Одним из наиболее перспективных направлений в плане дальнейшего совершенствования возможностей судебно-медицинской экспертизы повреждений острыми орудиями следует назвать исследования, посвященные изучению положения тела пострадавшего в момент получения травмы. Актуальность указанного направления судебно-медицинской науки диктуется современными высокими требованиями судебно-следственных органов к результатам экспертных исследований, особенно в области установления обстоятельств происшествия. Это связано с возрастающей ролью для следствия и суда именно такой формы доказательств по делу.

Повреждения острыми орудиями в практике судебно-медицинского эксперта встречаются довольно часто как при производстве экспертиз трупов, так и живых лиц. По данным литературы [1, 2], из общего числа повреждений острая травма может составлять до 8,6%. Наиболее часто причинение повреждений острыми орудиями связано с убийствами (87%), реже с самоубийствами (11%), иногда с несчастными случаями (2%). В структуре смертельного травматизма от повреждений острыми предметами колото-резаные, резаные, колотые и рубленые повреждения всегда занимают лидирующие позиции. По данным разных авторов [2, 3], колото-резаные повреждения составляют от 80,9 до 83,4%, резаные - от 10,6 до 11%, колотые - от 1,8 до 4,5% и рубленые - от 3,6 до 4,2%.

Наиболее типичными объектами изучения являются первичные преграды (повреждения одежды и кожные раны). В значительном числе исследований [4, 5] рассматриваются повреждения острыми предметами как калька внешнего воздействия (отражение конструктивных особенностей травмирующего орудия и условий травмирования). В связи с этим рекомендации автора в основном направлены на повышение качества медико-криминалистических идентификационных исследований и, как правило, имеют цель повысить уровень детализации при регистрации индивидуальных признаков травмирующего орудия.

До сегодняшнего дня судебно-медицинское исследование раневых каналов остается прерогативой секционного исследования трупов. Основное внимание при этом уделяется изучению их длины и направлению. Длина традиционно рассматривается в связи с длиной погруженной части клинка, а его направление соотносится лишь с вертикальным положением тела пострадавшего. Надо признать, что это важный, но далеко не весь перечень экспертно-следственных вопросов. Крайне редко можно встретить указания на влияние анатомо-морфологических особенностей травмируемой области на характер повреждения. Практически нет работ, указывающих на возможности трактовки особенностей раневых каналов для установления положения различных частей тела пострадавшего и дальнейшего установления его активных действий в момент ранения [6-8].

В медицине актуальными являются колото-резаные и колотые ранения туловища, в том числе груди. Во-первых, такие повреждения встречаются достаточно часто, во-вторых, они закономерно ассоциируются с повреждениями жизненно важных органов.

Сама по себе стенка груди, с точки зрения судебной медицины, может быть рассмотрена как многослойная преграда, где имеется сочетание разнородных по происхождению и выполняемым функциям тканей с различными прочностными и следовоспринимающими свойствами. Согласно данным топографической анатомии [9], стенка грудной клетки образована костной основой - позвоночником, ребрами и грудиной и мягкими тканями - собственными мышцами груди, мышцами, относящимися к плечевому поясу, фасциями, подкожной основой и кожей.

Известно, что стенка груди в различных областях существенно различается по строению, а также степени смещаемости мягких тканей относительно костных образований [9]. Главную роль играют мышцы, относящиеся к плечевому поясу и лопатке. Эти крупные анатомические образования формируют неразрывную морфофункциональную связь грудной клетки с плечевым поясом и верхней конечностью, а также способствуют «активной» смещаемости тканей при выполнении различных движений в плечевом суставе.

Цель исследования - разработать способ установления положения верхних конечностей потерпевшего в момент формирования колотых и колото-резаных раневых каналов груди с учетом особенностей ее строения.

Нами были поставлены следующие задачи:

1. Установить степень «активной» смещаемости тканей стенок груди (мягкие ткани, лопатки) при наиболее типичных положениях верхней конечности в момент травмы.

2. Изучить особенности формирования раневого канала различных областей груди при наиболее типичных положениях верхних конечностей.

3. Изучить технические возможности восстановления первоначальной формы раневого канала груди при судебно-медицинском исследовании трупа.

4. Подтвердить достоверность полученных результатов на примере выполненных практических судебно-медицинских экспертиз (исследований).

