Оценка закрытой тупой травмы груди, сопровождающейся ушибом сердца, остается проблемной в экспертной практике [1—4]. В литературе описаны преимущественно случаи ушиба сердца при травме у взрослых [5—9]. В нашей практике встретился случай смерти ребенка, обусловленной ушибом сердца при тупой травме груди.
Из обстоятельств дела известно, что в квартире был обнаружен труп ребенка женского пола 1 года 7 мес. В ходе первоначальных следственных действий мать ребенка дала показания, в том числе с использованием полиграфа, согласно которым она рано утром ушла на работу и оставила девочку под присмотром старшей 8-летней дочери (сестра погибшей) и 3-летнего сына (брат погибшей). Следствие установило, что в течение дня в квартире, кроме старших детей и потерпевшей, никого не было. Вернувшись вечером этого дня около 21 ч, мать обнаружила младшую дочь лежащей на кровати; девочка была заторможенной, вялой, тяжело дышала, жаловалась на боли в животе. Состояние ребенка прогрессивно ухудшалось, вызвали «скорую помощь». Врач «скорой помощи» около 22 ч констатировал биологическую смерть. Старшая сестра (8 лет, не посещает школу, плохо владеет русским языком) пояснила, что они с братом неоднократно в течение дня толкали потерпевшую; брат, вооруженный подручными средствами (металлический замок и игрушка из твердого пластика), неоднократно наносил удары в область живота и груди, при этом потерпевшая находилась к нему лицом. Девочка не смогла указать точное количество нанесенных ударов потерпевшей. Кроме того, со слов детей выяснили, что сестра неоднократно случайно падала из коляски и с дивана на пол. Потерпевшая амбулаторно не наблюдалась. Каких-либо данных о наличии пороков развития сердца в предоставленных медицинских документах не было.
При наружном исследовании трупа ребенка обнаружили следующие повреждения (рис. 1): на передней поверхности груди справа, на 8 см ниже правой ключицы и в 4 и 7 см от срединной линии тела, 2 кровоподтека (повреждения № 1 и № 2) синюшно-багрового цвета без четких контуров; кровоподтек № 1 длинником ориентирован горизонтально, размером 1,5×0,4 см; кровоподтек № 2 округлый, диаметром 0,5 см; аналогичный кровоподтек (повреждение № 3) располагался на передней брюшной стенке слева по среднеключичной линии, в 0,5 см от края левой реберной дуги, округлый, диаметром 1,5 см. На лице в лобной области — неправильно-овальный кровоподтек (повреждение № 4), длинником ориентированный горизонтально, красновато-багрового оттенка в центре, синеватый по периферии, с нечеткими контурами, размером 10×4 см; на фоне кровоподтека в 1 см от средней условной линии вправо и 0,5 см от края правой надбровной дуги овальная ссадина (повреждение № 5), длинником ориентированная горизонтально, дно ее буровато-красного цвета, влажное, местами подсыхающее, несколько ниже уровня окружающей кожи, размером 4,0×2,0 см. В области правого и левого углов нижней челюсти — округлые рубцы, белесоватого цвета, мягкие, легко смещаемые, не возвышающиеся над уровнем окружающих тканей, диаметром 0,8 см.
При вскрытии грудной и брюшной полостей обнаружили двусторонний гидроторакс справа (60 мл) и слева (50 мл), гидроперикард (40 мл), асцит (100 мл). В поверхностных слоях мышц спины по задней поверхности груди слева, в проекции VII ребра по лопаточной линии, выявили округлое очаговое кровоизлияние (повреждение № 6), темно-красного цвета, распространяющееся в глубину на 0,5 см, диаметром 2 см.
Исследование органов: сердце конусообразное, размером 5,0×6,0×3,0 см, массой 62 г. На диафрагмальной поверхности сердца в области венечной борозды — неправильно-овальное отграниченное кровоизлияние размером 4,0×3,5 см, темно-красного цвета, проникающее во всю толщу миокарда нижней части левого предсердия, а также верхней и средней частей левого желудочка (рис. 2). Полости сердца и легочного ствола наполнены большим количеством темной жидкой крови. Толщина стенки левого желудочка 0,8 см, правого 0,2 см, межжелудочковой перегородки 0,8 см. Створки двустворчатого и трехстворчатого клапанов, а также полулунные клапаны легочного ствола и аорты обычного анатомического строения; периметр аортального клапана 3,9 см, трехстворчатого 5,4 см, митрального 5,5 см. Мышца сердца плотноватой консистенции, на разрезах красно-коричневая, неравномерно окрашенная, более бледная в субэндокардиальных отделах левого желудочка. Сосочковые мышцы не утолщены. Внутренняя поверхность венечных артерий бледно-желтого цвета, гладкая, блестящая. Периметр аорты над клапаном 4 см, внутренняя поверхность ее серо-желтого цвета. Каких-либо других изменений, в том числе пороков развития сердца и сосудов, патологии миокарда не обнаружили.
На диафрагме в области левой печеночной сумки округлое кровоизлияние темно-красного цвета диаметром 4 см, проникающее в толщу диафрагмы на глубину 0,3 см. На диафрагмальной поверхности печени, в левой доле, в области II—III сегмента кровоизлияние под капсулу и в паренхиму органа полигональной формы, темно-красного цвета на участке размером 4,0×2,0×0,5 см. Область солнечного сплетения (место отхождения чревной и верхней брыжеечной артерий от аорты) без кровоизлияний. Кроме того, выявили полностью консолидированный перелом VII ребра слева; общее венозное полнокровие внутренних органов, жидкое состояние крови; отек головного мозга, отек легких.
