С момента начала глобальной эпидемии ВИЧ-инфекции почти 75 млн человек во всем мире заразились вирусом и около 36 млн умерли от заболеваний, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией [1]. В период с 1981 по 2000 г. число инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) увеличилось с менее 1 млн до примерно 27,5 млн [2]. По состоянию на 2012 г. общее число в среднем составило 35,3 млн человек (32,2-38,8 млн) [3].

В конце 2013 г. в мире насчитывалось примерно 35 млн человек (33,2-37,2) с ВИЧ-инфекцией, а 2,1 млн человек (1,9-2,4) в мире приобрели ВИЧ-инфекцию в 2013 г., при этом 1,5 млн человек (1,4-1,7) в 2013 г. умерли от причин, связанных с ВИЧ [4].

В России за период с 1987 по 2012 г. число инфицированных ВИЧ составило 721,264 тыс. [5]. По данным Федеральной службы государственной статистики (Росстата), в России в 2012 г. зарегистрированы 438,4 тыс. человек, больных ВИЧ, из них 59,7 тыс. диагноз поставлен впервые, а в 2014 г. зафиксированы уже 76,23 тыс. человек с диагнозом "болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека, бессимптомный инфекционный статус, вызванный ВИЧ". Только в январе 2015 г. зарегистрированы 5,743 тыс. человек, что свидетельствует о неуклонном росте заболеваемости и подчеркивает актуальность изучения проблемы ВИЧ-инфекции как одной из главных проблем мирового здравоохранения. Характерно, что ВИЧ-инфекция поражает преимущественно молодое население: за весь период наблюдения эта инфекция диагностирована у 62,8% лиц в возрасте до 30 лет [5].

Важной составной частью клинической картины тяжелых соматических и инфекционных заболеваний является изменение психического статуса больного. Так, наблюдаются синдромы помраченного сознания, аффективные (депрессивные, маниакальные) и галлюцинаторно-бредовые психозы, ухудшающие прогноз течения болезни. Распространенность психических заболеваний среди ВИЧ-инфицированных более высокая, чем среди всего населения в целом [5]. Среди развивающихся при ВИЧ-инфицировании психических нарушений выделяют расстройства, связанные с реакцией личности на факт заболевания СПИДом, и психические расстройства в результате поражения головного мозга [6].

В литературе нет четкого разграничения между психическими расстройствами и психическими заболеваниями; данные дефиниции воспринимаются как синонимы. Несомненна разница тяжести психического состояния между невротическим расстройством или при шизофрении, при легком когнитивном расстройстве или при СПИД-дементном комплексе, эмоционально-лабильном расстройстве или при тяжелой депрессии с психическими симптомами. Предлагаем разграничение по оценке тяжести для различных состояний психического нездоровья ВИЧ-инфицированных с сопутствующими инфекционными заболеваниями.

Цель исследования - разработка квалифицирующих критериев для оценки степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека в случае развития психического заболевания при сопутствующих ВИЧ-инфекции инфекционных патологиях, в частности туберкулезе, парентеральных гепатитах В и С (далее ВГВ и ВГС соответственно), венерических заболеваниях (сифилис).

ВИЧ в силу своей иммуно- и нейротропности поражает центральную нервную систему (ЦНС) [7-9]. Клинические неврологические проявления отмечаются у 70% ВИЧ-инфицированных. Этот показатель может увеличиваться до 90% при патоморфологическом исследовании умерших от СПИДа. Проведение специальных морфологических исследований показывает, что те или иные изменения ЦНС могут быть обнаружены практически во всех случаях инфицирования ВИЧ независимо от того, имелась или отсутствовала прижизненная симптоматика. Описаны случаи, когда поражения нервной системы были непосредственной причиной смерти [10].

