Изучение черепно-мозговой травмы (ЧМТ) — актуальная проблема как судебной, так и клинической медицины. Специалистами различных дисциплин пока не дано единого четкого и научно обоснованного определения ЧМТ, всесторонне характеризующего содержание и объем ее форм, указанных в современной классификации [1]. Это вызывает определенные трудности при сопоставлении клинического и судебно-медицинского диагнозов, которое требует соблюдения унифицированных принципов и правил [2].

По определению Л.Б. Лихтермана [3], ЧМТ — повреждение черепа и его содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов) механической энергией. Ассоциация нейрохирургов России [4] характеризует ЧМТ как повреждение черепа, головного мозга, мозговых оболочек, сосудов и черепных нервов, сопровождающееся клинической симптоматикой и в большинстве случаев морфологическими изменениями при наличии травматического анамнеза. В литературе по нейрореаниматологии [5] указано, что ЧМТ определяется патологическими процессами, происходящими как внутри черепа, так и вне его. Эти процессы возникают в ответ на воздействие механической энергии, закономерно развиваются в определенной последовательности и изменяются со временем.

В.Л. Попов [6] определяет ЧМТ как совокупность повреждений черепа, внутричерепного содержимого и мягких покровов головы. Диффузное аксональное повреждение мозга (ДАП), по его мнению [7], является особой формой ЧМТ, при которой отсутствуют либо не имеют решающего значения в генезе смерти повреждения мягких тканей, черепа, подоболочечные кровоизлияния и очаговые ушибы коры головного мозга.

Общие представления о ДАП понятны и не вызывают принципиальных возражений у специалистов клинических дисциплин и судебных медиков, однако мнения о ДАП острого посттравматического периода часто не совпадают. На наш взгляд, это объясняется недостаточным объемом доказательных морфологических диагностических критериев данной формы ЧМТ в судебно-медицинском аспекте, а также отсутствием целенаправленных исследований динамики реактивных изменений структур вещества мозга в ранние сроки переживания травмы, которую возможно было бы оценить на светооптическом уровне и применить в экспертной практике. Отдельные публикации о ранних реактивных процессах при ДАП отражают исследования мозга на экспериментальных моделях, результаты которых не могут использоваться в судебно-медицинской экспертизе.

Особую дифференциально-диагностическую сложность представляют случаи сочетания очаговой и диффузной травмы головного мозга (ГМ), когда необходимо выявить морфологические признаки ДАП — патологического процесса, который, по мнению Г.А. Пашиняна и соавт. [8], предрешает исход ЧМТ, и объективно доказать, что очаговая травма являлась эпифеноменом ДАП [9].

Разработаны диагностические алгоритмы для судебно-медицинской экспертизы очаговой ЧМТ. Для экспертной оценки ДАП острого посттравматического периода необходима алгоритмизация судебно-медицинской диагностики ДАП, основанная на единых методологических подходах и принципах с унифицированной интерпретацией результатов исследования мозга. Это послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования — разработка методологического подхода судебно-медицинской диагностики ДАП как совокупности принципов организации экспертных действий, системы рациональных методов выявления морфологических признаков с указанием доступных, эффективных гистологических методик, а также способов их анализа и научной оценки, направленных на объективизацию этой формы ЧМТ и установление давности острого посттравматического периода.

Материал и методы

Проанализировали 74 заключения экспертизы трупов лиц в возрасте от 14 до 85 лет с ДАП, умерших в посттравматический период до 3 сут.

Методологию судебно-медицинской диагностики ДАП разрабатывали на основе принципов, указанных В.Л. Поповым [10]. Изучили медицинскую документацию пострадавших с травмой головы, полученной при обстоятельствах, в которых прослеживался характерный механизм образования повреждений с установленным по клинико-инструментальным данным диагнозом ДАП. Судебно-медицинский диагноз ДАП поставлен на основании результатов судебно-медицинского и гистологического исследований трупов с учетом следственных и клинико-диагностических данных.

Материал для гистологического исследования брали прицельно из зон повреждения ГМ и фиксировали в 10% растворе забуференного формалина. Подготовка материала для гистологического исследования проводилась в строгом соответствии с приказом №346н общепринятой в морфологии методикой по стандартным протоколам. Иммуногистохимическое (ИГХ) исследование проводили в соответствии с протоколом производителя в стандартизированных условиях с антителами к нейрофиламентам нейронов NFP [Neurofilament (2F11) Mouse Monoclonal Antibody (Cell Marque Corporation)] в разведении 1:300, к глиальному фибриллярному кислому белку астроцитов GFAP [Glial Fibrillary Acidic Protein (SP78) Rabbit Monoclonal Antibody (Cell Marque Corporation)] в разведении 1:300 для маркировки макрофагов CD 68 [Mouse Monoclonal Anti-Human Clone PG-M1 (Daco)], с системой визуализации ultraVIEM Universal DAB (Ventana Medical Systems); срезы докрашивали гематоксилином II (Ventana Medical Systems). Для правильной интерпретации ИГХ-результатов производили позитивный и негативный контроль. Количественную оценку морфологических изменений производили методом морфометрии. Для статистического анализа использовали табличный редактор Microsoft Excel (2013) и пакет прикладных программ Statistica 8.0 for Windows.

