Диагностический процесс постоянно сопровождает как судебно-медицинскую экспертизу трупа, так и обследование живых лиц. Эксперт, формулируя диагноз и приводя его в своем заключении, испытывает определенные трудности, так как проблема диагноза в судебно-медицинской литературе разработана недостаточно полно. В такой ситуации эксперт остается наедине со своими личным опытом и способностями.
Чтобы понять место и значение диагноза в судебно-медицинской практике оценим его определение, приведенное в Энциклопедическом словаре медицинских терминов (ЭСМТ): «Диагноз — медицинское заключение о состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании (травме) или о причине смерти, выраженное в терминах, обозначающих название болезней (травм), их формы, варианты течения и т.п.». Это определение не может в полной мере удовлетворить ни клиницистов, ни морфологов по следующим причинам: а) отсутствует указание на основной принцип построения — патогенетический; б) остается неясным, включает ли упоминаемое «состояние здоровья» такое понятие, как «здоров», и некоторые физиологические состояния человека (например, беременность); в) если «состояние здоровья» подразумевает оба основных варианта (здоров и болен), то отпадает необходимость в последующем указании только на заболевание или травму; г) нет необходимости упоминать и «причину смерти», так как ею может быть уже указанное в формулировке заболевание или травма; д) отсутствует указание на необходимость краткости «медицинского заключения». Следовательно, обязательными составными элементами «диагноза» должны быть состояние здоровья, нозологический и патогенетический принципы построения, краткость изложения.
Таким образом, диагноз — это краткое медицинское заключение о состоянии здоровья, построенное по патогенетическому принципу и выраженное языком нозологических терминов.
«Правила судебно-медицинского исследования трупа» (1928) не содержали требований к составлению диагноза. В последующем, в том числе и в действующем Порядке производства судебно-медицинской экспертизы, предусмотренном приказом №346н Минздравсоцразвития 2010 г. диагноз предусмотрен, поскольку в любом судебно-медицинском заключении, составленном по результатам обследования живого человека или мертвого тела, должны быть медицинский итог, медицинское резюме, медицинское обобщение находок, свидетельствующие о состоянии здоровья обследованного, о той исходной базе, которая затем подвергается всестороннему судебно-медицинскому анализу. Должно ли здесь быть простое перечисление повреждений и заболеваний? Это было бы весьма упрощенное, примитивное, механистическое понимание задачи. В соответствии с Уголовно-процессуальным кодексом РФ экспертизу обязательно проводят для установления «причины смерти» и характера и степени вреда, причиненного здоровью. Можно ли, не выстроив в патогенетической последовательности все повреждения (заболевания), их осложнения и сопутствующую патологию, решить эти обязательные вопросы? Можно ли их решить, не поставив диагноз? Отрицательный ответ на этот вопрос подтверждает необходимость диагноза в судебно-медицинских документах. Остальная аргументация в пользу диагноза (формирование врачебного мышления, клинико-анатомическое сопоставление, статистический учет и т.д.) имеет вторичный, хотя и важный, характер.
Многие специалисты длительное время ведут безуспешную дискуссию о названии диагноза в документе «Заключение судебно-медицинского эксперта». Спор во многом беспредметен. В ЭСМТ приведено 25 (!) вариантов названий диагноза и 14 (!) вариантов названий диагностики. Полемизируя о названии диагноза, авторы стараются доказать принципиальное отличие патологоанатомического и судебно-медицинского диагнозов либо отсутствие таких различий [1—3]. Самое удивительное заключается в том, что все без исключения «спорщики» единодушно согласны с общим определением, приведенным в ЭСМТ.
Признавая его, авторы, следуя элементарной логике, должны были бы включить в определения частных вариантов диагноза те принципы, которые лежат в основе общего понятия. Что же это за принципы? Они общие и для патологоанатомического, и для судебно-медицинского, и для клинического диагнозов.
Что общего между методами диагностики в этих трех случаях? Это — современная клиническая и морфологическая диагностика, которая имеет комплексный характер и базируется на следующем: а) совокупности результатов клинических, секционных, лабораторных и инструментальных исследований; б) патогенетическом и нозологическом принципах; в) единой диагностической методологии — от признака (симптома) к синдрому (взаимосвязанная совокупность симптомов) и нозологической форме; г)единой терминологии.
