (ДАП) по-прежнему не имеет общепризнанных единых принципов морфологического анализа, систематизированного понятийного аппарата и научно обоснованного методологического подхода к экспертному определению частного механизма его образования, а ряд современных отечественных и зарубежных исследований указывают на необходимость пересмотра представлений о морфологической сущности и теории механогенеза ДАП.

В результате существующих проблем может наблюдаться произвольный подход к диагностике данной формы ЧМТ и толкованию полученных результатов и, следовательно, к возникновению экспертных ошибок, что требует проведения научных исследований в данном направлении. Е.М. Колударова и Е.С. Тучик [5] впервые проанализировали и классифицировали экспертные ошибки, допускаемые при гистологическом исследовании мозга погибших от ДАП и трактовке его результатов.

Однако ошибки на этапах построения диагноза и составления выводов при судебно-медицинской экспертизе ДАП не систематизировались, что послужило поводом для проведения исследования.

Цель исследования — провести рецензию экспертных ошибок в случаях ДАП при построении посмертного диагноза и составлении выводов для повышения качества судебно-медицинской экспертизы.

Материал и методы

Материалом исследования послужили 50 экспертиз трупов лиц, погибших от ЧМТ с ДАП. Для достижения поставленной цели провели ретроспективный анализ результатов экспертных исследований, структуры посмертного судебно-медицинского диагноза, обоснованности экспертных выводов. Определили категорию выявленных экспертных ошибок в соответствии с их междисциплинарной классификацией [1—4, 6]:

1) ошибки процессуального характера — не соблюдение экспертом процессуального режима и процедуры производства экспертизы, регламентированные Федеральным законом 31.05.2001 №73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», а также ведомственными нормативными правовыми актами по организации и порядку экспертного исследования трупа и по клиническим критериям течения ДАП;

2) операционные ошибки — тактические и технологические дефекты организации, методов и методик при осуществлении операций (процедур) с объектами исследования;

3) гносеологические ошибки — связаны с дефектами процесса экспертного познания в аспекте профессиональных знаний (фактические ошибки) и правил логики (логические ошибки) при экспертной оценке результатов исследований, причинно-следственном анализе, построении выводов и изложении их доказательности.

Результаты и обсуждение

В результате исследований в 15 (30%) рецензированных случаях при построении судебно-медицинского диагноза и составлении экспертных выводов было выявлено 45 экспертных ошибок, которые в 93% относились к гносеологическим, связанным, как указано в определении, с недостаточным знанием эксперта аспектов ДАП — фактические (предметные) ошибки, которые зачастую обусловливали логические ошибки. Экспертные ошибки процессуального характера составили 7%, а операционные ошибки на рассматриваемых этапах экспертного процесса не выявлены.

Фактические (предметные) экспертные ошибки, по нашему мнению, обусловлены как субъективными факторами ввиду недостаточного уровня компетентности эксперта, так и объективными: из-за отсутствия или несовершенства использованных экспертных методов и методик, а также неразработанных для практики научно обоснованных дифференциально-диагностических морфологических критериев ДАП.

Кроме того, следствием допущенных фактических ошибок были выявленные логические экспертные ошибки, такие как нарушение или некорректное применение законов и правил логики с формированием ошибочного умозаключения и/или его неверно обоснованного доказательства, всегда обусловленного субъективным фактором — недостаточной профессиональной подготовкой эксперта.

В качестве примера наиболее часто допускаемых гносеологических (фактических и логических) экспертных ошибок при построении судебно-медицинского диагноза и составлении выводов при экспертизе ДАП приводим случай из практики.

