Колото-резаные повреждения острыми предметами занимают лидирующие позиции в структуре смертельного травматизма и являются актуальной проблемой как судебно-медицинской экспертизы трупов и живых лиц, так и клинической практики [1—5]. К числу наиболее тяжелых относятся торакоабдоминальные ранения (ТАР), при которых всегда имеется повреждение диафрагмы (ПД) [4—7]. Угрозу для жизни и здоровья пациента с ТАР представляют как повреждения органов груди и живота, так и не выявленное вовремя ПД, которое может стать воротами диафрагмальной грыжи с ущемлением органов брюшной полости и причиной высокой летальности [5—9].

Частота ошибок при выявлении ПД составляет 30—70% [4, 5, 7, 10]. Диагностика осложняется тем, что достоверные клинические, рентгенологические и сонографические симптомы ПД встречаются не более чем у 39—45% пострадавших с ТАР [4—7, 9, 10]. Более чувствительной (50—80%) является компьютерная томография (КТ), однако она применима только у стабильных пациентов [5, 8, 9]. Помимо клинического использования, КТ сегодня активно внедряется в практику судебно-медицинской экспертизы [11]. Эффективнее всего ПД обнаруживают при операциях [4—6, 9, 10].

При отсутствии очевидных показаний к операции в выявлении ПД возникают сложности [7]. Например, у пациентов со стабильной гемодинамикой без клинических проявлений повреждений внутренних органов груди и живота хирургу трудно не только обнаружить ПД, но даже установить проникающий характер ранения [5, 8]. Причина этого — узость межреберья и «сложный» ход раневого канала, обусловленный «активным и пассивным смещением» тканей грудной стенки при изменении положения туловища после нанесения ранения [3].

Невольным заложником подобной диагностической ошибки становится судебно-медицинский эксперт, в распоряжении которого при экспертизе живых лиц имеется только протокол операции. Колото-резаное повреждение, квалифицированное как легкий или средней тяжести вред здоровью, в дальнейшем может привести к тяжким последствиям вплоть до летального исхода.

Для диагностики ТАР выделяют торакоабдоминальную область (ТАО), расположение раны в которой делает особенно высокой (10—50%) вероятность ПД и служит показанием к различным диагностическим операциям [4, 5—7, 10]. Границы этой области определяют по-разному: верхняя граница — от IV до VI ребра, нижняя — от XI ребра до уровня пупка и подвздошных гребней [5—7].

В ТАО диафрагма ближе всего прилежит к грудной стенке и наиболее легко достижима для ранящего предмета в зоне реберно-диафрагмального синуса [12]. Границы синуса изменчивы и зависят от типа телосложения пациента [13, 14].

Отчетливое понимание границ ТАО облегчит хирургу выявление П.Д. Знание особенностей топографии ТАР позволит судебно-медицинскому эксперту при выполнении экспертизы живого лица направить пострадавшего на дополнительные обследования, выявить недиагностированное ПД и не только правильно квалифицировать повреждение, но и спасти жизнь больного.

Цель исследования — повысить качество клинической диагностики и производства судебно-медицинской экспертизы пострадавших с ТАР путем определения топографоанатомических границ области тела, наиболее уязвимой для формирования подобного рода повреждений.

Анатомические исследования проводили в ГКУЗОТ ПК «Пермское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы». Уточнение границ ТАО и уточнение клинико-анатомических характеристик ТАР провели по результатам судебно-медицинского исследования 81 трупа пострадавших с ТАР. Типовые границы реберно-диафрагмального плеврального синуса определяли у 90 трупов мужского пола второго периода зрелого возраста (по 30 объектов долихо-, мезо- и брахиморфного типов телосложения) без патологии груди. Выбор объектов исследования обусловлен данными литературы о том, что среди пострадавших с ТАР преобладают мужчины зрелого возраста [14].

В клиническом разделе работы проанализировали результаты диагностики 81 случая ПД у 411 пострадавших с проникающими ранениями груди и живота, находившихся на лечении в торакальном отделении ГАУЗ ПК «Городская клиническая больница № 4» Перми.

Из погибших в результате ТАР 57 (70,37%) мужчин и 24 (29,63%) женщины, у 56 (69,14%) обнаружили единичные ТАР, у 25 (30,86%) — множественные. В 44 (54,32%) случаях ТАР локализовались слева, в 33 (40,74%) — справа, а в 4 (4,94%) случаях имела место двусторонняя локализация ран. Всего у 81 трупа выявили 154 (100%) ТАР, из них 82 (53,2%) располагались справа, а 72 (46,8%) — слева.

Изучили локализацию кожных ран при ТАР относительно вертикальных линий груди. Обнаружили справа 24 (15,6%) раны на участке от передней до средней подмышечной линии и 22 (14,2%) раны на участке от среднеключичной до передней подмышечной линии. Слева 18 (11,7%) ран располагались на участке от среднеключичной до передней подмышечной линии, 15 (9,7%) — от передней до средней подмышечной линии и 14 (9,1%) ран — от окологрудинной до средней ключичной линии. Иная локализация ран встречалась реже (табл. 1).

Далее исследовали локализацию ран относительно межреберий. Выявили 25 (16,2%) ран слева в седьмом межреберье, 16 (10,4%) в шестом межреберье справа и 15 (9,7%) ран в пятом межреберье справа.

Значительно реже ранения были в четвертом межреберье слева — 2 (1,3%) случая, во втором справа и в одиннадцатом межреберье справа и слева — по 1 (0,6%) случаю. В первом и третьем межреберьях ранений не обнаружили.