В чем отличие? При клинической и морфологической диагностике оно заключается в разных основных объектах исследования (живой человек и мертвое тело) и связанных с этим разных основных методах (при общем комплексном подходе к медицинской диагностике вообще) — методе клинического анализа и методе морфологического анализа. Часто клинический анализ существенно дополняется результатами, полученными морфологическими методами (биопсия, исследование препаратов оперативно иссеченных органов и др.), а морфологический анализ малоэффективен без осмысления динамики прижизненных клинических проявлений страдания, зафиксированных в истории болезни, амбулаторной карте, заключениях медико-социальной экспертизы и других медицинских документах.
Сходство патологоанатомического и судебно-медицинского диагнозов становится еще более очевидным, поскольку совпадают основные принципы их построения (это невозможно оспаривать, если признавать определение общего понятия «диагноз»), совпадают основной объект и основной метод исследования.
И сторонники [1] и противники [2] названия «судебно-медицинский диагноз» приводят сходные аргументы в обоснование своих диаметрально противоположных позиций. Не потому ли это происходит, что в главном (в содержании, структуре, целях и принципах построения) судебно-медицинский и патологоанатомический диагнозы не отличаются и не могут отличаться, так как являются частными вариантами медицинского диагноза? Например, трудно представить какое-либо отличие патолого-анатомического диагноза от диагноза, составляемого судебно-медицинским экспертом по случаю скоропостижной смерти от заболевания. Никаких принципиальных или иных существенных отличий практически нет. Разница лишь в том, что патологоанатомический диагноз приводится патологоанатомами в «Протоколе патологоанатомического вскрытия», а судебно-медицинский — в «Заключении (Акте) судебно-медицинского эксперта» (кстати, при экспертизе живого человека судебно-медицинский диагноз, если бы он применялся на практике, не отличался бы от клинического). Таким образом, спор о названии диагноза становится чисто терминологическим, схоластическим спором о форме.
Подчеркивая близость судебно-медицинского и патологоанатомического диагнозов, заметим, что при идентичных повреждениях в одних случаях составляется судебно-медицинский диагноз, в других — патологоанатомический. Например, первый составляют судебные медики при травме, полученной в мирное время, второй — патологоанатомы по результатам исследования погибших в боевых условиях.
Попутно отметим различие понятий «патологоанатомический диагноз» и «морфологический диагноз». Патологоанатомический диагноз всегда базируется на комплексном клинико-морфологическом анализе, в то время как морфологический компонент может быть составным элементом клинического диагноза.
Одной из причин разных точек зрения на название диагноза в «Заключении судебно-медицинского эксперта» является ошибочность в определении понятия «судебно-медицинский диагноз», приведенном в ЭСМТ. Это определение сводит цель судебно-медицинского диагноза к решению «специальных вопросов, возникающих в судебно-следственной практике». Такое указание не отличается конкретностью, так как в судебно-медицинской практике возникает множество специальных вопросов, для решения которых далеко не всегда требуется диагноз. Одними из немногих специальных вопросов в «Заключении судебно-медицинского эксперта», которые невозможно решить без патогенетически правильно сформулированного диагноза, являются вопросы о причине смерти, роли обнаруженной травмы и патологии в генезе смерти. Актуальными должны стать не попытки обосновать некий особый характер судебно-медицинского диагноза, а глубокое и всестороннее изучение судебными медиками общих основ медицинской диагностики и составления диагноза.
Изложенное дает основание считать, что без ущерба для существа дела вполне можно ограничиться термином «диагноз» для обозначения той рубрики в «Заключении судебно-медицинского эксперта», в которой дается краткое, патогенетически и нозологически выдержанное заключение о состоянии здоровья.
Структура диагноза фактически никем не оспаривается: 1) основное повреждение (заболевание); 2) его осложнения; 3) сопутствующие заболевания (повреждения). При следовании общим принципам составления диагноза единства в построении отдельных частей диагноза не обнаруживается. Это прежде всего касается формулировки первой части диагноза.
В последнее время стал нормой обобщающий термин «сочетанная травма» при наличии у пострадавшего повреждений различных частей тела. Этот термин отражает качественно отличающееся состояние, связанное с синдромом взаимного отягощения, и позволяет оценить причиненный вред здоровью организма в целом, а не отдельным его частям. Было бы неверно ограничиваться только этим термином. Например, после обобщающего понятия «сочетанная травма грудной клетки и живота» следует привести имеющиеся в конкретном случае морфологические проявления и травмы грудной клетки, и травмы живота.
Уместно ли употреблять такие обобщающие понятия, как «тупая травма» и «автомобильная травма»?