Для решения первой задачи провели серию экспериментов (756) по формированию раневых каналов при различных положениях плеча. Исследования проводили на биоманекенах обоего пола в возрасте от 36 до 90 лет до суток постмортального периода. Использовали металлическую спицу, которую под прямым углом вводили в плевральную полость. В положении полного приведения плеча (рука вдоль туловища) осуществляли проколы по всем анатомическим линиям от второго до десятого межреберий. Далее в каждом эксперименте меняли положение верхней конечности за счет движений в плечевом суставе (сгибание - рука ориентирована вперед и вверх, разгибание - рука ориентирована назад, отведение - рука ориентирована в сторону) с последующей фиксацией изменения положения кожной раны относительно повреждения на пристеночной плевре с помощью миллиметровой линейки. Полученные значения заносили в специальные таблицы с указанием области вкола спицы как по линиям грудной клетки (окологрудинная, среднеключичная, передняя, средняя, задняя подмышечные, лопаточная, околопозвоночная), так и межреберьям. По результатам экспериментов рассчитывали средние значения для каждой области.

Для установления степени смещаемости лопатки при наиболее типичных положениях тела в момент травмы провели эксперименты (32 наблюдения) на добровольцах мужского пола молодого возраста, различного роста, правильного телосложения, пониженного и удовлетворительного питания (рис. 1).

Вначале установили типичное положение лопатки в условиях приведения плеча. Затем поочередно меняли положение руки за счет движений в плечевом суставе (см. выше). Маркером отмечали границы лопатки, которые определяли пальпаторно. В каждом случае фиксировали смещение нижнего угла лопатки, ее латерального и медиального краев, измеряли смещение границ лопатки с помощью миллиметровой линейки.

Для решения второй задачи провели 23 эксперимента на биоманекенах разного пола зрелого, пожилого и старческого возраста (32-78 лет), правильного телосложения, пониженного и удовлетворительного питания, в 1-е сутки постмортального периода, без травмы и патологии груди. Изучали особенности формирования раневых каналов в грудной и лопаточной областях, а также в средних и нижних отделах груди (справа и слева) при различных положениях руки с использованием атравматичного тонкого стержня. Были выбраны наиболее типичные положения руки в плечевом суставе, в которых проводили первый прокол строго перпендикулярно к длиннику туловища. На следующем этапе положение руки возвращали в типичное - «секционное». Затем осуществляли плановый секционный доступ к органам груди, при этом строго фиксировали изменение положения кожных ран относительно повреждений на пристеночной плевре с помощью миллиметровой линейки. В отдельных экспериментах поочередно наносили множественные повреждения в одну и ту же область при различных положениях конечности в плечевом суставе с последующим контрастированием раневых каналов зондами и краской различных цветов [7, 10].

Для решения третьей задачи во всех описанных ранее экспериментах тупоконечным зондом исследовали раневые каналы со стороны пристеночной плевры с одновременным последовательным восстановлением положения всех слоев (плевра, все мышцы, реберный каркас, клетчатка, кожа) по ходу раневого канала. Изменяли положение верхней конечности до полного восстановления прямолинейности каждого раневого канала, что впоследствии сопоставляли с исходными положениями верхней конечности на момент прокола.

При решении первой задачи установили степень «активной» смещаемости мягких тканей грудной стенки (кожа и мышцы) относительно костного каркаса в различных анатомических областях груди в зависимости от положения верхней конечности относительно туловища. В итоге наибольшая подвижность мягких тканей зафиксирована в грудной и лопаточной областях. Наименьшее смещение отмечали по околопозвоночной и окологрудинной линиям. Это объясняется небольшим объемом и плотным прикреплением мягких тканей к костным образованиям.

Максимальное сгибание в плечевом суставе (рука ориентирована вверх) приводит спереди к существенному вертикальному сдвигу всего кожно-мышечного слоя по среднеключичной и передней подмышечной линиям до 7,2 см, а заднебоковые поверхности имеют значимые вертикальные движения по четвертому-шестому межреберьям до 5,8 см.

При умеренном сгибании в плечевом суставе (рука ориентирована вперед) значимо сдвигаются только ткани переднебоковой поверхности верхнего отдела груди (второе-третье межреберья по средней подмышечной линии) до 2,7 см.

Разгибание в плечевом суставе (рука ориентирована назад) приводит к вертикальному смещению мягких тканей верхнего отдела спины (второе-четвертое межреберья по лопаточной линии) до 3,5 см.