Микроскопическое исследование: в нескольких срезах из области кровоизлияния в сердце обнаружили распространенные субэпикардиальные, интрамуральные, а также периваскулярные кровоизлияния с некрозом кардиомиоцитов и перифокальной клеточной реакцией в виде неравномерно лежащих нейтрофильных лейкоцитов (рис. 3). Артерии спазмированы, часть сосудов с плазматическим пропитыванием и набуханием интимы, вены паретически расширены, полнокровные. Во многих полях зрения выраженная фрагментация кардиомиоцитов, а также наличие волнообразной деформации мышечных волокон. Каких-либо других изменений сердца не обнаружили.
При микроскопии срезов повреждений № 1, 2 и 6 отметили сходную морфологическую картину: очаговые кровоизлияния, состоявшие из рыхло и компактно лежащих эритроцитов оранжевого оттенка с различимыми контурами; сосуды неравномерного кровенаполнения, в просвете — эритроциты, единичные нейтрофильные лейкоциты, располагающиеся пристеночно.
При экспертной оценке морфологических данных, полученных при вскрытии и микроскопическом исследовании, установили, что танатогенетически значимой является травма — ушиб сердца, морфологически представленный обширным кровоизлиянием на диафрагмальной поверхности сердца в области венечной борозды размером 4,0×3,5 см, проникающим через всю толщу миокарда нижней части левого предсердия, а также в верхнюю и среднюю части левого желудочка.
Согласно данным литературы, ушиб сердца обусловлен воздействием тупого твердого предмета (предметов), сопровождающимся морфофункциональными изменениями данного органа, среди которых клинически особо следует выделить различные варианты аритмогенных расстройств в виде тахиаритмии или брадиаритмии, нередко с быстрым исходом в фибрилляцию желудочков сердца [3, 10].
Одним из факторов, способствующих образованию ушиба сердца при ударах тупыми предметами с ограниченной поверхностью соударения, рассматривают астеническую конституцию тела с долихоморфной формой грудной клетки, которая является более податливой при ударе. В результате повреждение миокарда происходит за счет воздействия инерции удара, передающейся непосредственно на орган (сердце). Это сопровождается деформацией, в том числе с участием гидродинамического фактора, и образованием повреждений миокарда. Согласно данным M.-C. Elie [10], именно дети, имеющие узкую податливую грудную клетку, составляют группу риска при несчастных случаях, обусловленных случайной травмой груди, сопровождающейся ушибом сердца.
Еще один важный фактор, который при всех прочих равных условиях можно рассматривать как значимый для образования ушиба сердца, — максимальное приближение (смещение) сердца к грудной стенке в момент непосредственного ударного воздействия. Это возможно при горизонтальном положении грудной клетки в момент удара; в ситуациях, когда после первого удара в живот (пострадавшие рефлекторно, в ответ на боль, флексионно сгибают туловище и обхватывают руками область живота) следует удар по передней поверхности груди (снизу вверх). При таком ударе сердце вследствие своего смещения непосредственно подвергается большему травмированию, соприкасаясь в момент удара с внутренней поверхностью грудины.
Принимая во внимание данные клиницистов о функциональных изменениях и прежде всего автоматизма сердца, можно выделить еще один фактор, способствующий возникновению ушиба органа. Это совпадение ударного воздействия (в проекции расположения сердца) с фазой реполяризации сердечного цикла в момент активации АТФ-зависимых калиевых каналов, что сопровождается резким повышением давления в левом желудочке и увеличением риска развития потенциально смертельных желудочковых тахиаритмий.
В качестве причины смерти ребенка была рассмотрена тупая травма груди в виде ушиба сердца, двух кровоподтеков и кровоизлияния в мягкие ткани груди. В экспертных выводах указано, что повреждения образовались в результате ударного травматического воздействия тупым твердым предметом (ами) или при ударе о таковой (-ые). Сделать определенное заключение о форме, размерах и рельефе поверхности травмирующих предметов, которыми была причинена травма груди, в данном конкретном случае не представилось возможным, так как они не нашли отражения в местах расположения повреждений, а также в проекции сердца.
Высказаться однозначно, в категоричной форме, о причинении данного повреждения при ударах в область грудной клетки по передней поверхности братом и сестрой потерпевшей, в том числе с помощью предметов, указанных в объяснительной, невозможно в виду отсутствия каких-либо специальных научных исследований о силе удара в разных возрастных группах, что является особенно сложным у детей. Вместе с тем, учитывая морфологию повреждения, не исключено образование ушиба сердца при падении с высоты кровати, дивана, коляски или из положения стоя («с высоты собственного роста»), особенно в условиях предшествующего ускорения (бег, толчок).
С учетом особенностей посттравматического клинического течения травмы у ребенка (девочка при обнаружении ее матерью еще была жива), выявления на вскрытии морфологических признаков, свидетельствующих о развитии после травмы сердечной недостаточности (двусторонний гидроторакс (справа 60 мл, слева 50 мл), гидроперикард (40 мл), асцит (100 мл)), а также результатов микроскопического исследования (наличие признаков переживания после травмы), в данном случае можно сделать заключение о подостром течении ушиба сердца.
Надеемся, что представленное экспертное наблюдение будет полезным для судебно-медицинских экспертов, так как в экспертной практике возникают сложности при диагностике и оценке случаев закрытой тупой травмы груди, сопровождающейся ушибом сердца.
Конфликт интересов отсутствует.