Ретроспективный эпидемиологический анализ — одно из приоритетных направлений, позволяющих выработать комплекс мероприятий для повышения эффективности медицинской деятельности [1]. Статистические данные о количественных показателях причин смерти представляют несомненный интерес для различных структурных подразделений, прежде всего органов здравоохранения [2]. Такая информация в виде объективных систематизированных аналитических сведений о динамике ряда показателей смертности в Российской Федерации может способствовать формированию новых концептуальных подходов, направленных на совершенствование судебно-медицинской экспертизы. Тщательно и всесторонне проведенный анализ позволит корректировать административно-организационные основы экспертной деятельности, определять вектор методической и научно-исследовательской работы, а также целенаправленно формировать профессиональные компетенции на этапе последипломного образования врачей — судебно-медицинских экспертов.

Цель исследования — выявление приоритетных задач, стоящих на современном этапе перед отечественной судебно-медицинской наукой и экспертной практикой при исследовании трупов с неустановленной причиной смерти, неопознанных и невостребованных трупов.

Материал и методы

Использовали материалы разделов «Отдел судебно-медицинской экспертизы трупа» годовых отчетов региональных бюро судебно-медицинской экспертизы субъектов Российской Федерации (форма отраслевой статистической отчетности №42 «Отчет врача судебно-медицинского эксперта, бюро судебно-медицинской экспертизы», введенная приказом Минздрава РФ 22.10.01 №385) за период с 2009 по 2018 г. в целом по РФ и по восьми федеральным округам (ФО) РФ: Центральный — ЦФО, Северо-Западный — СЗФО, Южный — ЮФО, Северо-Кавказский — СКФО, Приволжский — ПФО, Уральский — УФО, Сибирский — СФО, Дальневосточный — ДФО.

Показатели анализа (в хронологической последовательности): количество судебно-медицинских экспертиз трупов с насильственной смертью, с неустановленной причиной смерти; количество эксгумированных трупов, частей трупов, неопознанных и невостребованных трупов. Анализировали абсолютные и интенсивные показатели на 100 тыс. совокупного населения, детей до 14 лет и взрослых от 14 лет с расчетом статистической погрешности (m), стандартного отклонения (σ), темпа прироста; процентные (долевые) соотношения. Данные представлены в виде M±m. Прослежены корреляционные взаимосвязи между показателями (различия считались статистически достоверными при p<0,001). Применяли методы выкопировки, эпидемиологический и аналитический, статистический и графический методы исследования.

Результаты и обсуждение

Среднее количество танатологических экспертных исследований по Российской Федерации за 2009—2018 гг. в пересчете на 100 тыс. совокупного населения составило 427,16±0,17 с незначительным размахом цифровых показателей от 391,76±0,51 в 2009 г. до 475,02±0,59 в 2016 г., со среднегодовой величиной прироста +1,07 случая на 100 тыс., что свидетельствует о незначительном росте данного показателя. Отметили сформировавшийся тренд в виде уменьшения числа случаев насильственной смерти в абсолютных цифрах и процентном соотношении от общего числа исследований (2009 г. — 39,4%, 2018 г. — 22,76%), а также в пересчете на 100 тыс. совокупного населения. Это имеет положительное социально-экономическое значение и, возможно, связано с ростом уровня жизни, повышением эффективности профилактических мероприятий, проводимых органами МВД. Среднее значение данного показателя 131,8±0,1 (σ=19,7); максимальное значение в 2009 г. 152,32±0,32, минимальное в 2018 г. 98,33±0,1. По всем ФО, как и по Российской Федерации в целом, получили отрицательные значения темпа прироста количества насильственной смерти на 100 тыс. населения. Наибольшее снижение зарегистрировано в СФО (–6,07%), минимальное — в ЮФО (–0,63%) (таблица). Соотношение исследований ненасильственной и насильственной причин смерти в среднем составляет 1:3.

