Комплексному изучению природы и поиску наиболее подходящего варианта дефиниции «экспертная ошибка» посвящены различные судебно-медицинские и юридические исследования [1—2]. С учетом сущности экспертной деятельности В.А. Клевно и А.В. Максимов [3] дали следующее объяснение: экспертная ошибка — это непреднамеренное ошибочное суждение (мнение) врача судебно-медицинского эксперта при установлении фактических данных в процессе экспертного исследования и дачи заключения.

Следует помнить, что при выполнении судебно-медицинских экспертиз на экспертов возлагается особая ответственность, так как именно заключение эксперта в большинстве случаев составляет основу судебных решений. В этой связи экспертные ошибки могут служить поводом для признания судом заключения эксперта недопустимым доказательством и назначения дополнительных и повторных экспертиз.

Одними из основных таксонов, положенных И.Е. Лобаном и В.Л. Поповым [1] в основу классификации ошибок и недостатков судебно-медицинской деятельности, являются операционные (тактические, технологические и технические) и гносеологические источники ошибок. Каждая из операционных ошибок, по мнению В.А. Клевно и А.В. Максимова [3], — это следствие организационных, методологических и методических нарушений.

Судебно-медицинскому эксперту при формировании выводов (суждений) приходится решать различные дифференциально-диагностические задачи. Особые трудности возникают при экспертизе потерпевшего с черепно-мозговой травмой (ЧМТ), когда необходимо установить, явилась ли ЧМТ основной причиной смерти либо неблагоприятный исход обусловлен соматической патологией, сопутствующей травме головы.

При травме головы может возникнуть диффузное аксональное повреждение (ДАП) как отдельная форма ЧМТ. Сложность диагностики ДАП в посттравматическом периоде до 2 сут обусловлена отсутствием в ряде случаев достаточно убедительных макроскопических проявлений повреждения структур головного мозга. В этих случаях верификация ДАП и установление его генеза осуществляются при гистологическом исследовании по комплексу морфологических изменений, исходя из доказанного положения, что основным морфологическим субстратом ДАП при ЧМТ являются кровоизлияния в вещество ствола мозолистого тела (МТ). Как показывает экспертная практика, неверная интерпретация возникающих морфологических изменений при этом виде травмы головного мозга обусловлена рядом факторов, которые ранее не изучались.

Цель исследования — систематизация операционных и гносеологических источников экспертных ошибок, допускаемых при гистологическом исследовании ДАП. Такая систематизация позволит оптимизировать диагностический процесс, направленный на объективизацию и доказательность причины смерти потерпевших с ЧМТ.

Материал и методы

Материалом исследования послужила 71 экспертиза трупов лиц в возрасте от 14 до 82 лет, получивших смертельную ЧМТ с ДАП и умерших в посттравматический период до 48 ч.

Согласно классификации экспертных ошибок [1] и с учетом источников их происхождения и сущности выявили недостатки и допускаемые ошибки в процессе диагностики ДАП, которые могут быть обобщены и систематизированы следующим образом:

— операционные тактические ошибки при выборе метода исследования головного мозга, способа секционного исследования МТ и заборе его участков для гистологического исследования; качество фиксации объектов и сроки их доставки в гистологическую лабораторию;

— операционные технологические ошибки на этапах подготовки объектов (фиксация, проводка, заливка и микротомия) для гистологического и иммуногистохимического (ИГХ) исследований; выбор маркеров для определения травматического повреждения отростков нейронов, изложение результатов исследования;

— гносеологические ошибки при интерпретации выявленных повреждений структур головного мозга и нейровоспалительной реакции, морфологических изменений нейроглиососудистого модуля; формулировка судебно-гистологического диагноза и экспертных выводов.

Результаты и обсуждение

На основе анализа результатов гистологического исследования головного мозга пострадавших при ЧМТ с ДАП со смертельным исходом в посттравматический период до 48 ч определили следующее.

Гистологическое исследование — одно из важных лабораторных методов исследования при проведении судебно-медицинской экспертизы трупа в случаях ЧМТ с ДАП. Цель такого исследования — определение анатомо-топографической локализации повреждений структур головного мозга, их морфологических проявлений и характеристик, направленных на объективизацию ДАП и его давности.