Психические нарушения при нейроинфекциях развиваются на фоне изменений, возникающих в нервной ткани при вирусных и бактериальных энцефалитах, менингитах и других воспалительных процессах. Общеизвестно, что патогенез микробных и вирусных поражений нервной системы различен. Вирусная патология, в отличие от бактериальной и паразитарной, характеризуется не прямым действием инфекции, а формированием патологического комплекса вследствие взаимодействия вируса и факторов иммунитета [11]. Одним из таких является СПИД-дементный комплекс [12-14]. Выраженный дементный синдром наблюдается приблизительно у 25% больных СПИДом, тяжесть его усугубляется с прогрессированием иммуносупрессии [15].

При бессимптомной и субклинической стадиях СПИД-дементного комплекса симптомы заболевания отсутствуют, клинически могут наблюдаться хоботковый рефлекс, замедленное движение глаз и рук; походка и мышечный тонус без изменений. При легких нарушениях основные профессиональные навыки и способности к самообслуживанию сохранены, начинают появляться признаки нарушения двигательной активности и когнитивных функций, которые могут обнаруживаться при специализированном психиатрическом обследовании; наблюдается незначительное нарушение походки. На стадии нарушений средней степени тяжести способность к выполнению более сложных бытовых задач и профессиональных обязанностей нарушена; способность к самостоятельному передвижению утрачена не до конца, при передвижении необходима опора. При тяжелых нарушениях наблюдается тяжелое нарушение когнитивных функций: отсутствует способность запоминать события, касающиеся его лично, больной не может поддерживать разговор, выраженная заторможенность; неспособность передвигаться без посторонней помощи, движения замедлены, нарушена координация движений рук. На финальной стадии состояние становится близким к вегетативному с полной утратой интеллектуальных способностей, распадом личности; речь почти отсутствует; наблюдается нижний парапарез или параплегия, недержание мочи и кала.

Таким образом, основное клиническое проявление СПИД-дементного синдрома - прогредиентное снижение интеллекта [12, 16, 17].

Не меньшее значение имеют общие соматогенные факторы, связанные с органическими изменениями, приводящие к повреждениям вторичного характера в виде энцефалопатии - токсической, обменной, сосудистой или другого генеза. Психические нарушения у ВИЧ-инфицированных являются следствием "острой" энцефалопатии, снижение содержания CD4+ лимфоцитов (менее 0,4·10⁹/л) приводит к ее прогрессированию [18].

К 2012 г. наиболее распространенным вторичным заболеванием у ВИЧ-инфицированных был туберкулез легких и внелегочный. По оценкам ЮНЭЙДС, каждый третий больной ВИЧ-инфекцией в мире инфицирован микобактерией туберкулеза [5]. По данным ВОЗ, число заболевших туберкулезом в 2013 г. составило 9 млн человек, при этом 1,5 млн человек умерли от этой болезни, в том числе 360 тыс., инфицированных ВИЧ [19].

Туберкулез - заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза, - характеризуется полиморфной клинической картиной с образованием специфических гранулем в местах локализации возбудителя и развитием иммунных реакций замедленного типа. Чаще проявления первичного туберкулеза остаются неактивными в течение десятилетий, однако снижение иммунитета, в том числе ВИЧ-инфекция, является причиной реактивации процесса и формирования первичного туберкулезного комплекса [20].

Так, к 2012 г. в России заболеваемость сочетанной инфекцией (ВИЧ и туберкулез) выросла более чем в 20 раз по сравнению с 2001 г. - с 576 случаев в 2001 г. до 12,334 тыс. в 2012 г. Общее число больных сочетанной инфекцией в 2012 г. достигло 29,708 тыс. Среди всех больных туберкулезом, состоявших на учете на конец 2011 г. в противотуберкулезных учреждениях Российской Федерации, включая ФСИН России, доля больных сочетанной инфекцией составила 8,4%, а среди вновь выявленных - 9,5%. Европейское региональное бюро ВОЗ относит Россию к числу стран с наиболее неблагоприятной ситуацией по туберкулезу, сочетанному с ВИЧ-инфекцией [5].