Отведение в плечевом суставе (рука ориентирована в сторону) вовлекает в процесс смещения переднюю и заднюю подмышечные линии соответственно верхнего (II-IV ребра до 3,5 см) и заднего (IV-V ребра до 2,5 см) отделов, преимущественно в вертикальном направлении.

В результате установлено, что из всех вариантов наиболее динамичным следует признать перемещение руки из положения вдоль туловища в положение вверх, при этом наиболее подвижной оказалась передняя поверхность грудной клетки (третье межреберье по передней подмышечной линии) [7]. Результаты экспериментов приведены в таблице.

Установили также степень и направление «активного» смещения самой лопатки при наиболее типичных положениях верхней конечности.

При сгибании и отведении в плечевом суставе наблюдается перемещение лопатки от ее первоначального положения латерально и вверх, тогда как при разгибании в плечевом суставе - только вверх, без значимого смещения по горизонтальной оси [10].

При вытягивании руки вперед нижний угол лопатки смещается до 1 см латерально вверх, а медиальный и латеральный края отклоняются до 1 см латеральнее от исходного положения.

Поднимание руки вверх смещает нижний угол лопатки до 5 см латерально и на 1 см вверх, медиальный и латеральные края смещаются до 2 см латеральнее обычного положения.

Отведение руки назад вызывает лишь подъем нижнего угла лопатки до 1,5 см, тогда как отведение в сторону смещает его латеральнее и выше до 2 см, а медиальный и латеральные края лопатки отходят латерально до 1 см.

В результате исследований раневых каналов в разных положениях [9] верхней конечности установили, что мягкие ткани грудной области могут смещаться настолько, что нарушается первоначальная топография раневого канала. Это объясняется наличием в данной области крупных мышц - большой грудной и передней зубчатой, которые способствуют «активному» смещению мягких тканей относительно грудной клетки (рис. 2).

В результате исследований раневых каналов лопаточной области выявили, что при движениях в плечевом суставе смещаются не только мягкие ткани данной области, но определенным образом меняет свое положение и лопаточная кость. Все это также нарушает первоначальную топографию раневого канала. При изучении направления раневого канала во всех экспериментах при измененном положении руки зонд упирался или в лопатку, или в мышцы лопаточной области. В отдельных экспериментах, когда зонд упирался в лопатку, кожная рана проецировалась на саму лопатку, но механических повреждений лопатки при последующем послойном изучении данной области не обнаруживали. Этот признак использовали для выявления смещенного раневого канала в лопаточной области [10].

Установили, что во всех экспериментах в грудной и лопаточной областях имела место дизъюнктивная (разрывная) дислокация раневого канала. Основной причиной этого феномена явилось перемещение мышечных пучков относительно друг друга в грудной области, а в лопаточной области, кроме этого, еще и самой лопатки (см. рис. 2). Только возвращение плеча в первоначальное положение позволяло полностью сопоставить раневой канал.

При исследовании раневых каналов в средних и нижних отделах груди зафиксировали, что в каждом эксперименте сформировалась рана с соответствующим ей раневым каналом, который оканчивался отдельным повреждением на пристеночной плевре. При изменении положения плеча смещение кожно-мышечного слоя было минимальным и кожная рана всегда проецировалась на повреждение пристеночной плевры, т.е. дизъюнктивной (разрывной) дислокации раневого канала не отмечалось.

Результаты проведенных исследований были успешно применены в практической экспертной деятельности, что подтверждает их достоверность. Материалы данных экспертных наблюдений были опубликованы ранее [6, 8].

1. Полученные результаты экспериментов позволили выделить анатомические области груди, имеющие различную степень смещения мягких тканей грудной стенки относительно костного каркаса. Наибольшая их подвижность зафиксирована в грудной области (место локализации большой грудной мышцы и передней зубчатой мышцы) и лопаточной области (место локализации лопатки и мышц, приводящих лопатку в движение). Наименьшее смещение установлено в участках прикрепления мышц к скелету по околопозвоночной и окологрудинной линиям.

2. В областях с наибольшей подвижностью тканей отмечается дизъюнктивная (разрывная) дислокация раневого канала при изменении положения верхней конечности, чего не наблюдается в областях с минимальной подвижностью тканей. При дизъюнктивных раневых каналах возможно восстановление прямолинейности раневого канала только после придания плечу положения, которое соответствует таковому на момент травмы, что позволяет эксперту оценить предлагаемые условия травмирования.

Полученные результаты могут успешно использоваться при проведении практических судебно-медицинских экспертиз.