Введение

У пациентов с полной двусторонней расщелиной верхней губы и неба часто отмечается выраженная деформация верхней челюсти (ВЧ) по типу протрузии, дистопии межчелюстной кости и сужения боковых фрагментов ВЧ [1—3]. Выраженная деформация ВЧ не всегда может быть устранена с помощью ортодонтических методов при подготовке к костной пластике ВЧ [4].

В настоящее время четких показаний к хирургической репозиции межчелюстной кости не выработано [1, 2, 5]. В клинической практике это приводит к попыткам длительного ортодонтического лечения в ситуациях, в которых оно оказывается неэффективным, что удлиняет сроки реабилитации и в ряде случаев сопровождается развитием осложнений. При этом чрезмерно агрессивные ортодонтические подходы могут приводить к резорбции корней зубов и последующей атрофии костной ткани [4, 6].

Деформация ВЧ при двусторонней расщелине принципиально отличается от классических сагиттальных аномалий прикуса. В большинстве случаев отсутствует истинная сагиттальная щель вследствие недоразвития боковых фрагментов, тогда как межчелюстная кость может располагаться в относительно правильном положении. Выраженная протрузия нередко формирует псевдонормальное резцовое перекрытие, что затрудняет клиническую интерпретацию и выбор тактики лечения.

Выработка четких критериев и методологии хирургической репозиции межчелюстной кости позволит существенно повысить качество реабилитации пациентов.

Цель исследования: выявление закономерностей, определяющих неэффективность ортодонтического лечения в зависимости от выраженности деформации межчелюстной кости с последующим формированием объективных критериев выбора хирургической тактики.

Материал и методы

В исследование включены 42 пациента (средний возраст 10,9 года) с двусторонней расщелиной верхней губы и неба. Всем пациентам на начальном этапе были выполнены измерения пространственного положения межчелюстной кости по четырем параметрам: протрузии (в миллиметрах), вертикальной дистопии (в миллиметрах), ротации (в градусах) и девиации (в миллиметрах) без предварительного распределения на группы.

Всем пациентам изначально проводили ортодонтическую подготовку к костной пластике, после чего оценивали эффективность устранения дистопии межчелюстной кости. Целями ортодонтической подготовки на этапе костной пластики являлись устранение деформации ВЧ и установка ее фрагментов в анатомически и функционально правильное, конгруэнтное пространственное положение. Ортодонтическое лечение было направлено на нормализацию взаимоотношений фрагментов ВЧ и стабилизацию достигнутого положения с целью создания оптимальных условий для последующей костной пластики. В случаях ее неэффективности выполняли хирургическую репозицию межчелюстной кости. Следует отметить, что ортодонтическая тактика различалась в зависимости от необходимости хирургической репозиции межчелюстной кости. В группе пациентов с последующей репозицией ортодонтическое лечение было направлено преимущественно на расширение и выравнивание боковых фрагментов ВЧ, создание условий для стабилизации межчелюстной кости и подготовки к хирургическому этапу. В группе пациентов без репозиции ортодонтическое лечение было ориентировано на устранение деформации межчелюстной кости и достижение ее стабильного пространственного положения. Таким образом, выполнение хирургической репозиции не исключало ортодонтическое лечение, а определяло изменение его целей и этапности.

Разделение пациентов на группы осуществляли по клиническому исходу ортодонтического лечения. В 1-ю группу вошли 16 (38,1%) пациентов, которым была выполнена хирургическая репозиция межчелюстной кости; критерием включения в данную группу служила невозможность проведения ортодонтической компенсации. Во 2-ю группу включили 26 (61,9%) пациентов, у которых достаточная коррекция деформации была достигнута ортодонтическим путем.

Работа была направлена на установление четких пороговых значений на основании комплексных измерений, отражающих нелинейный характер деформации. Измерения проводили по данным мультиспиральной компьютерной томографии черепа (МСКТ) и гипсовых моделей. Оценку пространственного положения межчелюстной кости выполняли на основании морфометрического анализа трехмерных реконструкций черепа в аксиальной и боковой проекциях.