Количество судебно-медицинских экспертных исследований трупов в зависимости от категории смерти (в перерасчете на 100 тыс. совокупного населения) за период 2009—2018 гг. по России и отдельным ФО

Установили, что количество вскрытий трупов с неустановленной причиной смерти в течение исследованного периода в целом по Российской Федерации характеризовалось ростом. В 2009 г. этот показатель составил 10,5% от количества случаев насильственной смерти, а в 2018 г. — 16,9% (2010 г. — 12%; 2011 г. — 11,6%; 2012 г. — 11,2%; 2013 г. — 11,8%; 2014 г. — 12,6%; 2015 г. — 13,5%; 2016 г. — 13,8%; 2017 г. — 15,4%). Подобная динамика прироста показателя в процентном соотношении зафиксирована по всем ФО. По ЦФО и ЮФО также сформировался положительный темп прироста данного показателя на 100 тыс. совокупного населения: 1,71 и 2,72% соответственно. Среди факторов неустановленной причины смерти выделяется явное преобладание гнилостных изменений: в среднем 78,34±0,08% от общего их количества со стандартным отклонением по РФ в целом во временной динамике σ=3,53%. Затем следует сожжение (9,36%; σ=2,12%), скелетирование (7,81%; σ=1,25%), расчленение (0,77%; σ=0,22%) и прочие изменения (3,71±0,05%;σ=1,25%) (рис. 1).

Рис. 1. Долевая (%) динамика причин, по которым не удалось установить причину смерти по Российской Федерации за период 2009—2018 гг.

Гнилостные изменения как фактор неустановленной причины смерти имели выраженную тенденцию к росту — прирост +1,43% (от 73,39±0,28% в 2009 г. до 82,78±0,24% в 2018 г.) как по РФ в целом, так и по отдельным округам. Среднегодовой темп прироста данного показателя по ЦФО составил 2,06% от общего количества случаев с неустановленной причиной смерти; наибольшее значение отметили в СКФО — 4,45% (ПФО — 1,39%, СФО — 1,39%, ЮФО — 1,01%, СЗФО — 1,62%, УФО — 1,16%, ДФО — 0,85%).

Процент неустановленной причины смерти вследствие скелетирования характеризовался снижением в целом по РФ (4,71%) и почти по всем ФО: максимальное снижение зафиксировано по ЦФО — 10,47%; минимальное — 1,88% по СЗФО (ПФО — 5,59%, СФО — 4,47%, ЮФО — 3,01%, УФО — 4,34%, ДФО — 2,69%). По СКФО отметили увеличение значения данного показателя, темп прироста +2,79%.

Процент сожжения трупов как обстоятельства, вследствие которого не удалось установить причину смерти, характеризовался снижением, темп прироста отрицательный (–7,30%) по Российской Федерации. Аналогичная динамика отмечена по всем ФО: максимальное снижение по СКФО — 12,19%, минимальное — по СФО — 1,73% (ЦФО — 10,27%, ПФО — 6,00%, ЮФО — 9,26%, СЗФО — 9,28%, УФО — 5,33%, ДФО — 5,47%).

На фоне общего снижения количества расчленений по РФ (среднегодовой темп —3,06%) рост величины данного показателя зафиксирован только в ЦФО +1,15% (ПФО — 3,86%, СФО — 0,86%, ЮФО — 1,87%, СЗФО — 3,50%, УФО — 4,78%, СКФО — 7,61%, ДФО — 4,21%).

Доля судебно-медицинских экспертных исследований трупов детей в возрасте от 0 до 14 лет за исследованный период составила 0,71%. Установлены достоверные отличия в структуре причин смерти детей в отличие от взрослых: 72,1% от общего количества вскрытий трупов детей в возрасте до 14 лет составила насильственная смерть, (у взрослых 30,6%), ненасильственные причины — 23,9 и 65,4% соответственно (p<0,001). Причина смерти не установлена в 4% случаев в обеих возрастных категориях. Следует отметить, что статистические показатели судебно-медицинских экспертных исследований трупов детей в возрасте до 14 лет свидетельствуют о снижении общего количества вскрытий (темп –3,03%) главным образом за счет снижения насильственной смертности (темп –4,56%). Количество вскрытий с неустановленной причиной смерти увеличивалось (темп прироста +2,29%): в 2009 г. 5,9% неустановленных причин смерти от общего количества вскрытий умерших насильственной смертью, а в 2018 г. — 6,7%.

При определении статистической достоверности изменения долей причин, по которым не удалось установить причину смерти детей, обнаружили высокодостоверные различия: гнилостные изменения составили 33,82% от общего показателя неустановленной причины смерти (χ²=26,33; p=0,0018); скелетирование — 11,46% (χ²=30,48; p=0,0004); воздействие открытого пламени (сожжение) — 36,50% (χ²=19,67; p=0,0201); расчленение — 2,34% (χ²=29,64; p=0,0005); прочие изменения — 15,89; (χ²=37,20; p=<0,0001) (рис. 2). Соотношение данных показателей на протяжении исследованного временного интервала оставалось достаточно стабильным.