Прогноз течения туберкулеза у ВИЧ-инфицирован­ных зависит от стадии ВИЧ, на фоне которой развился туберкулез. Уровень СD4+ менее 100 клеток в 1 мкл является прогностическим фактором развития рецидива туберкулеза, при этом существенно возрастает уровень летальности. По данным литературы [21], в 2001-2004 гг. среди умерших преобладали мужчины (93%) среднего возраста (32 года). Данный факт еще раз подтверждает социально-экономическую значимость проблемы сочетания ВИЧ-инфекции с туберкулезом.

У больных туберкулезом, как правило, наблюдают те или иные астенические расстройства: выраженную раздражительность, слабость, слезливость, беспомощность. Больным с далеко зашедшим туберкулезом легких (фиброзно-кавернозный) свойственны повышенный фон настроения с эйфорическим оттенком, беспечностью, легкостью суждений, иногда, напротив, мнительность и фиксация на проявлении болезни. Психозы редки, чаще встречаются маниакальные, реже - галлюцинаторно-бредовые состояния. Присоединение эпилептиформных припадков дает повод заподозрить появление туберкул в головном мозге [20]. Туберкулезный менингоэнцефалит у 1/3 больных ВИЧ-инфекцией проявляется стойким изменением поведения: апатией, неадекватным реагированием, дезориентацией, агрессией, нарушением когнитивных функций, при этом достаточно долго отсутствуют симптомы менингеального синдрома.

Самым ценным в дифференциальной диагностике туберкулезного менингоэнцефалита от других заболеваний ЦНС у больных ВИЧ-инфекцией является обнаружение микобактерий в спинномозговой жидкости, чаще всего методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Макроскопически выявляют тотальное гнойное пропитывание мягкой мозговой оболочки, очаги туберкулезного воспаления в различных отделах серого и белого вещества (в виде абсцессов). Непосредственная причина смерти - острое прогрессирование генерализованного туберкулеза, либо отек головного мозга. Более чем у 60% умерших от ВИЧ-инфекции непосредственной причиной смерти была туберкулезная инфекция [20].

Таким образом, наличие туберкулезной инфекции у ВИЧ-инфицированных не только утяжеляет их состояние и усложняет ведение, но и ускоряет наступление летального исхода.

В настоящее время среди ВИЧ-инфицированных широко распространена инфекция, вызванная ВГВ и ВГС [2]. Вирусы парентеральных гепатитов, как и ВИЧ-инфекция, имеют общие пути передачи, вследствие чего вероятность коинфекции достаточно высока.

Так, превалентность ВГС среди ВИЧ-инфи­циро­ванных превышает 40%. На территории России антитела к ВГС в популяции больных ВИЧ-инфекцией находили более чем у 60-70% инфицированных.

Многочисленные исследования свидетельствуют о взаимном влиянии ВИЧ и вирусов парентеральных гепатитов на течение друг друга [22]. На первый план выходят осложнения заболеваний печени, обусловленные хроническими гепатитам В и С и гепатотоксичностью антиретровирусной терапии.

Например, одним из грозных осложнений печеночной недостаточности, вызванной вирусами парентеральных гепатитов, является печеночная энцефалопатия - потенциально обратимое нарушение функции мозга.

Прогресс в области терапии хронических заболеваний печени отразился и на выраженности психопатологических проявлений, развивающихся у таких больных. Патоморфоз психических нарушений привел к тому, что на передний план вышли расстройства непсихотического уровня. Такие нарушения не считаются специфическими, но обнаруживается типичная психопатологическая симптоматика.

При инфекционном гепатите психические расстройства весьма разнообразны. В одних случаях это депрессия с раздражительностью и адинамией, в других - повышенная чувствительность и эмоциональная лабильность, в третьих - раздражительность, доходящая до злобности. Наблюдаются психопатоподобные состояния с истерическими расстройствами. Выраженный психоорганический синдром встречается только в случаях токсической энцефалопатии при тяжелом течении сывороточного гепатита [20]. У пациентов с латентной фазой энцефалопатии снижены концентрация внимания, память; к ранним проявлениям относят фиксированный взгляд, заторможенность, апатию, скудность спонтанных движений.