Измерение протрузии межчелюстной кости. Величину протрузии межчелюстной кости (P₁—P) рассчитывали как перпендикуляр, опущенный из межрезцовой точки (P₁) к линии, соединяющие латеральные точки передних краев альвеолярного отростка ВЧ (B—B₁; рис. 1, а).

Рис. 1. Мультиспиральные компьютерные томограммы черепа (костный режим визуализации) в аксиальной (а, в, г) и боковой (б) проекциях.

а — протрузия межчелюстной кости: P1 — межрезцовая точка, B — правая латеральная альвеолярная точка, B1 — левая латеральная альвеолярная точка; б — вертикальная дистопия межчелюстной кости: C—C1 — линия окклюзионных поверхностей зубов верхней челюсти, D — межрезцовая точка, D1 — точка на режущем крае центрального резца межчелюстной кости; в —ротация межчелюстной кости: A — срединная линия черепа, R — точка пересечения проекции сошника на срединной линии черепа с линией проведенной из межрезцовой точки, R1 — межрезцовая точка; г — латеральная девиация межчелюстной кости: A — срединная линия черепа; S — точка пересечения проекции сошника на срединной линии черепа с линией проведенной из межрезцовой точки, S1 — межрезцовая точка.

Измерение вертикальной дистопии межчелюстной кости. Вертикальную дистопию межчелюстной кости определяли как величину вертикального смещения центрального сегмента (расстояние от D до D₁) относительно уровня окклюзионной линии (C—C₁). Измерение проводится как перпендикуляр, опущенный от межрезцовой точки на окклюзионной плоскости к режущему краю центрального резца. Полученное значение отражает величину вертикального смещения межчелюстной кости относительно уровня боковых альвеолярных сегментов (рис. 1, б).

Измерение ротации межчелюстной кости. Для измерения ротации межчелюстной кости определяли срединную линию черепа. Из межрезцовой точки (R₁) проводили линию к точке R — месту пересечения проекции сошника с срединной линией черепа. Угол между срединной линией черепа (A) и линией R—R₁ характеризовал степень ротации межчелюстной кости (рис. 1, в).

Измерение девиации межчелюстной кости. Девиацию межчелюстной кости определяли в аксиальной проекции как величину латерального смещения межрезцовой точки (S₁) относительно анатомической срединной линии черепа (A).

Полученное линейное расстояние отражало степень латерального отклонения межчелюстной кости от срединного положения (рис. 1, г).

Результаты и обсуждение

При анализе показателей деформации межчелюстной кости выявлены различия медианных значений между группами. Статистически значимые различия отмечены для показателей протрузии и вертикальной дистопии, тогда как для ротации и девиации достоверность различий была ниже. Несмотря на различия медианных значений, диапазоны измеряемых параметров в исследуемых группах пересекаются, что служит основной причиной затруднений при установке показаний к хирургической репозиции. Данные измерений представлены в табл. 1.

Таблица 1. Основные различия клинического исхода у пациентов 1-й и 2-й групп

На основании наблюдаемого распределения пациентов была предложена трехзонная модель клинического решения, включающая легкую, пограничную и тяжелую зоны деформации. Схема, показывающая принцип выбора пороговых значений, представлена на рис. 2 и в табл. 2. В легкую зону были отнесены пациенты с протрузией менее 5 мм, вертикальной дистопией менее 6 мм, ротацией менее 20° и девиацией менее 3 мм. Все пациенты этой группы (n=12) были пролечены без хирургической репозиции (см. рис. 2; см. табл. 2).

Рис. 2. Распределение пациентов в плоскости «протрузия × вертикальная дистопия».

Пунктирные линии — границы I зоны; точечные линии — референсные границы III зоны (максимумы группы без репозиции).

Таблица 2. Различия порогового диапазона деформации у пациентов 1-й и 2-й групп

Тяжелая зона была определена как превышение хотя бы одного из максимальных значений параметров, зафиксированных в группе без репозиции (протрузия >9,1 мм, вертикальная дистопия >11,5 мм, ротация >34°, девиация >5,9 мм). В эту группу вошли 13 пациентов, и во всех случаях была выполнена хирургическая репозиция межчелюстной кости. Пограничная зона включала 17 пациентов с промежуточными значениями параметров. В данной группе репозиция была выполнена у 3 пациентов, в то время как у 14 пациентов удалось провести ортодонтическую подготовку без хирургического вмешательства. Критерии распределения по зонам отражены в табл. 3.