Рис. 2. Долевая (%) динамика причин, по которым не удалось установить причину смерти детей до 14 лет по Российской Федерации за период 2009—2018 гг.

Обращает на себя внимание, что соотношение обстоятельств, по которым не удалось установить причину смерти у детей и взрослых, сильно различаются. Среди трупов детей отметили преобладание случаев воздействия открытого пламени (темп прироста 2,68%), а также достаточно высокий процент скелетирования с тенденцией к снижению данного показателя (темп прироста —2,06%).

При оценке территориальной динамики показателей установили, что скелетирование как обстоятельство неустановленной причины смерти у детей от 0 до 14 лет преобладало со значительным отрывом в ДФО, гнилостные изменения — в СКФО, а в УФО выявили максимальное количество расчленений (рис. 3).

Рис. 3. Долевое (%) распределение по федеральным округам причин, по которым не удалось определить причину смерти детей до 14 лет.

Среднее значение показателя частоты эксгумаций на 100 тыс. населения в РФ за исследованный период составило 0,14 (0,142±0,003; σ=0,021; темп прироста –2,86%). Формально число эксгумаций от года к году менялось достоверно (p<0,001), однако величина различий мала по сравнению с общим количеством. Частота эксгумаций на 100 тыс. населения между ФО различалась высокодостоверно (p<0,001): ЦФО — 0,093±0,005; ПФО — 0,124±0,006; ЮФО — 0,18±0,011; СКФО — 0,187±0,014; СЗФО — 0,144±0,01; УФО — 0,206±0,013; СФО — 0,15±0,009; ДФО — 0,209±0,018. При анализе связи частоты эксгумаций с другими ранее исследованными показателями полученные коэффициенты корреляции свидетельствуют, что эксгумации реже проводятся в крупных регионах (коэффициент корреляции с численностью населения –0,53; p<0,001). Кроме того, «сцепленность» с численностью ФО также прослеживается и в остальных взаимосвязях.

Среднее число невостребованных трупов на 100 тыс. совокупного населения РФ составляет 19,42 (σ=4,815). Отметили уменьшение количества невостребованных трупов (темп прироста –7,80%). Количество невостребованных трупов на 100 тыс. населения между ФО имеет высокодостоверные различия (p<0,001): в ДФО значение данного показателя наибольшее — 36,304±0,241, в СКФО наименьшее — 4,761±0,071. Количество невостребованных трупов в других ФО следующее: ЦФО — 16,351±0,065; ПФО — 15,687±0,073; ЮФО — 20,101±0,116; СЗФО — 26,339±0,139; УФО — 22,088±0,134; СФО — 25,53±0,115. При анализе связи частоты судебно-медицинских экспертиз/исследований невостребованных трупов на 100 тыс. совокупного населения с другими ранее исследованными показателями установлена достоверная связь средней силы с количеством случаев насильственной смерти (r=0,566; p<0,001). На уровне отдельных ФО эта связь даже более сильная (рис. 4). Следует отметить также наличие сильной корреляционной связи числа невостребованных трупов с числом судебно-медицинских экспертных исследований, в ходе которых причина смерти не была установлена (r=0,796; p<0,001). Аналогичный вывод получен и относительно возрастной категории до 14 лет (r=0,717; p<0,001).

Рис. 4. Совместное распределение частот насильственной смерти и невостребованности трупов по федеральным округам (среднее количество за 2009—2018 гг. на 100 тыс. населения).

Среднее число неопознанных трупов (на 100 тыс. населения) в РФ за исследованный период составило 7,074±0,022 (σ=2,36; темп прироста –10,78%). Наибольшее количество неопознанных трупов зафиксировано в ЮФО (8,658±0,077) и СЗФО (8,525±0,079), наименьшее — в СКФО (1,358±0,038). Значения данного показателя по остальным округам на уровне усредненного по РФ: ЦФО — 7,173±0,043; ПФО — 6,023±0,045; СФО — 7,56±0,063; УФО — 6,372±0,072; ДФО — 7,074±0,022.

Установили корреляционную связь средней силы числа неопознанных трупов на 100 тыс. совокупного населения с показателями насильственной смерти во всех возрастных группах: среди взрослых (r=0,602; p<0,001) и детей до 14 лет (r=0,462; p<0,001), а также с числом судебно-медицинских экспертных исследований, в ходе которых причина смерти не была установлена: взрослые (r=0,511; p<0,001), дети до 14 лет (r=0,385; p<0,001).

