Хирургическое лечение пациента с микрогнатией нижней челюсти и синдромом обструктивного апноэ во сне методом расширенной гениопластики

Несмотря на значительный прогресс в развитии челюстно-лицевой хирургии, вопросы диагностики, планирования и лечения больных с врожденными и приобретенными деформациями лицевого скелета не теряют своей актуальности. Среди пациентов с различными видами аномалий, проявляющихся недоразвитием нижней зоны лица, 18% составляют пациенты с микрогнатией нижней челюсти при физиологическом прикусе [1]. Пациенты с такой патологией отмечают жалобы не только на эстетическую диспропорцию лица, но и на нарушение функции внешнего дыхания, в частности в ночное время суток, что служит проявлением синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС) [2].

Пациенты с СОАС имеют анатомическую предрасположенность к обструкции верхних дыхательных путей (ВДП), которая может происходить по целому ряду причин: деформации внутриносовых структур, челюстно-лицевых аномалий, приводящих к сужению пространства ВДП, уменьшению расстояния от задней стенки глотки до корня языка [3].

Анализируя обзор способов лечения пациентов с СОАС, можно отметить консервативные и хирургические методы. В свою очередь, каждый из них имеет как преимущества, так и недостатки.

К наиболее эффективным консервативным методам лечения СОАС можно отнести методику А.С. Автушко, которая заключалась в проведении пациентам с СОАС медикаментозного повышения тонуса мягкого неба путем ультразвук-опосредованного подслизистого введения (фонофореза) 0,05% раствора прозерина в проекции m. tensor palatine и m. genioglossus [4]. Результаты обследования пациентов с тяжелым СОАС демонстрируют, что при тяжелом течении СОАС результат лечения прослеживается в течение 3 мес. При легком течении СОАС и СОАС средней степени тяжести эффект от проведенной терапии достигает 3 мес.

В настоящее время широко распространена вспомогательная вентиляция легких с применением постоянного положительного давления в дыхательных путях во время сна, известная как CPAP (Continuous Positive Airways Pressure). Несмотря на несомненную эффективность, CPAP-терапия приемлема в долгосрочной перспективе не у всех пациентов по причине необходимости проведения постоянного лечения, недостаточной эффективности у больных отдельных категорий, социальных проблем и дороговизны оборудования, а также побочных эффектов, проявляющихся в виде функциональной аритмии и тахикардии в первые дни применения, сухости слизистых оболочек, частых насморков и др. [5].

Научно доказанными эффективными методами лечения этой патологии являются хирургические, направленные на устранение обструкции ВДП путем иссечения или удаления тканей в области мягкого неба, язычка, миндалин, аденоидов или языка. Зачастую операции выполняются без четкого понимания о локализации обструкции, вызывающей дыхательные нарушения, что приводит к возникновению стойких нарушений фонетики (увулопалатофарингопластика), инвалидизации (метод лечения тяжелых форм апноэ с помощью наложения трахеостомы) [6]. Интересным, на наш взгляд, является метод хирургического лечения СОАС, предложенный профессором А.И. Неробеевым [7]. Метод операции заключается в остеотомии фрагмента подбородочного отдела нижней челюсти по типу прямоугольного «окна» и ротации костного фрагмента с выдвижением и натяжением надподъязычной мускулатуры, что приводит к увеличению переднезаднего расстояния верхних дыхательных путей. Однако такой метод не улучшает эстетические параметры лица. Кроме того, данный метод позволяет лишь незначительно расширить просвет ВДП, что не приводит к стойкому улучшению состояния пациентов с СОАС.

Наиболее эффективными в настоящее время способами устранения СОАС являются методы компрессионно-дистракционного остеогенеза челюстей и ортогнатические операции. Применение этих методов показано пациентам с выраженной микрогнатией и наличием аномалии окклюзии II класса по классификации Энгля [8, 9].

При физиологической окклюзии применение ортогнатической операции с целью устранения аномалии размера нижней челюсти и увеличения просвета ВДП ограничено отсутствием деформации прикуса. Все перечисленное указывает на необходимость разработки в аспекте общепринятого и рекомендованного ВОЗ алгоритма диагностических мероприятий альтернативного, менее травматичного и более эффективного метода хирургического лечения пациентов с микрогнатией нижней челюсти, что позволило бы достичь высоких показателей как в улучшении функции внешнего дыхания, так и эстетических параметров лица [10].

Цель исследования — повышение эффективности лечения микрогнатии нижней челюсти у пациентов с физиологическим прикусом, сопровождающейся синдромом обструктивного апноэ во сне (СОАС), за счет разработки и применения метода расширенной гениопластики.