Мужчина Н., 32 лет, будучи в нетрезвом состоянии, в результате падения из положения стоя получил ЧМТ. Доставлен в приемное отделение стационара, где в течение 30 мин врачом-неврологом были выявлены ушибленная рана теменно-затылочной области справа, легкая неврологическая симптоматика (клонический нистагм, легкая анизокория) без выраженных нарушений жизненно важных функций. На компьютерной томограмме головы диагностированы линейный перелом правой теменной кости, признаки субарахноидального кровоизлияния правой теменной доли и очаг пониженной плотности на небольшой площади полюса правой лобной доли. Пациент самовольно покинул приемной покой больницы, однако через 40 мин вновь был доставлен в стационар бригадой скорой медицинской помощи в состоянии глубокой комы после драки (из материалов дела — нападавший нанес по одному удару рукой в подбородок и обутой ногой в область левой боковой поверхности головы). Через 20 ч после госпитализации, при сохранявшейся коме с нарастающими нарушениями жизненно важных функций, наступила смерть пострадавшего.

При экспертизе трупа выявлены следующие повреждения: ушибленная рана теменно-затылочной области справа и расположенный в ее проекции линейный перелом правой теменной кости с переходом на затылочную кость, кровоподтек подбородочной области по срединной линии, кровоподтек с ссадинами в пределах левой височной и теменной области слева, диффузные кровоизлияния в левые подзатылочные мышцы шеи и очаговое кровоизлияние в левую полуостистую мышцу головы у верхнего основания, субарахноидальное кровоизлияние выпуклой поверхности правой теменной доли, ушиб полюса правой лобной доли, зона мелкоочаговых кровоизлияний на уровне колена мозолистого тела (МТ).

Судебно-медицинский диагноз: основное повреждение — ЧМТ: ушибленная рана правой теменно-затылочной области, линейный перелом свода черепа справа, субарахноидальное кровоизлияние правой теменной доли, ушиб полюса правой лобной доли; осложнение — отек-набухание головного мозга (ГМ) и ДАП в виде кровоизлияний в МТ; сопутствующие повреждения — кровоподтек подбородочной области, кровоподтек с ссадинами левой височной и теменной области слева, кровоизлияния в левые подзатылочные мышцы шеи и левую полуостистую мышцу головы.

Согласно экспертным выводам, смерть потерпевшего наступила от ЧМТ, осложнившейся отеком-набуханием головного мозга с отсроченным вторичным развитием ДАП, механизм которого объяснялся воздействием (давлением) серпа большого мозга на колено МТ при нарастании диффузного отека-набухания ГМ. Все сопутствующие повреждения определены как поверхностные, не причинившие вреда здоровью человека.

Анализ данного случая показал, что при построении диагноза и составлении экспертных выводов допущены следующие экспертные ошибки: 1) поскольку ДАП как одна из форм ЧМТ образуется непосредственно в момент получения травмы головы и характеризуется развитием коматозного состояния «со старта» без светлых промежутков [7—9] — сохранение сознания у пострадавшего при первом поступлении в стационар являлось клиническим маркером отсутствия ДАП на этом этапе развития событий; 2) ДАП имеет общепризнанный импульсный механизм образования, реализующийся в различных условиях внезапного поступательного и/или ротационного смещения головы относительно туловища [8, 10—11], а указанный в выводах механизм образования ДАП как воздействие (давление) края серпа большого мозга на колено МТ при нарастании отека-набухания ГМ не имел научного обоснования, не соответствовал фундаментальным представлениям о видах дислокации ГМ, анатомо-топографических соотношениях между ГМ (включая МТ) и не смещаемыми отростками твердой мозговой оболочки [7, 12]. Безусловно, дислокация ГМ с подсерповидным вклинением ткани мозга возможна — при одностороннем смещении медиальных извилин теменной доли под серп большого мозга на противоположную сторону при наличии объемного одностороннего процесса (гематома, новообразование), и тогда формируются повреждения (кровоизлияния) в области смещенных медиальных извилин теменной доли, которые в рецензируемом случае не выявлены. Кроме того, дислокация ГМ и смещение вверх валика МТ возможны при закрытой внутренней гидроцефалии вследствие резко выраженного расширения желудочков ГМ, при этом образуется повреждение (так называемая «зарубка») ткани верхней поверхности валика МТ от давления свободного края серпа большого мозга, а внутренняя гидроцефалия у погибшего отсутствовала. В норме [12] свободный край серпа большого мозга прилежит вплотную к валику МТ, а на протяжении его ствола и колена между верхней поверхностью МТ и краем серпа большого мозга расположены вся ширина поясной извилины и часть медиальной лобной извилины, выполняя расстояние до нескольких сантиметров (см. рисунок).