Систематизация выявленных недостатков и допускаемых ошибок позволила дополнить существующую современную классификацию экспертных ошибок недостатками при проведении гистологического исследования при ДАП. Для иллюстрации приводим конкретные примеры из экспертной практики. Установили следующие ошибки.

Операционные тактические ошибки. Такие ошибки связаны с неправильным выбором метода секционного исследования головного мозга, в частности МТ трупов лиц с подозрением на ДАП. Нами предложен оригинальный способ секционного исследования МТ с выделением его сагиттальных срезов и рациональной схемой забора ствола МТ для гистологического исследования. Информативность способа доказана на практическом примере.

Женщина Ч., 59 лет, во время бури получила травму головы при падении дерева. Доставлена в стационар в состоянии комы, возникшей с момента травмы. Смерть наступила через 3 ч после травмы. При судебно-медицинском исследовании трупа обнаружили ушибленную рану лобной области, кровоизлияние в мягкие ткани затылочной области; субарахноидальные кровоизлияния на выпуклой поверхности левого полушария большого мозга, верхней поверхности обоих полушарий мозжечка. При исследовании головного мозга по методу Вирхова кровоизлияний в ткани головного мозга, в том числе МТ, не выявили. При первичном гистологическом исследовании повреждений головного мозга, в том числе МТ, также не выявили. Причина смерти установлена не была. Провели повторное исследование хранившегося в архиве МТ с использованием его сагиттального среза. На уровне перехода колена в ствол обнаружили зону повреждения в виде группы мелких кровоизлияний на участке без четких границ размером около 0,8×0,5 см (рис. 1, на цв. вклейке).

Рис. 1. Мозолистое тело, разрез в сагиттальной плоскости.

Выявлена группа кровоизлияний в зоне перехода колена в ствол мозолистого тела (указано стрелкой).

Fig. 1. Corpus callosum, sagittal section.

A group of hemorrhages detected in the transition area from the genu to the truncus of the corpus callosum (indicated by the arrow).

Таким образом, применение предложенного нами способа исследования МТ позволило установить морфологический субстрат ДАП как непосредственную причину смерти.

Тактические ошибки связаны с нарушением правил забора объектов для гистологического исследования и транспортировки материала в лабораторию. Так, крупные размеры кусочков мозга, несоблюдение требований соотношения объема фиксирующего агента и объектов (не менее чем 20:1) и оптимального времени фиксации (24—48 ч) приводят к появлению артефактов, что подтверждается данными других исследователей [4]. Вследствие указанных недостатков результаты реакций при ИГХ исследовании оказываются непредсказуемыми и вводят в заблуждение даже опытных экспертов-гистологов, являясь источником системных ошибок.

Операционные технологические ошибки. Такие ошибки установлены на этапах изготовления гистологических препаратов и при выборе маркеров. Использование в качестве фиксирующей жидкости нестандартизованного раствора формалина, неправильный выбор маркеров, нарушение лабораторного тестирования приводят к артефактам и ложноотрицательным результатам ИГХ, а при несоблюдении рекомендованных производителем протоколов — к артефактам, создающим впечатление ложноположительного результата. Следовательно, при выявлении парадоксальных результатов ИГХ и любых сомнениях, в том числе при постановке контролей, для исключения диагностических ошибок исследование следует повторить. Установленные операционные технологические ошибки при количественной оценке морфологических изменений, проведенной с помощью морфометрии, объясняются нарушением подхода к такого рода методу и несоблюдением рекомендаций Г.Г. Автандилова [5]. Приводим пример.

Провели судебно-гистологическое исследование МТ и ножек мозга умершего в стационаре через 11 ч после дорожно-транспортного происшествия водителя 41 года, находившегося в коматозном состоянии на всем протяжении посттравматического периода. Эксперт-гистолог обнаружил «…очаги разрежения нейропиля с округлением фрагментированных концов (отчетливое определение при ИГХ с антителами S-100 и NF), набуханием их, сформированными мелкими округлыми шарами...» (рис. 2, на цв. вклейке).