Пациентка Х., 18 лет, обратилась в ФГБУ НМИЦ «ЦНИИСиЧЛХ» МЗ РФ в отделение челюстно-лицевой хирургии с жалобами на дневную сонливость, нарушение работоспособности, диспропорцию лица, храп во сне (рис. 1).

Рис. 1. Внешний вид (а) и трехмерные модели скелетных контуров головы до хирургического лечения (б) пациентки Х.

Пациентка обследована: выполнены полисомнография, капнография, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с расчетом положения и объема верхних дыхательных путей и 3D-моделированием. Консультирована психоневрологом. Проведена оценка нейропсихологического статуса по шкалам Бека, Спилбергера, HADS. Установлен диагноз: «микрогнатия нижней челюсти; синдром обструктивного апноэ/гипопноэ во сне (МКБ-Х: К07.0, G47.32)».

Лечение. Выполнено хирургическое лечение в объеме расширенной гениопластики.

Методика проведения операции. Расширенная гениопластика включает несколько этапов операции: создание внутриротового хирургического доступа, горизонтальная остеотомия тела нижней челюсти, мезиализация остеотомированного фрагмента и фиксация при помощи титановых металлоконструкций, ушивание раны. Проведение операции возможно только под общей анестезией.

После антисептической обработки операционного поля и предварительной гидропрепаровки переходной складки нижней челюсти раствором анестетика выполняют разрез, отступив от переходной складки на 0,5 см снизу в проекции зубов 3.4—4.4, 3.5—3.8 и 4.5—4.8. Скелетируют подбородочный отдел и основание тела нижней челюсти. Проводят горизонтальную остеотомию в проекции подбородочного отдела и основания тела нижней челюсти, отступив на 2 мм ниже подбородочных отверстий. Фрагмент нижней челюсти перемещают и фиксируют с помощью титановых металлоконструкций в планируемое согласно операционному протоколу положение (рис. 2).

Рис. 2. 3D-визуализация схемы фрагментации нижней челюсти.

Проводят гемостаз по ходу операции. По завершению планируемых манипуляций выполняют ушивание ран. Накладывают давящую повязку.

При резко выраженном недоразвитии тела нижней челюсти и объеме перемещения остеотомированного фрагмента в пространстве более 8 мм дополнительно осуществляют костную пластику образовавшегося диастаза костными аутотрансплантатами, взятыми из области ветви нижней челюсти.

При сравнении цефалометрических показателей до и после операции отмечено улучшение пропорций лица за счет нормализации соотношения средней и нижней зон лица к передней лицевой высоте (рис. 3). Отмечено расширение переднезаднего размера ВДП с 3,15 до 6,20 мм (рис. 4).

Рис. 3. Внешний вид пациентки спустя 12 мес после оперативного вмешательства.

Рис. 4. Сравнение переднезаднего размера верхних дыхательный путей до и спустя 12 мес после оперативного вмешательства.

При первичной оценке нейропсихологического статуса по шкалам Бека, Спилбергера, HADS выявлены умеренные тревожные расстройства. После операции, со слов пациентки, ночной сон значительно улучшился, уменьшились ночные просыпания, громкость храпа снизилась. При повторной оценке нейропсихологического статуса пациентки спустя 6 мес после оперативного вмешательства психосоматической патологии не выявлено. В результате лечения проведена полная реабилитация пациентки, восстановлены функциональные параметры зубочелюстной системы, дыхания, ночного сна, улучшены эстетические параметры лица.

На основании анализа исследованного клинического случая можно сделать вывод, что предложенный метод лечения пациентов с синдромом обструктивного апноэ во сне может рассматриваться как эффективный и безопасный в достижении функциональных и эстетических результатов у пациентов с легкой и средней степенью тяжести микрогнатии нижней челюсти и синдромом обструктивного апноэ во сне. При тяжелой степени синдрома обструктивного апноэ во сне и выраженном недоразвитии нижней челюсти более обосновано применение хирургических методов, направленных на изменение положения верхней и нижней челюстей, с целью более объемного увеличения верхних дыхательных путей. Применение разработанного метода также ограничено топографией и низким расположением нижнечелюстного канала. В комплексной диагностике микрогнатии нижней челюсти при I классе окклюзии по классификации Энгля, сопровождающейся синдром обструктивного апноэ во сне, информативными являются методы мультиспиральной компьютерной томографии в 3D-режиме, полисомнография и капнография. Изучение и сравнение результатов этих исследований позволяет провести корреляцию между цефалометрическими и функциональными показателями. Это позволяет определить показания и противопоказания, возможность применения данного метода, а также сформировать клинические группы пациентов. Использование этого метода позволяет расширить показания к хирургическому лечению пациентов с синдромом обструктивного апноэ во сне, что приводит к оптимизации, комплексной реабилитации и повышает эффективность лечения пациентов с исследуемой нами формой патологии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.