Судебно-медицинская характеристика распространенности внезапной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в субъектах Российской Федерации

Внезапная смерть (ВС) от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) является актуальной проблемой для судебной медицины и занимает ведущее место среди причин смертности населения как в Российской Федерации, так и в большинстве развитых стран. По оценкам ВОЗ, в 2016 г. от ССЗ скончались 17,9 млн человек, что составило 31% всех случаев смерти в мире, причем в 85% смерть произошла внезапно в результате сердечного приступа и инсульта [1, 2]. Показатели смертности от ССЗ среди мужчин и женщин трудоспособного возраста в России в среднем в 2 раза выше, чем в Европе. По данным отечественных и зарубежных исследователей [1, 3—15], 72—78% всех случаев ВС связаны с патологией сердечно-сосудистой системы у лиц мужского пола трудоспособного возраста. Согласно данным ВОЗ, более 75% случаев смерти от ССЗ происходит в странах со средним и низким уровнем социально-экономического развития [1, 2, 16—18]. Влияние социально-экономических факторов на частоту ВС от ССЗ рассмотрено только в единичных работах [16—18], что подчеркивает актуальность изучаемого вопроса.

Цель работы — изучение распространенности и частоты ВС от ССЗ в структуре ненасильственной смерти с учетом социально-экономического развития некоторых субъектов РФ.

Доля ВС в структуре ненасильственной смерти по РФ в течение 2009—2019 гг. составила в среднем около 70% и не имеет устойчивой тенденции к снижению (рис. 1). График представлен ломаной линией с эпизодами небольшого спада в 2011 и 2014 г. и подъема в 2013 и 2017 г. Минимальный показатель ВС (69,79%) отмечен в 2014 г., максимальный (72,65%) — в 2017 г.

Рис. 1. Частота ОС и ВС в период 2009—2019 гг.

В отличие от уровня ВС, по данным Росстата в тот же период наблюдалось закономерное снижение острой смерти (ОС) в РФ. Так, в 2009 г. доля таких умерших в структуре ненасильственной смерти по РФ составляла 62,42%, а в 2018 г. — 49,75% [6]. График приближается к гиперболе за счет выраженного падения показателя на протяжении 2009—2018 гг. и незначительного роста в 2019 г. Полученные результаты согласуются с данными литературы [1, 2, 10, 11—13].

При изучении распространенности ВС в отдельных субъектах РФ обнаружили ряд отличий, позволивших выделить основные тренды.

1. Динамика снижения частоты ВС в 13 административно-территориальных субъектах. Наиболее выраженно она представлена в Московской, Ленинградской, Омской, Ростовской областях: значение показателя снизилось на 36,4; 15,1; 20,5 и 17,1% соответственно. Абсолютные лидеры — Московская и Омская области, в которых 2019 г. частота ВС составила соответственно 40,9 и 39,1%. В Краснодарском крае, Курганской, Новгородской, Рязанской, Саратовской областях, Ненецком автономном округе и Красноярском крае к 2019 г. показатель ниже 60%. Для этих субъектов РФ характерна корреляция темпов снижения ВЗ с данными ОС.

2. Незначительное снижение частоты ВС (30 субъектов), наиболее характерное для субъектов Центрального федерального округа (Смоленская, Брянская, Калужская, Тверская и другие области), а также Вологодской, Оренбургской, Свердловской, Пензенской областей, где показатель ВС снизился до 70%, а в отдельных регионах, таких как Астраханская, Владимирская, Ульяновская области, анализируемый показатель опустился еще ниже и в 2019 г. составил 68,3, 65,6 и 68,4% соответственно. Несмотря на некоторое снижение, в Алтайском крае, Мурманской и Новосибирской областях значение ВС в 2019 г. превышало 70% и составляло 74,2; 74,2 и 75,9% соответственно, т.е. почти в 2 раза больше, чем статистические данные в европейских странах [1, 2]. Всего тенденция к снижению отмечена в 43 субъектах РФ.

3. Постепенный рост частоты ВС в 36 субъектах, например в Республиках Карелия и Алтай, Липецкой и Калининградской областях. Нестабильный рост частоты ВС в виде подъемов кривой динамики смертности в отдельные годы с последующим возвращением к среднему уровню около 75% отмечен в Санкт-Петербурге, Белгородской и Тамбовской областях, Приморском и Камчатском краях. Особенно заметен рост ВС в Республике Карелия, Калининградской, Белгородской областях, г. Санкт-Петербург (рис. 2).