Хронические вирусные гепатиты В и С у больных ВИЧ-инфекцией протекают более агрессивно, чем у страдающих моноинфекцией: значительно быстрее формируются цирроз печени и печеночная недостаточность, возрастает риск развития гепатоцеллюлярной карциномы.

К нарушениям типичной психоневрологической симптоматики добавляются симптомы миелопатий (атаксия, параплегия), церебральная атрофия и деменция [20].

Таким образом, одновременное наличие двух и более инфекций (ВИЧ-инфекция и парентеральные вирусные гепатиты) способствует большему риску передачи ВИЧ, осложняет ведение больных, приводит к повышению затрат на диспансерное наблюдение и лечение [5].

По данным ВОЗ [23], инфекции, передающиеся половым путем, могут повышать риск приобретения ВИЧ в 3 раза и более.

В России с 1989 г. отмечен резкий подъем заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем, при этом заболеваемость сифилисом увеличивалась ежегодно в 1,5-2 раза, достигнув максимума в 1997 г. Доэпидемический уровень заболеваемости (1988-1989 гг.) составлял 4,3 на 100 тыс. населения, пик заболеваемости (277,3 на 100 тыс. населения) отмечен в 1997 г. С 1998 г. заболеваемость сифилисом снижалась на 18-20% в год, в 2003 г. темп снижения был наиболее высоким - 21,2%, затем он стал замедляться. В 2007 г. заболеваемость сифилисом достигла уровня 61,5 на 100 тыс. человек. По данным Росстата, в 2014 г. с таким диагнозом зарегистрированы

35,6 тыс. При относительно благополучной ситуации в целом по стране в ряде субъектов Российской Федерации в 2014 г. оставался значительным уровень заболеваемости сифилисом на 100 тыс. населения. В январе 2015 г. зарегистрированы 2,5 тыс. человек с данным диагнозом.

Официальная статистика по совместной заболеваемости ВИЧ-инфекцией и сифилисом в России не ведется, однако отмечается, что сифилис у больных ВИЧ-инфекцией отличается стремительным течением с ускоренной сменой периодов и быстрым поражением ЦНС, быстрым и злокачественным течением [24-27]. Данный факт демонстрирует необходимость в мониторинге частоты встречаемости сочетания данных инфекций.

Сифилис - самое распространенное венерическое заболевание, для которого характерно повреждение кожи, внутренних органов, слизистых оболочек, костно-суставной и нервной систем. Инфицирование сифилисом происходит чаще всего половым путем, редко бытовым, при контакте с больным сифилисом, что также сходно с ВИЧ и вирусами парентеральных гепатитов. Заражение бледной трепонемой чаще происходит при уже имеющейся ВИЧ-инфекции.

Особенностью вторичного сифилиса у ВИЧ-инфицированных является большое количество бледных трепонем в отделяемом, что увеличивает опасность заражения не только половым, но и бытовым путем; усиливается риск профессионального заражения (при осмотре заболевшего) [5].

Поражение нервной системы наблюдают у 40% больных, одновременно страдающих сифилисом и ВИЧ-инфекцией, что признано важнейшей особенностью сифилитической инфекции у ВИЧ-инфицированных, которое возникает уже в течение 1-го года. Это относится и к наиболее поздним формам нейросифилиса: спинной сухотке и прогрессирующему параличу.

У 15% больных развивается бессимптомный нейросифилис, что связывают с недостаточностью CD4+ Т-лимфоцитов, а также прямым разрушающим действием бледных трепонем на Т-лимфоциты. ВИЧ в свою очередь утяжеляет поражение возбудителем сифилиса не только нервной системы, но и других органов, а также вызывает атипичное клиническое течение. У больных, получающих антиретровирусную терапию, наблюдают смягчение неврологической симптоматики сифилиса [5].