Таблица 3. Трехзонная модель клинического решения выбора метода лечения

Для повышения точности диагностики был предложен интегральный индекс деформации межчелюстной кости, позволяющий количественно оценивать выраженность дистопии с учетом сагиттальной протрузии (P, мм), вертикальной дистопии (V, мм), ротации (R, градусы) и девиации (D, мм). Для обеспечения сопоставимости параметров, имеющих различные единицы измерения, использовали нормализацию относительно клинически значимых пороговых значений как максимальные показатели в группе пациентов без хирургической репозиции.

Интегральный индекс рассчитывали как среднее арифметическое нормализованных компонентов по формуле:

DI=,

где: .

Обозначения: P — протрузия (мм), V — вертикальная дистопия (мм), R — ротация (°), D — девиация (мм).

Для каждого параметра задаем критическое значение: Pcrit, Vcrit, Rcrit, Dcrit представлены в табл. 4.

Таблица 4. Значения параметров деформации

Принцип выбора: консервативный вариант — критические значения выбирали как максимумы в группе без репозиции. Тогда компонент >1 указывает на выход за «ортодонтическую» область, наблюдавшуюся в данной выборке. Для текущей выборки консервативный вариант, максимумы в группе без репозиции, интегральный коэффициент может быть рассчитан по следующей формуле:

Распределение значений интегрального индекса продемонстрировало четкое разделение пациентов на три клинически значимые зоны. При DI≤1,168 во всех наблюдениях была подтверждена достаточность ортодонтической тактики без хирургической репозиции, тогда как при DI≥1,622 в исследуемой выборке не отмечено ни одного случая успешного ортодонтического лечения без репозиции межчелюстной кости. Индекс в интервале 1,168<DI<1,622 соответствовал пограничной группе, для которой характерна вариабельность клинических исходов и необходимость индивидуализации лечебной тактики.

Значение интегрального индекса:

— DI≤1,168: можно ориентироваться на ортодонтическую подготовку как стартовую тактику;

— 1,168<DI<1,622: допустима попытка ортодонтии, но целесообразно заранее обсуждать возможную необходимость репозиции;

— DI≥1,622: в данной выборке ортодонтическая тактика без репозиции не наблюдалась; это обоснование для группы, в которой ортодонтическое лечение направлено на подготовку к репозиции межчелюстной кости.

Таким образом, применение интегрального индекса способствует объективной оценке клинической ситуации, позволяет повысить обоснованность выбора тактики лечения и своевременно определить показания к репозиции межчелюстной кости.

В настоящее время четкие показания к хирургической репозиции межчелюстной кости не выработаны [4]. В клинической практике это обусловливает длительное ортодонтическое лечение с ограниченной эффективностью, сопровождающееся увеличением сроков реабилитации и риском развития осложнений [4, 6].

Полученные результаты указывают на то, что деформация межчелюстной кости при полной двусторонней расщелине верхней губы и неба определяется совокупностью нескольких параметров и не может быть охарактеризована с использованием одного показателя.

Из литературы известно, что осуществлялись попытки определения показаний к хирургической репозиции межчелюстной кости на основе отдельных линейных параметров, в частности величины сагиттального резцового перекрытия. Так, R. Evans и W. Shaw (1987) [7], а также K. Koh и соавт. (2013) [8] приводят значение сагиттального резцового перекрытия более 9 мм как возможный ориентир для выбора хирургической тактики. В то же время в обзоре G. Bittermann и соавт. (2016) [4] репозиция межчелюстной кости рекомендуется при выраженных вертикальных и сагиттальных нарушениях ее положения, глубокой резцовой окклюзии, открытом прикусе и значительной ротации, не поддающейся ортодонтической компенсации. Однако представленные в современных публикациях критерии носят неоднородный и преимущественно описательный характер, а использование изолированных параметров, таких как резцовое перекрытие, не отражает истинной пространственной сложности деформации премаксиллы и в клинической практике встречается как самостоятельный ориентир крайне редко.

