Частота огнестрельных ранений сохраняет тенденцию к увеличению как в локальных войнах и военных конфликтах, так и в практике гражданского здравоохранения. Наибольшая доля ранений приходится на грудь и живот. В современных вооруженных конфликтах ранение этих областей составляет 50% среди убитых и 30% среди раненых, при этом летальность достигает 16,2% при изолированных ранениях и 20—30% при сочетанных [1, 2].

Наиболее эффективным способом защиты груди и живота от пуль и осколков является бронежилет (БЖ). Оснащение БЖ американских войск во время войны в Корее способствовало сокращению частоты тяжелых проникающих ранений груди с 11,6 до 8%. Такая тенденция наблюдалась и в последующих вооруженных конфликтах [3—5]. В настоящее время БЖ по праву является неотъемлемым элементом боевой экипировки личного состава оперативных и боевых подразделений.

Применение БЖ привело к появлению новой группы повреждений, возникающих в результате взаимодействия огнестрельного снаряда с БЖ и отличающихся по ряду показателей от «классической» огнестрельной травмы. К сожалению, в действующем руководстве по военно-полевой хирургии не содержится подробных сведений о клинико-морфологических особенностях таких повреждений [6]. Отсутствуют соответствующие разделы и в научно-методических трудах, посвященных судебно-медицинской экспертизе огнестрельной травмы [7]. Все это обусловливает актуальность обобщения и анализа накопленного практического и экспериментального материала по вопросам механогенеза, диагностики и экспертной оценки огнестрельных повреждений, возникающих при использовании БЖ.

Цель работы — раскрыть механизмы образования повреждений при непробитии бронекомпозиции, при ее пробитии, а также при наружном или внутреннем рикошете.

Анализ боевой патологии современных военных конфликтов, опыт экспериментальных исследований показывают, что по механизму образования принципиально можно выделить три основных типа повреждений: 1) закрытая локальная контузионная травма (ЗЛКТ) при непробитии БЖ [8, 9]; 2) огнестрельное ранение при пробитии БЖ [10]; 3) огнестрельные ранения вследствие рикошетирования (наружный и внутренний рикошет) поражающих элементов от поверхности БЖ [11]. Цель настоящего исследования — рассмотрение основных типов повреждений, возникающих при использовании бронежилета.

1. Под ЗЛКТ принято понимать закрытую травму, обусловленную прохождением в тканях и органах груди и живота, расположенных за БЖ, ударного импульса с высоким уровнем избыточного давления и с последующим сдвигом тканей в стороны от места приложения ударного воздействия. Главное отличие этого вида травмы от повреждений, вызванных низкоскоростным воздействием тупого твердого предмета, состоит в большей глубине повреждений вследствие высокой энергетики заброневого удара [5, 8, 12].

Для адекватного анализа ЗЛКТ необходимо рассматривать всю цепь динамического эффекта, образующегося при воздействии РС через элементы защиты, включающие, помимо защитной структуры БЖ, все слои обмундирования (одежды), а также подлежащие ткани груди и живота (кожа, подкожная основа, мышечная ткань и реберный каркас) [13].

При непробитии бронепанели в месте попадания РС с тыльной ее стороны образуется зона деформации сферической формы, с большой скоростью передающая удар сопряженному участку тела. В подлежащих структурах наблюдается движение среды, которое формирует остаточную деформацию в пластичных материалах и временную полость (ВП) или зону разрежения вещества в эластичных. В тканях и органах человеческого тела, представляющих собой пример последних, феномен образования ВП оказывается основным в механизме повреждения при непробитии БЖ [7, 9, 14].

ЗЛКТ, по нашим данным, может проявляться как в виде повреждений кожи и подкожной основы с формированием кровоизлияний, так и ушибами внутренних органов, сопровождающихся в тяжелых случаях разрывами внутренних органов (прежде всего легких и печени) с развитием жизнеугрожающих последствий: напряженный пневмоторакс, внутрибрюшное кровотечение и т.п. (рис. 1 на цв. вклейке).

Рис. 1. Варианты повреждений мягких тканей внутренних органов при ЗЛКТ в эксперименте на крупных лабораторных животных (свиньи) (собственные исследования).

а — разрыв кожи и внутрикожное кровоизлияние; б — ограниченное кровоизлияние в ткань левого легкого; в — краевой разрыв печени; г — ушиб с кровоизлиянием в стенку толстой кишки.

М.В. Тюрин [9] на основе анализа большого количества экспериментального и клинического материала предложил классификацию ЗЛКТ, которая не потеряла своей актуальности до настоящего времени. В этой классификации он дал характеристику возможной потери боеспособности (работоспособности).