Из типичных форм нейросифилиса у ВИЧ-инфицированных чаще регистрируют менинговаскулярный сифилис и острый менингит, а также поражение черепных нервов (II и VIII). Редко наблюдается сифилитический энцефалит. Клинические проявления раннего нейросифилиса у больных ВИЧ-инфекцией многообразны: сифилитический менинговаскулит проявляется инфарктом головного мозга, гемипарезом, гемиплегией, инсультом; описаны случаи глубокой афазии на фоне тяжелого гемипареза с выпадением чувствительности. Возможно также сочетание сифилитических менинговаскулита, менингита и поражения черепных нервов [5].

Психические расстройства в результате сифилитического поражения головного мозга проявляются в различных стадиях заболевания и имеют тенденцию к прогрессирующему течению [28]. Наиболее распространенным психопатологическим синдромом I-II стадии сифилиса мозга является неврозоподобный (сифилитическая неврастения), при котором наблюдаются невротические, ипохондрические и депрессивные расстройства [29]. Преобладают такие симптомы, как выраженная раздражительность, эмоциональная лабильность, головные боли, ухудшение памяти, снижение работоспособности, выраженная астенизация. Постепенно формируется лакунарное (частичное) слабоумие. Наблюдаются характерные зрачковые расстройства, а именно вялость реакции зрачков на свет при сохранной конвергенции - симптом Аргайла-Робертсона [30], а также менингеальные симптомы [28].

Для II и III стадий сифилиса характерны психозы, которые классифицируют по ведущему синдрому. Выделяют сифилитические психозы с галлюцинаторно-бредовым, псевдопаралитическим (прогрессирующее слабо­умие) синдромами и расстройствами сознания по делириозному и сумеречному типам [31].

Галлюцинаторно-бредовый синдром при сифилисе мозга начинается нередко с появления слуховых галлюцинаций, вскоре критика к этим расстройствам полностью исчезает. На фоне галлюцинаторно-бредовых расстройств могут наблюдаться эпизоды нарушенного сознания с речевым и двигательным возбуждением [32, 33].

Прогрессивный паралич, развивающийся через 8-

10 лет после заражения, относится к немногим психическим заболеваниям, этиология, патогенез, клиника и психопатология которых достаточно хорошо изучены [34]. Бредовой синдром, возникающий при прогрессивном параличе, включает следующие типичные и специфичные признаки наряду с собственно параноидной симптоматикой: постепенно прогрессирующие немотивированные раздражительность, эксплозивность, слабодушие, грубость, а также моральное "уплощение", утрата этических принципов, порядочности, нарастающая легкомысленность; неадекватность оценки происходящего, прогрессирующая дезориентировка в окружающей обстановке и месте, нестойкость настроения с дистимическими расстройствами. На фоне бредовых построений обращают на себя внимание необоснованные, нелепые поступки; ассоциативные нарушения, расстройства памяти и быстро развивающееся слабоумие, ни с каким другим не сопоставимое, тотальное, постоянно прогрессирующее, служащее основой для другой симптоматики, а также полное отсутствие критической оценки любых расстройств собственной психики. Бред включает идеи величия, преобладающие над другой симптоматикой, а также галлюцинации [34].

Таким образом, психопатологические проявления сифилиса мозга весьма разнообразны и обусловлены главным образом стадией болезни, локализацией и распространенностью патологического процесса [35].

Психические расстройства при сифилисе мозга сходны с психопатологическими симптомами при других органических заболеваниях головного мозга, в связи с чем для дифференциальной диагностики большое значение имеют характерные неврологические симптомы, а также результаты лабораторного исследования на реакцию Вассермана.

Для диагностики сифилиса у ВИЧ-инфицированных используют серологические реакции с кардиолипиновым и трепонемным антигенами; экспресс-реакцию; реакцию иммунофлюоресценции; реакцию иммобилизации бледной трепонемы. Результаты таких реакций могут колебаться от отрицательных до резко положительных (4+) при высоком титре разведения сыворотки уже в первичном периоде, поскольку одновременное наличие ВИЧ-инфекции может приводить к ложноотрицательным результатам, что является следствием функциональной недостаточности иммунной системы. При повторном исследовании и исследовании после лечения сифилиса эти реакции при ВИЧ-инфекции могут становиться положительными. В случае наличия характерного для сифилиса поражения и отрицательных результатах серологических реакций подтвердить диагноз помогают биопсия с дальнейшим патогистологическим исследованием, а также эпидемиологический анамнез [5].

