Введение
Несмотря на использование в войсках броневой индивидуальной защиты, частота ранений живота в современных войнах составляет 6,6—9,0%, причем 75—80% из них — проникающие в брюшную полость [1].
Особое место занимают торакоабдоминальные ранения, частота которых достигает 88%. Объем помощи и ее этапность четко описаны в руководящих документах Министерства обороны Российской Федерации, в том числе указаны действия хирурга при возможном развитии ранних послеоперационных осложнений [1].
Однако, несмотря на эвакуацию раненых с торакоабдоминальными ранениями в кратчайшие сроки в военно-медицинские организации, в которых представлен весь спектр необходимой специализированной медицинской помощи, сама транспортировка несет в себе опасность. Возможные резкие колебания атмосферного давления во время взлета и посадки санитарного авиатранспорта могут привести к развитию таких ранних послеоперационных осложнений, как повторное кровотечение в области проведенного оперативного вмешательства, острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточности (в связи со смещением органов средостения), а также развитие перитонита (вследствие несостоятельности анастомозов, перфорации органов инородными телами, неудаленными ранее, либо не подлежащими удалению из полостей). При поступлении данной группы раненых на этапе оказания специализированной хирургической помощи в ходе релапаротомии после устранения источника перитонита или причины развития кишечной непроходимости на фоне значительного отека стенок толстой и тонкой кишки, выраженной их пневматизации, отека и сокращения тканей стенок брюшной полости послойное ушивание раны без развития абдоминального компартмент-синдрома невозможно [2—12]. Учитывая сочетанное ранение органов грудной и брюшной полостей, сопровождающееся сопутствующими патологическими изменениями со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, это может стать причиной ранней гибели пострадавшего. В данной ситуации хирург стоит перед выбором между формированием лапаростомы, влекущей за собой целый ряд негативных последствий, и использованием алгоритма действий, который определенно предотвратит развитие абдоминального компартмент-синдрома, обеспечит адекватное дренирование брюшной полости, а также даст возможность стабилизировать состояние раненого в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) хотя бы в течение 48—72 ч [12—17].
Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что единого подхода к лечению пациентов с торакоабдоминальными ранениями и сформированными лапаростомами нет (в том числе и с применением VAC-системы). На наш взгляд, наибольшей эффективностью обладает разработанный немецкими военными хирургами «кобленцский алгоритм» [2].
Суть «кобленцского алгоритма» лечения лапаростомы заключается в следующем. Органы брюшной полости укрываются перфорированной пленкой, чтобы избежать контакта тонкого кишечника с сеткой. Затем к апоневрозу непрерывным швом вшивают сетку. Сверху сетки укладывают губку и монтируют VAC-систему. Дренажи не устанавливают. Через 48—72 ч выполняют релапаротомию и, в зависимости от локального статуса, закрывают лапаростому или повторяют процедуру, уменьшая ее размер [2].
Учитывая вышеизложенное, приводим описание собственного клинического наблюдения первого применения «кобленцского алгоритма» у пациента с торакоабдоминальным ранением, в том числе с указанием особенностей течения спаечного процесса в брюшной полости, ранее не описанного в анализируемой литературе, а также с особенностями реалий «импортозамещения».
Клинический случай
В ФГКУ «1469-й военно-морской клинический госпиталь» Минобороны России поступил раненый К., 28 лет, с минно-взрывным ранением, сочетанным ранением головы, конечностей, торакоабдоминальным ранением с повреждением левого легкого, левого купола диафрагмы, левосторонним гемопневмотораксом, сквозным повреждением тонкой и толстой кишки, гемоперитонеумом. На предыдущих этапах ему были выполнены операции: лапаротомия, ушивание раны диафрагмы, резекция тонкой кишки с формированием энтеро-энтероанастамоза по типу бок в бок (на расстоянии около 10 см от связки Трейца), резекция толстой кишки (10 см поперечной ободочной кишки в средней трети) с выведением 2-ствольной трансверзостомы, ревизия, санация и дренирование брюшной полости, вскрытие и дренирование паранефральной гематомы слева, лаваж, первичная хирургическая обработка ран, торакоцентез слева, дренирование левой плевральной полости по Бюлау, первичная энуклеация левого глаза. Общее состояние пострадавшего при поступлении было расценено как средней степени тяжести, обусловленное полученной травмой и постгеморрагической анемией средней степени тяжести. При осмотре раненого выявлен некроз трансверзостомы, сброс воздуха по дренажу из левой плевральной полости, повышение общего билирубина за счет непрямой фракции, лейкоцитоз без сдвига лейкоформулы влево. При этом живот незначительно вздут, перитонеальные симптомы сомнительные (ввиду низкого порога болевой чувствительности и крайне эмоциональной лабильности пациента), перистальтика кишечника выслушивалась, по дренажам из брюшной полости незначительное серозно-геморрагическое отделяемое. Учитывая вышеизложенное, было принято решении об оперативном вмешательстве (2-е сутки после операции на предыдущем этапе) в объеме релапаротомии, ревизии органов брюшной полости, резекции толстой кишки, формирования одноствольной трансверзостомы, дренирования брюшной полости. В ходе операции выявлен огнестрельный ограниченный серозно-фибринозный перитонит в левой половине верхнего этажа брюшной полости. Лапаротомную рану ушили послойно.