Согласно этой классификации, для I степени тяжести травмы (легкая) характерны ссадины, кровоподтеки, ограниченные подкожные гематомы, единичные очаговые субплевральные кровоизлияния. Утрата боеспособности имеет продолжительность до 1—3 мин; ограниченная боеспособность — до 15 мин; полное восстановление происходит в течение суток. Вероятность возвращения в строй составляет 99%.

Для II степени тяжести травмы (средняя) характерны ссадины и разрывы кожи, ушибленные раны, очаговые внутримышечные кровоизлияния, множественные очаговые субплевральные кровоизлияния, единичные очаговые кровоизлияния в брыжейку кишечника. Утрата боеспособности продолжается до 3—5 мин, ограниченная боеспособность — до 10 сут; полное восстановление происходит в течение 15—20 сут. Вероятность возвращения в строй 85%.

Для III степени тяжести травмы (тяжелая) характерны разрывы и отслоения кожи, закрытые и открытые переломы ребер, разрывы плевры, кровоизлияния в паренхиму легких, субэпи- и субэндокардиальные кровоизлияния, подкапсульные гематомы паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства, субсерозные кровоизлияния в кишечнике, разрывы брыжейки, ограниченный гемопневмоторакс, гемоперитонеум, переломы отростков позвонков без повреждения спинного мозга. Полная утрата боеспособности и ограниченная боеспособность — до 15—20 мин; полное восстановление в течение 30—60 сут. Вероятны летальные исходы. Возвращение в строй — 25%.

Для IV степени тяжести травмы (крайне тяжелая, летальная) характерны разрывы кожи и мышц, разрывы и размозжение внутренних органов, закрытая травма позвоночника с повреждением спинного мозга. Весьма вероятна быстрая смерть на месте происшествия или отсроченная смерть вследствие осложнений. У выживших — инвалидность и полная утрата боеспособности. Вероятность возвращения в строй нулевая.

По нашему мнению, при исследовании степени тяжести ЗЛКТ при непробитии БЖ в первую очередь следует учитывать травму жизненно важных органов груди и живота (сердце, легкие, печень, почки и селезенка), повреждение которых может привести к немедленной гибели раненого. Нельзя при этом игнорировать повреждение других тканей и органов, травма которых может значимо ухудшить прогноз ранения (мягкие ткани грудной и брюшной стенки, реберный каркас, желудок, толстая и тонкая кишка). Возможно, пулестойкость БЖ не может служить единственным критерием оценки его защитных свойств: при непробитии БЖ в проекции воздействия РС могут возникать повреждения любой степени тяжести, включая летальные.

2. Огнестрельные ранения груди и живота, связанные со сквозным пробитием БЖ, представляют особую группу [10]. Тяжесть ранения определяется, с одной стороны, массой и ударной скоростью РС, с другой — составом элементов защиты. При сквозном пробитии БЖ в рану, помимо деформированной пули и элементов одежды экипировки, могут внедряться осколки бронепанели и наносить дополнительные повреждения [10, 15].

При пробитии тканевых БЖ, кроме входного огнестрельного отверстия в коже и подкожной основе, расположенных непосредственно в зоне пробития, образуется зона ушиба вокруг входного огнестрельного отверстия, площадь которого значительно превышает площадь поперечного сечения РС [16, 17]. Нередко РС теряет устойчивость, изменяет направление своего движения и опрокидывается, увеличивая объем повреждения по ходу раневого канала [17—19].

Исследования повреждающего действия высокоскоростных боеприпасов: пули калибра 5,45 мм при выстреле из автомата АК-74 и пули SS109 калибра 5,56 мм из американской штурмовой винтовки М-16 — показали, что после пробития тканевого БЖ пуля может изменить направление движения с увеличением остаточной полости в мыльных блоках (объем огнестрельного повреждения) [20]. При поражении боеприпасами пистолетных патронов (пуля калибра 9,0 мм патрона 7Н21 к пистолету Ярыгина), обладающих относительно невысокой скоростью полета пули, нередко наблюдали уменьшение размера временной полости в желатиновых блоках и остаточной полости в блоках из пластилина, т. е. уменьшение объема повреждения [16].