Посттравматическую реакцию оценивали по динамике изменений диагностически значимых признаков нейроглиососудистого модуля и нейровоспалительной реакции.

В ходе дифференциальной диагностики формы ЧМТ устанавливали рациональный комплекс методов и доступных, эффективных методик гистологического исследования, направленный на поиск и определение патогномоничных патоморфологических признаков ДАП. Всесторонний анализ полученных результатов позволил выявить имеющиеся закономерности, сформулировать понятие ДАП и разработать медицинскую технологию судебно-медицинской экспертизы ДАП острого посттравматического периода.

Эффективность этой технологии подтверждена при исследовании трупов лиц, смерть которых наступила в условиях неочевидности.

Результаты и обсуждение

Разработали общий алгоритм судебно-медицинской диагностики и оценки ДАП (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм судебно-медицинского исследования и оценки ДАП.

При обнаружении трупа пострадавшего с травмой головы в условиях неочевидности выясняют обстоятельства происшествия, изучают сопроводительную документацию, выявляют и определяют сущность и объем повреждений. При обнаружении кровоизлияний в глубинных структурах ГМ, включая мозолистое тело (МТ), а также их отсутствие при макроскопическом исследовании применяют предложенный нами оригинальный способ секционного исследования МТ с выделением двух половин его сагиттальных срезов и рациональную схему забора ствола МТ для гистологического исследования. В случае обнаружения в стволе МТ специфичных кровоизлияний анализируют и сопоставляют их с другими выявленными повреждениями головы, устанавливают механизм возникновения каждого из них и объективизируют ДАП как основную причину смерти.

В других случаях при отсутствии признаков ДАП необходимо возобновить диагностический поиск иной возможной причины смерти.

Давность посттравматического периода ДАП устанавливают при гистологическом исследовании по определенному алгоритму (рис. 2).

Рис. 2. Алгоритм гистологического исследования и оценки давности ДАП.

Гистологические препараты окрашивали гематоксилином и эозином, изучали реактивные посттравматические изменения, а именно: нейровоспалительную реакцию, повреждения нейронов и наличие признаков аксотомии. Для оценки степени выраженности изменений в нейроглиососудистом модуле проводили ИГХ-исследование с использованием маркеров для изучения нервной системы. Для количественной оценки повреждений отростков нейронов и ретракционных шаров как маркеров аксотомии производили морфометрию.

Продолжительность посттравматического периода ДАП определяли на основании сравнительной оценки изменений некоторых компонентов нейроглиососудистого модуля и особенностей нейровоспалительной реакции в перифокальной зоне выявленных кровоизлияний по следующим морфологическим признакам: состояние нейронов (гипо- и гиперхромные, пикноморфные, «клетки-тени»), отростков нейронов (общепатологические изменения — неровные контуры, неравномерная толщина с участками фрагментарного уплотнения нейрофиламентов) и астроцитов (общепатологические изменения — извитость хода, неравномерная толщина, с утолщениями, закручиванием и образованием «петель»); наличие аксотомии (ретракционные шары) и некроза вещества, сосудистой (кровенаполнение артериального, венозного, микроциркуляторного русла) и клеточной (глиальной, лейкоцитарной, макрофагальной) реакций (рис. 3).

Рис. 3. Алгоритм судебно-медицинской оценки продолжительности посттравматического периода ДАП.

Заключение

Разработана методология судебно-медицинской диагностики ДАП с алгоритмизацией экспертных действий. Она предполагает использование установленного рационального комплекса методов выявления патогномоничных морфологических признаков с помощью доступных и эффективных гистологических методик и способов их анализа. Методология имеет важную теоретическую и практическую значимость и направлена на совершенствование судебно-медицинской экспертизы пострадавших от ЧМТ, доказательность и объективизацию экспертных выводов.

Установленный патогномоничный комплекс, основанный на выявлении, изучении и оценке морфологического субстрата травмы головы, позволил уточнить известные и общепризнанные определения ДАП и ЧМТ.

ДАП — особая форма ЧМТ, характеризуется травматическим повреждением глубинных структур ГМ, включая МТ, в результате внезапного поступательного и/или ротационного смещения ГМ, проявляющимся посттравматической комой и патогномоничным морфологическим комплексом, основным субстратом которого являются специфичные кровоизлияния. Объективизация продолжительности посттравматического периода основывается на сравнительной оценке комплекса морфологических изменений нейроглиососудистого модуля и особенностей нейровоспалительной реакции.

ЧМТ — травматическое повреждение вещества ГМ, имеющее определенный морфологический субстрат, связанный по механизму и времени образования повреждения мягких тканей головы, костей черепа, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов и характерную клиническую симптоматику.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.