Рассчитали корреляционные связи количества экспертных исследований частей трупа, эксгумированных, неопознанных и невостребованных трупов на 100 тыс. населения. В качестве значений, между которыми рассчитывали коэффициенты корреляции, использовали данные по каждому ФО за 10 лет. За рассмотренные годы наблюдалась выраженная тенденция к возрастанию или уменьшению этих данных. В связи с этим помимо исходных коэффициентов корреляций рассчитали также частные корреляции под контролем номера года, уничтожающие влияние прямолинейных тенденций. В результате поправки на тенденцию связь между частотой эксгумаций и невостребованных трупов пропала, а связь между числом невостребованных и количеством неопознанных трупов осталась высокодостоверной.

Таким образом, на фоне сформировавшегося устойчивого тренда снижения количества случаев насильственной смерти увеличивалось процентное соотношение (от числа насильственной смерти) количества трупов, причина смерти которых не была установлена. У подавляющего числа взрослых причина смерти не была установлена вследствие гнилостных изменений, у детей до 14 лет это связано в первую очередь с воздействием открытого пламени.

Производство судебно-медицинского экспертного исследования трупа с гнилостными изменениями характеризуется повышенной сложностью, требует комплексного подхода к формированию экспертно-диагностического алгоритма, включающего применение дополнительных специальных методов. В большинстве подобных случаев необходимо использовать медико-криминалистические методы, в том числе и для идентификации личности. Обстоятельства, исключающие возможность установления причины смерти (гнилостные изменения, сожжение, скелетирование, расчленение и др.), значительно затрудняют процесс идентификации, переводя тем самым труп в число невостребованных и неопознанных. Полученные результаты обосновывают актуальность научно-исследовательских работ по совершенствованию методов идентификации личности и разработке методического обеспечения судебно-медицинских экспертных исследований трупов с гнилостными изменениями [3—8].

Обязательным условием успешного решения экспертных задач по снижению количественных показателей неустановленных причин смерти является постоянное совершенствование профессиональной подготовки экспертов посредством реализации программ повышения квалификации в рамках дополнительного профессионального образования. Оптимальным представляется внедрение технологий по изучению избранных вопросов судебно-медицинской танатологии: танатогенез и причины смерти, в том числе при исследовании трупов с поздними трупными изменениями, а также фрагментированных, скелетированных и кремированных трупов.

В судебно-медицинской экспертной практике используется широкий спектр современных лабораторных методов исследования, направленных прежде всего на изучение состава образцов биоматериалов с задачей обнаружения/измерения их эндогенных или экзогенных компонентов, структурно или функционально отражающих состояние и деятельность органов, тканей, систем организма. Такие методы по своей сути дополнительные при производстве судебно-медицинской экспертизы. Они позволяют эксперту решить принципиальные вопросы, в том числе вопросы диагностики причины смерти [9]. Этому будет способствовать и углубленное изучение модулей по медико-криминалистическому, молекулярно-генетическому исследованиям трупов неизвестных лиц, скелетированных и сожженных трупов, их частей и фрагментов в рамках идентификации личности, использование современных компьютерных технологий и математических методов.

Полученные знания, умения и навыки в рамках дополнительного профессионального образования, цель которого — проблемно-ориентированный профессионализм и формирование специализированных компетенций, позволят экспертам более квалифицированно выполнять исследования, давать научно обоснованные ответы, учитывать специфику конкретного экспертного случая при диагностических исследованиях.

Заключение

Эпидемиологический анализ статистических данных о количестве трупов с насильственной смертью, причина которых не установлена при производстве судебно-медицинских экспертных исследований, свидетельствует о росте их числа преимущественно за счет гнилостных изменений трупов взрослых и сожжения трупов детей. Вместе с тем установлены некоторые межрегиональные различия в структуре проанализированных показателей.

Выявлено наличие сильной корреляционной связи числа невостребованных и неопознанных трупов с числом судебно-медицинских экспертных исследований, в ходе которых причина смерти не была установлена.

Полученные результаты подтверждают актуальность существующих кластеров научных исследований и необходимость формировать новые, расставить акценты в последипломном образовании специалистов, что, несомненно, позволит достичь высокого качества проведения судебно-медицинских экспертиз, способствуя снижению частоты проблем при диагностике причин смерти.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.