Рис. 2. Мозолистое тело.

Артефакты (указаны стрелками) при ИГХ исследовании с антителами к S-100. Ув. 630.

Fig. 2. Corpus callosum.

Artificial elements (indicated by the arrows) that appeared during the immunohistochemical study. Immunohistochemical study with antibodies to S-100. ×630.

Как видно на рис. 2 на цв. вклейке, ИГХ исследование проведено с нарушением технологического процесса, о чем свидетельствуют фоновое прокрашивание гистологического препарата и образование артефициальных капель при использовании глиального маркера S-100, расцененные экспертом как диагностический признак (аксональные шары). В данном случае требовалось повторное исследование с постановкой контролей, которое не было проведено. Сомнительные результаты этого исследования, к сожалению, явились основой обоснования ДАП в судебно-медицинском заключении.

Ошибки формирования понятий и формулировки выводов. Эти ошибки были обусловлены отсутствием комплексного подхода к оценке экспертом-гистологом выявленных морфологических изменений в МТ.

Нами доказано [6], что ДАП как особая форма диффузной ЧМТ проявляется патогномоничным комплексом морфологических признаков в глубинных структурах головного мозга. Основной морфологический субстрат комплекса — кровоизлияние в вещество ствола МТ, а сравнительный анализ динамики изменений нейроглиососудистого модуля и нейровоспалительной реакции позволяет установить давность ДАП. Отдельные признаки комплекса, в частности повреждение отростков нейронов и изменение нейронов серого покрова МТ, являются проявлением общепатологических процессов и не позволяют дифференцировать травматический или нетравматический характер их возникновения. Приводим пример ошибочной трактовки объективных данных.

Провели судебно-медицинское исследование трупа неизвестного мужчины 45—50 лет, обнаруженного с телесными повреждениями. На основании данных судебно-медицинского и лабораторных исследований эксперт пришел к выводу, что «…смерть пострадавшего наступила от закрытой ЧМТ, которую составили ДАП, кровоизлияния под мягкую оболочку головного мозга, кровоизлияния в мягкие ткани головы, множественные ссадины и кровоподтеки на лице, осложнившейся отеком головного мозга с дислокацией ствола...».

ДАП установили на основании судебно-гистологического исследования, при котором эксперт-гистолог не выявил кровоизлияний, при этом обнаружил признаки диффузного повреждения аксонов на уровне вегетативных ядер вещества головного мозга и подкорковой области в виде полей фрагментации, деформации и волнообразного расположения безмиелиновых нервных волокон при ИГХ реакции с антителами к NF и S-100.

С таким выводом согласиться нельзя, так как в результате проведенных нами исследований доказано, что указанные изменения аксонов являются общепатологическими и неспецифичными, выявляются при различных причинах ненасильственной и насильственной смерти, в том числе при токсическом действии этанола. В данном случае не учли, что при судебно-химической экспертизе в крови и моче обнаружили этиловый спирт в концентрации 3,5 и 4,5‰ соответственно. Изменения в отростках нейронов изучают при ИГХ только с соответствующими маркерами, например с антителами к NF и β-APP. Маркер S-100 — это глиальный маркер и не экспрессируется нейронами, поэтому связывать изменения в отростках нейронов с иммунной реакцией, выявленной маркером S-100, ошибочно.

Таким образом, предупредить ошибки при диагностике ДАП можно путем соблюдения принятых методов и способов исследования головного мозга, формирования понятий и представлений о сущности морфологических изменений в структурах головного мозга, наблюдающихся при ЧМТ и других состояниях, а также рациональным комплексным подходом проведения гистологического исследования, что в целом повысит доказательность экспертизы ЧМТ.

Заключение

В результате проведенного исследования выявили и систематизировали наиболее часто встречающиеся недостатки и ошибки, отрицательно влияющие на диагностику ДАП и установление его генеза в раннем посттравматическом периоде. Это позволит правильно организовать диагностический процесс и предупредить ошибочную оценку морфологических изменений в головном мозге при экспертизе ЧМТ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.