Проблема детского травматизма во всем мире является актуальной медико-социальной проблемой.

Согласно докладу гендиректора ВОЗ доктора Маргарет Чен (128-я сессия Исполнительного совета ВОЗ 17—25 января 2011 г.), миллионы детей страдают от несмертельных травм, в связи с чем часто требуются длительная госпитализация и реабилитация [1].

По заявлению ВОЗ, около 95% детских травм наблюдаются в странах со средним и низким доходом, в развитых странах на детский травматизм приходится 40% всех случаев смерти детей.

Проф. В.П. Немсадзе [2], проанализировав детские травмы, выявил, что на долю бытовых травм приходится примерно 59—60%, уличные травмы составляют 10% (из них 0,5% — транспортные), школьные — 10%, спортивные — 10%.

В докладе департамента здравоохранения Москвы и Управления Роспотребнадзора по Москве от 01.01.2008 «О состоянии здоровья населения Москвы в 2007 г.» сказано, что распространенность и структура заболеваний, зарегистрированных при обращении в детские амбулаторно-поликлинические учреждения департамента здравоохранения Москвы в 2006—2007 гг. (на 100 000 детского населения), в том числе по поводу травм, составляют 6,5% в 2006 г. и 6,9% в 2007 г.

По итогам отчета о работе системы здравоохранения Московской области в 2009 г. установлено, что в структуре общей заболеваемости у детей всех возрастных категорий травма находится на третьем месте. Показатели травмы у детей за период с 2000 по 2009 г. имеют тенденцию к росту (в расчете на 1000 детей с 0 до 14 лет в 2000 г. — 68,7%, в 2008 г. — 75,1%, в 2009 г. — 80,4%).

В докладе департамента семейной и молодежной политики Москвы «О положении детей и семей, имеющих детей, в Москве» была представлена структура травм среди детей и подростков в 2009—2011 гг., из которого известно, что по данным детских травмпунктов в 2011 г. на 8% увеличилось число первичных обращений по поводу травм, составив 232 873 человека (в 2010 г. — 214 939, в 2009 г. — 210 278), были госпитализированы по поводу травм 18 468 детей (в 2010 г. — 17 618, в 2009 г. — 15 386).

До настоящего времени не существует единой классификации детского травматизма, что ведет к неполноценному учету травмы и, как следствие, к искажению статистических данных.

Судебные медики России уделяют значительное внимание проблеме детской травмы, однако изучению отдельных видов несмертельных травм, методов диагностики повреждений у детей, применяемых в судебно-медицинской практике, посвящено лишь небольшое количество публикаций [3—10].

Судебно-медицинские экспертизы детей и подростков в связи с детской травмой составляют не менее 10% от общего числа проводимых судебно-медицинских экспертиз по определению тяжести вреда здоровью.

При проведении судебно-медицинских экспертиз по определению тяжести вреда здоровью у детей эксперты сталкиваются с рядом трудностей.

1. Неполнота данных представленных медицинских документов. Зачастую в медицинских документах не в полном объеме излагается анамнез данных, отсутствует детальное описание морфологических особенностей повреждений, и поэтому судить о давности их образования невозможно. Нередко диагноз устанавливается только при однократном обращении потерпевшего за медицинской помощью, без объективного учета неврологической симптоматики и динамики посттравматического периода, что существенно влияет на формулировку выводов эксперта о механизме, давности травмы и тяжести вреда, причиненного здоровью ребенка.

Наши исследования показали, что в 29% случаев данные объективного обследования, локальный статус были описаны в медицинских документах не в полном объеме, что при проведении экспертиз по материалам дела не позволяет объективно и обоснованно оценить состояние здоровья ребенка на момент получения травмы и, следовательно, высказаться об обоснованности, соответствии установленного диагноза тяжести состояния клиническим проявлениям заболевания и соответственно аргументированно и обоснованно сформулировать экспертные выводы.

2. На экспертизу не предоставляются, либо экспертом запрашиваются не все медицинские документы, необходимые для оценки состояния до травмы, дифференциальной диагностики предшествующих травме состояний пострадавшего, что приводит к недостоверным выводам эксперта, в частности, к неверному решению вопроса о тяжести причиненного вреда здоровью (необоснованному ее занижению либо завышению).

3. Зачастую при проведении первичных экспертиз (освидетельствования) в отношении детей, получивших травму, не привлекаются специалисты клинического профиля (травматологи, неврологи, психологи, педиатры и т.д.) с целью комиссионного обследования.

4. При проведении первичных экспертиз по поводу детской травмы в большинстве случаев не назначаются дополнительные методы диагностики (рентгенография, КТ, МРТ, УЗИ и др.) с целью правильной и достоверной формулировки выводов эксперта.

Из исследованных нами 320 случаев травмы у детей выявлено, что в 84% случаев экспертиза проводилась по медицинским документам, освидетельствование проводилось в 15%, а комиссионные экспертизы по материалам дела — в 1%.

При проведении первичных судебно-медицинских экспертиз в случаях травмы у детей в 72% случаев не привлекались специалисты клинического профиля; как правило, пострадавший ребенок проходил освидетельствование однократно, в динамике не наблюдался, что исключало возможность выявления и оценки отдаленных последствий травмы у ребенка.

Наши исследования показали, что в 20% случаев потребовалось назначение дополнительных экспертиз, а повторные экспертизы были назначены в 17%.

5. Не учитываются анатомо-физиологические особенности детского организма, тогда как у детей имеется четкая зависимость между возрастом (грудной, дошкольный, младший дошкольный, средний дошкольный, старший дошкольный) и механизмом, течением и исходом травмы.

Организм ребенка отличается недостаточно сформировавшейся сопротивляемостью, специфическими реакциями на внешние воздействия, неполноценностью компенсаторно-приспособительных механизмов, интенсивностью реактивных изменений, процессов заживления и др. Все это определяет как своеобразие морфологии повреждений у детей, так и специфические особенности клинического течения и исходов травматической болезни, что необходимо учитывать при проведении судебно-медицинской экспертизы [10].

Имеющиеся недостатки сказываются как на качестве проводимой экспертизы, так и на ходе расследования и являются причиной назначения дополнительных и повторных судебно-медицинских экспертиз.

Главная проблема заключается в отсутствии единого алгоритма при судебно-медицинской экспертизе детской травмы, что оказывает существенное влияние на качество проводимых экспертных исследований и достоверность экспертных выводов.

Таким образом, результаты проведенного нами исследования показали, что для правильной оценки тяжести вреда здоровью у детей необходимо:

— исследование всех медицинских документов, заведенных на пострадавшего ребенка до травмы, с целью дифференциальной диагностики предшествовавших травме заболеваний;

— использование в ходе проведения судебно-медицинской экспертизы всех медицинских документов, касающихся лечения потерпевшего по поводу травмы, с целью правильной оценки ее исхода;

— при выполнении первичной судебно-медицинской экспертизы по поводу оценки детской травмы во всех случаях обязательно очное обследование пострадавшего с назначением дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования;

— при выполнении первичной судебно-медицинской экспертизы по поводу детской травмы в подавляющем числе случаев обязательно привлечение специалистов клинического профиля для аргументированной и обоснованной формулировки выводов экспертного заключения.