Рассмотренные результаты исследований огнестрельных ранений после пробития БЖ позволяют сделать следующие выводы. Во-первых, тяжесть огнестрельного повреждения при пробитии защитной структуры БЖ при прочих равных условиях зависит от ее уровня (класса) защиты, а также от массы и скорости РС, его конструкции, параметров устойчивости движения. Во-вторых, тяжесть травмы зависит от объема возникшей травмы и глубины проникновения РС, определяющей вероятность попадания в жизненно важные органы, а также от тяжести состояния пострадавшего, обусловленного возрастом, статусом питания, наличием сопутствующих заболеваний. В-третьих, низкоэнергетические пули пистолетов и пистолетов-пулеметов не в состоянии увеличить тяжесть повреждения после пробития БЖ. В некоторых случаях пробитие БЖ высокоэнергетическими пулями средне- и длинноствольного стрелкового оружия может сопровождаться увеличением объема огнестрельного повреждения, однако это не всегда будет приводить к увеличению тяжести ранения (по сравнению с ситуацией образования травмы без БЖ). Характер изменения формы и размеров повреждений бронепанелей при сквозном пробитии БЖ может стать объективной основой для установления вероятной скорости огнестрельного снаряда, причинившего повреждения, а следовательно, и дистанции выстрела.

3. Огнестрельные ранения могут возникать вследствие рикошетирования РС от защитных структур БЖ. При подходе пуль к бронежилету под углом 20º и более (от нормали) возможно рикошетирование элементов демонтированных пуль или их фрагментов, которыми могут быть нанесены тяжелые повреждения как самому владельцу БЖ, так и окружающим. Возможен как наружный (экстракорпоральный) рикошет — от наружной поверхности бронежилета, так и внутренний (интракорпоральный) — от внутренней его поверхности [11]. Случаи наружного рикошета наблюдаются в основном при использовании металлических бронепанелей. Для снижения вероятности рикошетирования применяют противоосколочные тканевые экраны, состоящие из баллистической ткани. Однако их применение в современных бронежилетах не позволяет полностью исключить возможность рикошетирования.

Разлет рикошетирующих фрагментов РС происходит в основном вперед, а также в стороны и даже назад относительно направления стрельбы. Количество фрагментов и угол их разлета опосредованно определяется применяемым оружием. Так, при стрельбе из АКМ, АК-74 и СВД одним из немногочисленных и при этом основным рикошетирующим элементом является сердечник пули или его часть, а при стрельбе из М-16 А-1 пуля патрона М-193 после встречи с бронепанелью фрагментируется с образованием большого количества мелких осколков (рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 2. Разлет осколков при обстреле бронепанели на основе керамики (из киносъемки с частотой 25 кадров в минуту) [11].

От рикошетировавших фрагментов пуль наблюдаются вторичные повреждения мягких тканей лица, шеи, предплечья, кисти, бедра, а в некоторых случаях — типичные огнестрельные переломы костей [5, 11]. При таком виде огнестрельного ранения возможно формирование не одного, а нескольких раневых каналов, содержащих фрагменты пули, защитной структуры БЖ и экипировки. В ряде случаев рикошетирующими фрагментами могут быть нанесены тяжелые повреждения не только самому владельцу жилета, но и окружающим.

Существует высокая вероятность нанесения тяжелых огнестрельных повреждений рикошетирующими элементами высокоскоростных пуль и от внутренней поверхности бронепанелей [11] (рис. 3 на цв. вклейке). Наличие в структуре современных БЖ тканевого экрана общей площади защиты (под бронепанелью) способствует эффективной задержке осколков и фрагментов пули. Это позволяет значительно снизить (но не исключить полностью) вероятность получения опасных ранений в результате интракорпорального рикошетирования.

Рис. 3. Схема возможного нанесения огнестрельных повреждений при внутреннем рикошетировании пуль [11].

1 — противоосколочная защита БЖ (тканевой пакет); 2 — бронепанель; 3 — проекция тела человека (вид сверху); 4 — направление движения пули; 5 — направления рикошетирующих осколков пули.

Заключение

Таким образом, механизм образования, диагностика и судебно-медицинская оценка травмы, причиненной через БЖ, имеют ряд специфических особенностей. Повреждения при непробитии БЖ характеризуются не только внешними проявлениями в виде ушибов кожи и подкожной основы, но и выраженными закрытыми повреждениями внутренних органов — груди и живота. Тяжесть и объем огнестрельного повреждения при сквозном пробитии БЖ может значительно возрастать за счет внедрения в раневой канал фрагментов пуль и поврежденных бронепанелей. При подходе пуль к бронежилету под острым углом возможно рикошетирование элементов демонтированных пуль, которыми могут быть нанесены тяжелые огнестрельные повреждения как самому владельцу БЖ, так и окружающим. Каждого пострадавшего с травмой в бронежилете следует тщательно обследовать для выявления характера и объема повреждений внутренних органов груди и живота. Соблюдение этих требований позволит обеспечить не только адекватную диагностику и возможность правильного и своевременного лечения пострадавшего, но и создаст условия для проведения всестороннего расследования происшествия, основанного на получении в ходе производства судебно-медицинской экспертизы объективных доказательств.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.