Первое однозначно указывает на сущность травмирующего воздействия и имеет специфичные морфологические эквиваленты, а следовательно, может быть включено в диагноз (столь же уместно включать в диагноз термины «колото-резаная рана» «огнестрельная рана», как имеющие достаточно специфичную морфологическую сущность).
Второе понятие отражает совокупность повреждений, возникающих у определенного контингента населения в определенных условиях, при которых возможно образование повреждений и от механического (травма тупыми и острыми предметами), и от термического (высокая температура), и от комбинированного воздействия. Именно эти последствия отражают сущность причиненного вреда здоровью. Что же касается термина «автомобильная травма», то он указывает в первую очередь на условия возникновения травмы, а не на состояние здоровья, и поэтому в диагнозе он вполне может быть опущен. Эта посылка, безусловно, не исключает необходимости отразить и обосновать в выводах сам факт и механизм образования всех обнаруженных повреждений в условиях автотранспортного происшествия, но это не имеет к диагнозу никакого отношения.
При заполнении «Медицинского свидетельства о смерти» необходимо заполнять рубрику «Место и обстоятельства, при которых произошла травма (отравление)». Обратим внимание, что сведения об обстоятельствах происшествия прозектор получает у родственников или сослуживцев погибшего, у очевидцев или следственных органов. Значит, для получения этих сведений не требуются ни специальные медицинские знания, ни специальные медицинские исследования. Кроме того, первичные сведения об обстоятельствах могут быть умышленно или случайно искажены. В этом случае такой диагноз может оказаться неверным, причем по не зависящим от врача причинам.
Формулируя первую рубрику диагноза в случае множественной сочетанной травмы, также необходимо следовать патогенетическому принципу, дополняя его региональным. Группировка повреждений по частям тела с их перечислением «сверху вниз» (сначала повреждения головы, затем грудной клетки, живота и т.д.) не всегда соответствует патогенетической роли травмы отдельной части тела. В связи с этим раскрывая в диагнозе сущность сочетанной травмы, надо стремиться выявить и поставить на первое место травму той части тела, в которой обнаружены наиболее тяжелые повреждения. Это касается и осложнений. При наличии нескольких осложнений основного заболевания (травмы) их следует приводить в последовательности, отражающей роль каждого в наступлении смертельного исхода. Такой порядок изложения может совпасть с хронологической последовательностью возникновения осложнений, но он не должен подменять собой патогенетическую последовательность, которой всегда должен быть отведен приоритет.
Для определения в диагнозе места для хирургических вмешательств прозекторская практика выработала два основных варианта: 1) хирургические вмешательства перечисляют в самом конце диагноза после рубрики «Сопутствующие заболевания»; 2) хирургические операции указывают непосредственно после тех заболеваний, повреждений или их осложнений, по поводу которых они выполнялись. Второй вариант в большей степени соответствует патогенетическому принципу построения диагноза, является общепринятым и приводится практически во всей патологоанатомической методической литературе [4, 5]. Этому правилу должны следовать и судебные танатологи.
По-видимому, неуместно включать в диагноз изменения и повреждения посмертного происхождения, поскольку диагноз — это заключение о состоянии здоровья, а не о процессах, происшедших с мертвым телом. Это не исключает необходимость объяснять происхождение этих явлений в выводах.
Если следовать общепринятым принципам построения диагноза, необходимо пользоваться терминами, обозначающими название болезней (травм), их форм и вариантов течения. Во всех случаях следует стремиться установить конкретную нозологическую форму, ее стадию, степень, вариант клинического течения, ведущий синдром, симптомокомплекс и т.п. и выразить их в терминах действующей МКБ.
В тех случаях, когда нозологическая форма не могла быть установлена проведенными исследованиями, при построении диагноза может быть использован синдромный подход. Диагноз, построенный по синдромному принципу, неполноценно отражает состояние здоровья больного или пострадавшего, так как не вскрывает основной причины страдания.
Если принять, что диагноз — это краткое заключение о состоянии здоровья, то в него не следует включать элементы описания повреждений (например, локализацию переломов ребер относительно анатомических линий, форму и иную частную характеристику ушибленных ран и т.п.).
Следует согласиться с мнением А.А. Солохина и соавт. [1], протестующих против включения в диагноз немедицинских терминов (например, «бампер-перелом», «следы скольжения на подошве обуви», «отпечатки протектора» и др.). Эти термины ни в коей мере не способны отразить состояние здоровья — кардинальную сущность диагноза. Здесь не прав И.Г. Вермель [3], предлагающий ограничить в диагнозе применение медицинских терминов, чтобы сделать его «понятным» следователю. Специальные медицинские термины следует разъяснять (например, в выводах). Подменять их обывательскими понятиями в диагнозе неуместно.