Результаты и обсуждение

Одной из важнейших проблем при наблюдении больных с психическими расстройствами на фоне сопутствующей ВИЧ-инфекции инфекционной патологии является методологический подход у врачей различных специальностей: инфекционистов, венерологов, дерматологов, пульмонологов, неврологов, терапевтов и психиатров.

При сочетании ВИЧ-инфекции с другими инфекционными патологиями, а также в случае развития психического расстройства больной подвержен воздействию на него нескольких повреждающих факторов: психического и биологического, при этом не только вирусной этиологии, но и в ряде случаев бактериальной.

В рамках проведения комиссионной судебно-медицинской экспертизы перед экспертами может быть поставлен ряд вопросов, решать которые необходимо с обязательным участием психиатра и инфекциониста:

1. Установление факта заражения ВИЧ-инфекцией и сопутствующей инфекционной патологией.

2. Установление факта наличия психического заболевания.

3. Установление факта возникновения психического заболевания до приобретения инфекционной патологии.

4. Какая из инфекционных патологий явилась первопричиной возникновения психического заболевания?

5. Какое влияние инфекционные патологии оказали друг на друга, а также на течение инфекционного заболевания?

6. Были ли иные причины для развития психического заболевания?

7. Установление связи между заражением ВИЧ и другой инфекционной патологией и развитием психического заболевания.

Задачи при проведении подобной экспертизы - установление причинно-следственной связи между наличием инфекционного заболевания и развитием психического расстройства, а также оценка степени тяжести вреда, причиненного здоровью. Необходимо проведение тщательного обследования лица, наличие исчерпывающей медицинской документации о ВИЧ-статусе, наличии сопутствующей инфекционной патологии, иммунном статусе, психическом здоровье до установления факта заражения, наличии установленного психического заболевания после инфицирования с дифференцировкой тяжести его течения и ориентировочной продолжительности нетрудоспособности. Предлагаем сравнительную характеристику сопутствующих инфекционных патологий при ВИЧ-инфекции (табл. 1

Согласно ст. 111 Уголовного кодекса Российской Федерации "Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью", а также п. 6.8 раздела II приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации №194н от 28.04.08 "Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека", психическое расстройство, возникновение которого находится в связи с любым нанесением вреда, в данном случае с наличием инфекционной патологии, является причинением тяжкого вреда здоровью.

Без учета длительности течения психического расстройства, обратимости, тяжести течения предлагается оценивать тяжесть вреда здоровью в случае развития психического расстройства при сопутствующих инфекционных патологиях ВИЧ-инфекции согласно квалифицирующим критериям (табл. 2

Таким образом, частота и разнообразие психических расстройств при сопутствующей ВИЧ-инфекции инфекционной патологии подтверждают актуальность данной проблемы и необходимость в ее изучении, в том числе в аспекте судебно-медицинской оценки тяжести вреда здоровью.

При этом выявляется закономерность, что не все психические заболевания (расстройства) должны квалифицироваться как тяжкий вред здоровью.

Предложены критерии оценки вреда здоровью, которые возможно использовать в алгоритме проведения экспертизы в случае развития психического расстройства при сопутствующей ВИЧ-инфекции инфекционной патологии. Обоснована необходимость совершенствования действующих правовых документов по данной проблеме.

При проведении судебно-медицинской экспертизы с целью аргументированной и объективной оценки тяжести вреда здоровью необходимо привлечение специалистов в области психиатрии и инфекционных заболеваний для возможности осуществления квалифицированной комиссионной оценки предоставляемых медицинских документов с четкой формулировкой экспертных выводов на поставленные судом или следствием вопросы.

Конфликт интересов отсутствует.