Рис. 2. Рост ВС в отдельных субъектах РФ в период 2009—2019 гг.

В связи с большим количеством исходных данных и факторов, влияющих на уровень ВС, для поиска зависимости от медико-социальных параметров применили методы интеллектуального непараметрического анализа исходных данных с их визуализацией с помощью корреляционных матриц. Наиболее значимые взаимозависимые связи обнаружили между динамикой ВС и двумя показателями Росстата: «заболеваемость ССЗ на 100 тыс. населения» (регистрируется только при обращении пациента в медицинское учреждение и зависит от региональных социально-демографических факторов) и «Среднедушевые денежные доходы (в месяц в рублях)».

Установили, что в субъектах с высоким уровнем ВС низкий уровень ССЗ. Так, при заболеваемости ССЗ до 30 случаев на 1000 населения ВС превышает 70%, а при заболеваемости более 40 на 1000 смертность ниже 70% (рис. 3, а). По мере роста ССЗ снижается частота ВС по этой причине. Так, в г. Санкт-Петербург, Республике Карелия и иных субъектах Северо-Западного федерального округа отметили низкий уровень ССЗ, в то время как частота ВС от ССЗ превысила 70%. На примере Ростовской области с выраженной положительной динамикой ВС видна зависимость роста ССЗ и снижения частоты ССЗ. Если ССЗ повышается незначительно, как, например, в Красноярском крае, тогда частота ВС от ССЗ незначительно снижается (рис. 3, б).

Рис. 3. Зависимость ВС и заболеваемости ССЗ (случаев на 1000 населения) согласно данным формы 42, в РФ (а) и отдельных субъектах РФ (б).

Для субъектов, не являющихся крупными административными или экономическими центрами, характерна обратная корреляционная связь между уровнем экономического развития и ВС: чем ниже показатели экономики, тем выше смертность в субъекте. На рис. 4 визуально представлена проекция зависимости уровня дохода на душу населения и ВС от ССЗ в субъектах РФ для выявленных кластеров данных.

Рис. 4. Зависимость ВС (форма 42) от денежного среднедушевого дохода населения в месяц (в тыс. рублей).

При доходе до 35 000 р. на душу населения ВС от ССЗ в структуре ненасильственной смерти превышает 75%. По мере роста дохода этот показатель снижается. В крупных промышленно-экономических центрах (Москва, Санкт-Петербург, Ямало-Ненецкий автономный округ, Тюменская область) такая закономерность не прослеживается. Это можно объяснить особенностями промышленно-экономической деятельности (Ямало-Ненецкий автономный округ, Тюменская область): в структуре населения преобладают мужчины молодого и среднего возраста, работающие вахтовым методом [1, 6, 10, 13, 16, 17]. В Москве и Санкт-Петербурге высокая ВС обусловлена, скорее всего, влиянием медико-социальных факторов риска — стрессы, негативные аддикции [2—4, 11, 12, 16—18]. Это согласуется с мнением зарубежных авторов [17, 18], указывающих, что после достижения определенного уровня дохода риск ВС в большей степени зависит от уровня стресса, чем от уровня жизни.

Полученные результаты показали зависимость частоты и распространенности ВС от медико-социальных и экономических факторов, что актуализирует дальнейшее изучение эпидемиологии ВС в судебно-медицинской практике.

1. Частота ВС от ССЗ в период 2009—2019 гг. оставалась на одном уровне и составляла в структуре ненасильственной смерти в среднем 70%. Данные Росстата (показатели общей смертности от ССЗ) в отличие от статистики по ВС свидетельствуют о снижении этого показателя в Российской Федерации.

2. Определены региональные отличия частоты встречаемости и распространенности ВС от ССЗ. В 43 субъектах этот показатель снижается. Так, в Московской области наблюдается снижение с 77,3 до 40,9%, а в Ленинградской области — с 68,6 до 53,5%. В 36 субъектах РФ значение ВС от ССЗ несколько повышается, наиболее заметно в Республике Карелия (с 70,3 до 83,3%) и в Калининградской области (с 73 до 79,5%).

3. Объективно установлена статистически значимая линейная обратная пропорциональная зависимость уровня ССЗ и ВС от этой патологии, а также частоты ВС от болезней системы кровообращения и уровня дохода на душу населения: линия корреляции направлена вниз, и с ростом одной переменной убывает другая переменная.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.