Где должен располагаться диагноз? И здесь нет единства. Предлагаемые варианты: 1) после описания данных секционного исследования; 2) после изложения результатов всех лабораторных исследований; 3) в первом пункте выводов. Чтобы ответить на вопрос, поставленный в начале этого абзаца, необходимо четко отграничить понятие «диагноз» и понятие «этапы диагностики», отражающее диагностический процесс. По окончании секционного исследования диагноз, безусловно, необходим (прежде всего для заполнения «Медицинского свидетельства о смерти»). Этот диагноз и есть первый этап диагностики, базирующийся на результатах только секционного исследования. Диагноз записывают документально в «Медицинском свидетельстве о смерти». Видимо, не принципиально, где еще дополнительно этот диагноз будет зафиксирован: в черновике, рабочем журнале эксперта и т.п. Если никаких дополнительных исследований не проводится, то диагностический процесс на этом завершается и установленный диагноз является окончательным. Этот этап диагностики может оказаться промежуточным, если для определения сущности основного страдания, объема травмы, характера осложнений и сопутствующих заболеваний требуются дополнительные исследования, результаты которых учитывают при формулировании окончательного диагноза. Не подлежит сомнению тот факт, что диагностический процесс — непрерывный, прекращение его зависит от совокупности объективных и субъективных причин: степени информативности результатов секционного исследования, возможностей материальной базы конкретного экспертного учреждения, квалификации эксперта и др.
Нужен ли предварительный (промежуточный) диагноз в «Заключении эксперта»? Если есть желание показать эволюцию диагностического процесса, то предварительный диагноз, как и резюме по всем последующим этапам диагностики, необходим. Однако такая цель не вытекает ни из медицинской, ни из процессуальной сущности судебно-медицинской экспертизы. Цель экспертных действий сводится к проведению всего комплекса исследований, необходимых для полноценных и обоснованных ответов на вопросы следствия. Основание для такого суждения может дать лишь окончательный диагноз. Этапы диагностического процесса важны и необходимы, поскольку отражают внутреннюю логику диагностического мышления эксперта, однако они не являются самоцелью, так как следственные органы интересует не столько процесс установления истины, сколько итог проведенного анализа, выраженный в форме обоснованного вывода.
По этой же причине нет необходимости приводить в «Заключении эксперта» все диагнозы для последующего анализа эволюции врачебного мышления. «Заключение» — это в первую очередь процессуальный документ, содержание которого регламентируется УПК РФ, и лишь затем — источник информации для научных поисков и обобщений.
В ряде случаев мы сталкиваемся с заявлениями о том, что результаты лабораторных исследований не влияют на диагноз. Всегда ли это верно? Если эти методы (гистологические, судебно-химические и др.) используются для уточнения сущности травмы или заболевания, то их результаты необходимы для построения диагноза. Если они применяются с иной целью (например, для установления свойств травмирующего предмета и механизма его воздействия), их результаты не будут иметь отношения к диагнозу, но обязательно найдут свое место в выводах.
На наш взгляд, диагноз должен располагаться после описания результатов тех исследований, на которых базируется. Например, непосредственно перед выводами.
Применительно к работе судебного медика установление диагноза связано с необходимостью решения двух задач: 1) определение причины и генеза смерти (процесса наступления смерти); 2) сличение прижизненного и посмертного диагноза. С гносеологической точки зрения диагностика представляет собой один из видов познавательного процесса, который можно отнести к наиболее сложной области человеческого познания. В диагностике сочетаются объективные и субъективные, достоверные и вероятные методы и приемы познания, используются методы исследования почти всех естественных наук. Переоценка результатов, полученных с помощью одного приема или метода, может привести к необоснованным теориям диагноза и, следовательно, к неправильным выводам и действиям врача.
Нет сомнений в том, что диагноз базируется на сопоставлении сведений о больном или пострадавшем, полученных путем анамнестических (опрос), клинических, секционных, лабораторных, инструментальных исследований, и существующих медицинских знаний о повреждениях или заболеваниях. Чем полнее собрана объективная информация, чем тщательнее проведено сопоставление, чем большими теоретическими знаниями обладает врач, чем богаче его практический опыт, тем выше вероятность постановки правильного диагноза и клиницистом, и патологоанатомом, и судебным медиком.