Топографическое соотношение между мозолистым телом, медиальными извилинами большого полушария и краем серповидного отростка в сагиттальной плоскости.

1 — серп большого мозга; 2 — медиальная поверхность полушария большого мозга; 3 — колено мозолистого тела; 4 — ствол мозолистого тела; 5 — валик мозолистого тела.

В анализируемом случае, исходя из имеющихся данных о клинических проявлениях ЧМТ, ДАП возникло при втором криминальном эпизоде получения травмы головы. Факт наличия ДАП и научно обоснованные знания о его механогенезе позволяют сделать заключение, что данная ЧМТ образовалась в условиях внезапного поступательного и/или ротационного смещения головы относительно туловища.

Кровоизлияния в левые подзатылочные мышцы шеи и в левую полуостистую мышцу головы свидетельствовали о запредельном (по скорости и/или амплитуде) их растяжении, а учитывая функцию указанных мышц, о внезапном и/или высокоамплитудном наклонном и/или ротационном смещении головы относительно туловища в направлении слева направо, что соответствует условиям реализации импульсного механизма ДАП.

Свойства кровоподтека с ссадинами левой височной области и теменной слева, полученного при втором эпизоде травматизации головы, определяли характер и направление локального воздействия повреждающего предмета — ударное с наклоном под острым углом, в преимущественном направлении слева направо, что могло инициировать дальнейшее высокоамплитудное наклонное и/или ротационное смещение головы относительно туловища в направлении слева направо, что отождествляет это повреждение как по времени, так и по механизму образования с кровоизлияниями в группу левых мышц шеи и головы, а также с ДАП, представленным кровоизлияниями в МТ.

Свойства кровоподтека подбородочной области по срединной линии тела определяли характер и направление локального воздействия повреждающего предмета — ударное под углом, близким к 90° в преимущественном направлении спереди кзади. Указанные особенности механизма образования с учетом анатомии нижней челюсти (геометрия строения, пределы прочности, наличие и степень свободы суставной системы, соединяющей ее с черепом) и отсутствия переломов и вывихов позволили заключить, что травматическое воздействие, приведшее к образованию кровоподтека подбородочной области, не могло инициировать дальнейшее высокоамплитудное наклонное и/или ротационное смещение головы относительно туловища.

В анализируемом случае повторной ЧМТ повреждения в области головы по механизму и времени образования следовало разделить на три группы, каждая из которых требовала экспертной оценки: 1) ушибленная рана правой теменно-затылочной области и соответствующий ей линейный перелом правой теменной кости с переходом на затылочную кость, субарахноидальное кровоизлияние выпуклой поверхности правой теменной доли, ушиб полюса правой лобной доли; 2) кровоподтек с ссадинами левых височной и теменной областей, диффузные кровоизлияния в левые подзатылочные мышцы шеи и очаговое кровоизлияние в левую полуостистую мышцу головы, зона мелкоочаговых кровоизлияний на уровне колена МТ; 3) кровоподтек подбородочной области по срединной линии.

При этом указанные первая и вторая группы повреждений относятся к тяжкому вреду здоровью по признаку опасности для жизни, а третья расценивается как повреждение, не причинившее вред здоровью человека. Прямая причинно-следственная связь со смертью имеется только со второй группой повреждений, а первая и третья — эпифеномены танатогенеза при повторной ЧМТ.

Заключение

Результаты исследования показали, что ошибки при построении судебно-медицинского диагноза и составлении выводов в случаях ДАП в соответствии с междисциплинарным понятием и классификацией экспертных ошибок, как правило, относились к гносеологическим. Ошибки обусловлены отсутствием научно обоснованного методологического подхода к экспертному определению частного механизма образования ДАП и недостаточностью совокупности знаний топографической анатомии и патофизиологии ГМ, клинических аспектов неврологии и нейрохирургии, составляющих фундаментальное ядро при экспертной оценке ДАП.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.