В результате настоящего исследования предложен качественно новый, интегральный критерий выбора тактики лечения на этапе костной пластики, основанный на объективных измерениях ключевых компонентов деформации. В отличие от ранее применяемого подхода, при котором клиницисты вынуждены ориентироваться либо на условные линейные показатели, либо на состоявшуюся несостоятельность ортодонтического лечения, предложенная система позволяет прогнозировать его эффективность до начала ортодонтической подготовки. Это особенно важно, поскольку ожидание неэффективности ортодонтической компенсации сопряжено с затягиванием сроков реабилитации и в ряде случаев — с развитием осложнений.

Особый клинический интерес представляет выявление пограничной зоны, в пределах которой ортодонтическая тактика может быть как успешной, так и неэффективной. Наличие этой зоны отражает реальную клиническую ситуацию неопределенности, при которой решение во многом зависит от субъективного опыта специалиста. Полученные данные показали, что именно пациенты из пограничной группы формируют основную долю клинических ошибок, приводящих к затягиванию лечения или необходимости последующего хирургического вмешательства. При этом в группе с выраженной деформацией в ряде наблюдений предпринимались попытки ортодонтической компенсации, не давшие клинически значимого эффекта. Использование разработанного интегрального критерия позволяет в таких случаях изначально отказаться от заведомо неэффективных ортодонтических попыток и своевременно планировать репозицию межчелюстной кости. Расчет интегрального индекса деформации объективизирует выбор тактики лечения и минимизирует субъективный фактор при принятии клинического решения: увеличение индекса ассоциировано с уменьшением вероятности успешного ортодонтического лечения, тогда как его снижение соответствует более высоким шансам эффективной ортодонтической подготовки.

Найденные определенные параметры позволили нам сформировать алгоритм принятия решений, что особенно важно у пациентов с ограниченными данными деформации (рис. 3).

Рис. 3. Алгоритм принятия решений.

Таким образом, использование объективных количественных критериев и интегрального индекса деформации могут быть использованы для уточнения показаний к выбору ортодонтической или хирургической тактики лечения, а также оптимизации сроков реабилитации и снижения частоты развития осложнений у пациентов с полной двусторонней расщелиной верхней губы и неба.

Заключение

Проведенный анализ совокупности клинико-морфометрических данных у пациентов с двусторонней расщелиной верхней губы и неба показал достоверные различия параметров деформации межчелюстной кости у пациентов с эффективным и неэффективным ортодонтическим лечением. На основании совокупной оценки протрузии, вертикальной дистопии, девиации и ротации межчелюстной кости предложена трехзонная модель клинического решения, включающая легкую, пограничную и тяжелую зоны деформации: группу с легкой деформацией, при которых ортодонтическое лечение является эффективным, пограничная группу, характеризующуюся вариабельной клинической эффективностью ортодонтической компенсации, группу с тяжелой деформацией, при которой ортодонтическое лечение во всех наблюдениях оказывалось неэффективным и требовало хирургической репозиции межчелюстной кости. В результате проведенных измерений межчелюстной кости удалось достоверно выделить параметры, которые бы однозначно указывали на неэффективность ортодонтического лечения при определенной степени деформации. Выявлена критически значимая зависимость эффективность ортодонтического лечения от выраженности деформации. Характерное неравномерное распределение указанных параметров потребовало формирование интегрального индекса деформации, который позволил определить объективные значения для формирования показаний и противопоказаний к попыткам ортодонтической компенсации. Разработанные критерии позволяют объективизировать показания и противопоказания к ортодонтической компенсации, снизить влияние субъективного клинического опыта при выборе тактики лечения, сократить сроки реабилитации и повысить эффективность комплексного лечения пациентов с двусторонней расщелиной верхней губы и неба.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Иванов А.Л.; сбор и обработка материала — Романенко А.П. Удалова Н.В.; написание текста — Романенко А.П.; редактирование — Иванов А.Л.

Participation of authors:concept and design of the study — Ivanov A.L.; data collection and processing — Romanenko A.P., Udalova N.V.; text writing — Romanenko A.P.; editing — Ivanov A.L.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.