На 3-и сутки после выполненного нами оперативного вмешательства при осмотре живот незначительно вздут, при пальпации болезненный, перитонеальные симптомы сомнительные, перистальтика кишечника вялая, трансверзостома функционирует. Однако при осмотре трансверзостомы выявлены участки некроза слизистой. В связи с тем, что у раненого нельзя было исключить развитие распространенного перитонита, принято решение о выполнении релапаротомии, ревизии органов брюшной полости, санации брюшной полости, повторного формирования одноствольной трансверзостомы, дренирования брюшной полости. После снятия швов выделилось около 100 мл мутного отделяемого, выявлены рыхлые спайки между передней брюшной стенкой и большим сальником, большим сальником и толстой, тонкой кишкой, а также с левым куполом диафрагмы. Перистальтика петель тонкой кишки сохранена, стенки тонкой и толстой кишки не отечны, просвет не расширен. Нами выполнена резекция части некротизированного большого сальника, лаваж брюшной полости 0,9% раствором хлорида натрия до чистых вод, переустановлены дренажи, апоневроз ушит узловыми швами, на кожу —редкие швы с перчаточным выпускником в подкожную клетчатку. После операции пациент продолжил лечение в ОРИТ, состояние расценено как тяжелое, в сознании, на самостоятельном дыхании.
Далее в послеоперационном периоде пациент дополнительно начал получать к парентеральному питанию энтеральное (стол №1). В клиническом анализе крови в течение 9 сут отмечался лейкоцитоз в пределах 12—17·109/л без сдвига лейкоформулы влево, в биохимическом анализе крови повышенный (с тенденцией к снижению) уровень общего билирубина от 30,63 до 26,03 мкмоль/л (прямого билирубина от 21,72 до 17,84 мкмоль/л), нарастание амилазы крови от 113 до 201 U/l. Учитывая данные объективного статуса, лабораторных методов исследований, у пациента нельзя было исключить течение острого панкреатита, механической желтухи, которые могли быть связаны с отеком головки поджелудочной железы (травма поджелудочной железы в связи с осколочным ранением живота и наличием по данным компьютерной томографии (КТ) брюшной полости осколков в области дистального отдела горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, проксимального отдела тощей кишки, в мезентериальной клетчатке, в области селезенки), либо с наличием в просвете общего желчного протока кровяного сгустка или конкремента. Выполнить пациенту магнитно-резонансную холангиографию не представлялось возможным ввиду наличия металлических осколков, поэтому планировалось повторно выполнить КТ брюшной полости, ретроградную холангиопанкреатографию. Однако в связи с нарастанием клиники ранней послеоперационной высокой тонкокишечной непроходимости на 11-е сутки после выявления нами разлитого огнестрельного серозно-фибринозного перитонита пациенту экстренно выполнена операция: релапаротомия, ревизия органов брюшной полости, адгезиолизис, резекция тонкой кишки с формированием энтеро-энтероанастамоза по типу «бок-в-бок», интубация толстой и тонкой кишки через трансверзостому, формирование лапаростомы, дренирование брюшной полости. В ходе операции выявлен выраженный спаечный процесс в брюшной полости, при котором к передней брюшной стенке плотно подпаяны петли тонкой кишки, верхний этаж брюшной полости был полностью запаян плотными спайками. В связи с этим визуализация анатомических структур была крайне затруднена, выполнение адгезиолизиса без повреждения органов верхнего этажа невозможно. Петли тонкой кишки представляли собой единый конгломерат, спаянный плотными спайками с поперечной ободочной кишкой, правой долей печени, селезенкой, оставшейся частью большого сальника. Брыжейка тонкой кишки имбибирована кровью, отечна, малоподвижна. Интраоперационно врачом-эндоскопистом осмотрен пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка и высокий энтеро-энтероанастамоз. Далее осмотр был невозможен по причине нехватки длины аппарата. Установить назогастроинтестинальный зонд дистальнее осмотренного анастомоза не удалось. На дооперационных рентгенограммах органов брюшной полости с контрастным усилением (взвесью бария) контраст не определялся дистальнее осмотренного врачом-эндоскопистом энтеро-энтероанастомоза. Петля тонкой кишки плотно запаяна в левом подреберье дистальнее энтеро-энтероанастомоза, выделить которую без повреждения, в том числе нижнего полюса селезенки, не представлялось возможным. Кроме того, повреждение капсулы селезенки в условиях указанного спаечного процесса в верхнем этаже брюшной полости неминуемо привело бы к гибели пациента на операционном столе от обильного кровотечения. Принято решении об интубации толстой и тонкой кишки ретроградно (через трансверзостому), при этом проксимальный конец зонда удалось завести на расстояние до 30 см от связки Трейца (отсчет расстояния от трансверзостомы); во избежание возможного развития абдоминального компартмент-синдрома сформирована лапаростома. После операции пациент доставлен в ОРИТ, общее состояние расценено как крайне тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена развитием септического шока, течением энтеральной недостаточности, эндогенной интоксикации. Пациент находился в состоянии медикаментозной седации с инотропной поддержкой.