Ранения в 104 (67,5%) случаях располагались в промежутке между пятым и восьмым межреберьями (табл. 2).

Таким образом, практически все смертельные ТАР 153 (99,6%) находились в пространстве от четвертого межреберья сверху до эпигастральной области и одиннадцатого межреберья снизу. Определили верхнюю границу ТАО — нижний край IV ребра и нижнюю границу — линию, проведенную через нижние точки X ребра (нижняя граница эпигастральной области) и далее идущую по нижнему краю XI и XII ребер.

В анатомическом эксперименте определили типовую проекцию на кожу реберно-диафрагмального плеврального синуса (табл. 3).

Верхнюю границу синуса определяли как нижнюю границу легкого, нижнюю — как место крепления верхней поверхности диафрагмы к грудной стенке. Установили, что передние отделы синуса наиболее высоко расположены у людей с брахиморфным типом телосложения, наиболее низко — с долихоморфным типом телосложения, а задние отделы, наоборот, выше расположены при долихоморфном, а ниже — при брахиморфном типе телосложения. По передней подмышечной линии синус занимает пространство от VII по VIII ребра при всех типах телосложения.

Результаты исследований стали частью методики диагностики ПД при проникающих колото-резаных ранениях груди и живота.

Пострадавшим с кровотечением и другой патологией, требующей открытых операций, выполняли лапаро- или торакотомию с осмотром диафрагмы. При отсутствии показаний к лапаротомии при ранениях живота производили лапароскопию и осматривали диафрагму.

Если не было показаний к торакотомии у пострадавшего с проникающим ранением груди, то сначала оценивали топографию раны. При локализации раны выше четвертого межреберья выполняли торакоскопию и осматривали диафрагму. Если рана располагалась в ТАО (ниже четвертого межреберья), но вне проекции реберно-диафрагмального синуса, выполняли торакоскопию, а при наличии спаек в плевральной полости — дополнительно лапароскопию. Если сращения были и в брюшной полости, дополнительно выполняли КТ.

Все раны, локализованные в проекции реберно-диафрагмального синуса, рассматривали как ТАР, пока не было доказано обратное. Дополнительно к торакоскопии расширяли рану грудной стенки до размеров мини-торакотомии и тщательно осматривали диафрагму. При необходимости выполняли лапароскопию и КТ.

Описанные подходы применили в лечении 411 пострадавших с проникающими ранениями груди и живота. ПД обнаружили у 81 (100%) из них. Этим больным в общей сложности выполнили 201 операцию. Выздоровели 73 (90,12%) и умерли 8 (9,88%) пострадавших.

Никто из выздоровевших пострадавших впоследствии не попадал в поле зрения торакальных хирургов ГКБ № 4 по поводу посттравматической диафрагмальной грыжи (всех больных с торакальной патологией Перми госпитализируют в ГКБ № 4). Это с высокой долей уверенности позволяет утверждать об эффективности диагностики.

У 2 (2,47%) стабильных пациентов без клинических проявлений повреждения органов груди и живота и с расположением раны в ТАО диагноз ПД был установлен при КТ.

Необходимо отметить, как важно при проведении судебно-медицинских экспертиз установить механизм нанесения колото-резаных повреждений и идентифицировать орудие травмы [2, 15]. Для идентификации травмирующего предмета очень важен показатель глубины раневого канала [1], при этом судебно-медицинское исследование раневых каналов до сегодняшнего дня остается прерогативой секционного исследования трупов [3]. Внедрение метода КТ в практику экспертизы живых лиц с ранениями груди, расположенными в ТАО, позволит провести анализ взаимного расположения рубца на месте кожной раны и обнаруженного дефекта диафрагмы и получить сведения об особенностях раневого канала.

1. Смертельные ТАР, сопровождающиеся ПД, в 67,5% случаев располагаются между пятым и восьмым межреберьями и в 51,3% случаев — между среднеключичной и средней подмышечной линиями груди.

2. Максимальная опасность ПД возникает при расположении ранения в ТАО, ограниченной четвертым межреберьем сверху и линией, соединяющей нижние участки X ребер и идущей по нижнему краю XI и XII ребер снизу. В ТАО опасность ПД возрастает при расположении ранения в зоне реберно-диафрагмального синуса, границы которой имеют типовые особенности, однако по передней подмышечной линии занимают пространство с VII по VIII ребро при всех типах телосложения.

Для эффективного выявления ПД следует визуализировать диафрагму при каждом проникающем ранении груди и живота. Способ визуализации целесообразно определять в зависимости от клинической картины и топографии ранения.

3. В судебно-медицинском отношении при осмотре трупа на месте его обнаружения расположение колото-резаного ранения груди ниже четвертого межреберья должно сориентировать эксперта на возможность повреждения диафрагмы и органов брюшной полости. Подобная локализация раны, выявленная при судебно-медицинском исследовании трупа пострадавшего, должна нацелить врача на обязательное исследование грудобрюшной преграды in situ до эвисцерации органов груди/живота.

4. При проведении экспертизы живого лица с установленным клинически диагнозом «непроникающей» колото-резаной раны в случае выявления рубца в проекции реберно-диафрагмального синуса целесообразно рекомендовать пострадавшему пройти КТ. В случае обнаружения дефекта диафрагмы это рентгенологическое исследование позволит объективно установить проникающий характер имевшего место ранения и адекватно определить степень тяжести вреда, причиненного здоровью.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.