На следующие сутки выполнено оперативное вмешательство: релапаротомия, санация брюшной полости, установка VAC-системы с полипропиленовой сеткой согласно «кобленцскому алгоритму». После снятия швов с кожи получено около 50 мл мутного отделяемого, спаечный процесс без динамики по сравнению с предыдущей операцией, на стенках тонкой и толстой кишки имеются участки наложения фибрина, петли тонкой кишки отечны и раздуты до 4,0 см в поперечнике, перистальтическая волна визуализируется (рис. 1). После лаважа брюшной полости 0,9% раствором хлорида натрия до чистых вод (13 л) выполнено обертывание органов брюшной полости стерильной перфорированной пленкой (рис. 2), в края лапаротомной раны к апоневрозу подшита узловыми швами полипропиленовая сетка с незначительным натяжением краев апоневроза (рис. 3), поверх сетки уложена повязка-губка для ран (полиуретановая) (рис. 4), налажена VAC-система с разряжением на 75 мм рт.ст. (рис. 5). В последующем релапаротомии выполнялись через 72 ч со сменой VAC-системы.
Рис. 1. Спаечный процесс в брюшной полости на этапах смены VAC-системы.
Рис. 2. Обертывание органов брюшной полости стерильной перфорированной пленкой.
Рис. 3. Этап фиксации полипропиленовой сетки к апоневрозу.
Рис. 4. Фиксация повязки-губки для ран.
Рис. 5. VAC-система с разряжением 75 мм рт.ст.
Учитывая выраженный спаечный процесс в брюшной полости, отсутствие мобильности тонкой кишки (из-за отека и имбибирования кровью брыжейки), выполнить пациенту операцию в объеме формирования гастроэнтероанастамоза с межкишечным соустьем по Брауну технически не представлялось возможным. Высокая тонкокишечная непроходимость вызвана перегибом петли, плотно припаянной в левом подреберье к нижнему полюсу селезенки, к задней стенке проксимальной культи поперечной ободочной кишки, к большой кривизне желудка, к париетальной брюшине. На наш взгляд, единственным выходом для спасения жизни раненого было выполнение каждые 72 ч оперативного вмешательства с поэтапным адгезиолизисом, с освобождением петель тонкой кишки от илеоцекального угла до связки Трейца. Нами замечено, что 72 ч между сменами VAC-системы давали возможность стабилизировать пациента, снижать до минимума дозы инотропной поддержки; с каждым разом увеличивалась мобильность тонкой кишки из-за уменьшения отека и имбибирования кровью ее брыжейки (в направлении от илеоцекального угла к связке Трейца), спайки в брюшной полости становились более мягкими, что позволяло выполнять адгезиолизис более безопасно. В результате во время третьего по счету хирургического вмешательства после первичной установки VAC-системы, учитывая вышеописанные особенности течения спаечного процесса в брюшной полости, при выполнении «кобленцского алгоритма» с большими техническими трудностями удалось мобилизовать петлю тонкой кишки, ставшей первоначальной причиной ранней послеоперационной высокой тонкокишечной непроходимости.
Стоит отметить, что в литературе отсутствует описание особенностей динамики течения спаечного процесса при такой частоте применения «кобленцского алгоритма» в лечении одного пациента, как это представлено в данном клиническом случае.
Учитывая реалии импортозамещения, а также длительность выполнения «комбленцского алгоритма» у одного и того же пациента, мы внесли в него некоторые изменения.
1. Использование полипропиленовой сетки «ЭСФИЛ стандартный».
2. Сетка подшивалась к апоневрозу узловыми швами нитью Лавсан USP 5/0.
Нами замечено, что непрерывный шов местами прорезывает апоневроз, и через 72 ч (на момент смены VAC-системы) имеются участки отслоения сетки от края апоневроза на расстояние до 0,7 см.
3. В качестве перфорированной пленки мы использовали пленку белого цвета из набора медицинского хирургического одноразового «Медкомплект-2» и «Медкомлект-1». Отверстия в пленке делали вручную, диаметром 1,0—2,0 мм в шахматном порядке на расстоянии 1,5—2,0 см друг от друга. Дезинфекция пленки проводилась в пароформалиновой камере. Перед укладыванием в брюшную полость пленку промывали в стерильном 0,9% растворе натрия хлорида.
Заключение
Представленный в статье клинический случай демонстрирует, что выполнение «кобленцского алгоритма» у пациентов с торакоабдоминальными ранениями увеличивает вероятность положительного исхода лечения, в том числе и при развитии раннего спаечного процесса в брюшной полости, и, как следствие, тонко- или толстокишечной непроходимости.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.