Несмотря на постоянное совершенствование техники оперативных вмешательств и способы обезболивания в хирургической стоматологии, возникновение болевого синдрома остается актуальной проблемой. Интенсивный болевой синдром, который наблюдается минимум у 40% пациентов, утяжеляет течение восстановительного периода, способствует развитию осложнений, увеличивает сроки выздоровления, может принять хроническое течение [1—3].

Одной из важных задач современной хирургической стоматологии является разработка новых малоинвазивных методик, позволяющих добиться хороших функциональных и эстетических результатов. Разработанные методики нацелены на повышения качества жизни пациентов и качества оказания медицинской помощи. При проведении операций хирурги-стоматологи стремятся снизить травматичность операций и выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде. Для этого используют не только модернизированные инструменты и модифицированные техники операций, но и мероприятия, направленные на определение особенностей организма пациента и предупреждение возникновения нежелательных эффектов и осложнений.

Болевые ощущения пациенты отмечают после большинства хирургических вмешательств, в том числе стоматологических. Послеоперационная боль по МКБ-10 относится к неуточненным видам боли и не несет сигнальной информации ни для пациента, ни для врача, так как понятны причины и механизмы ее возникновения. Поэтому современные принципы ведения пациентов после операции предусматривают максимальное избавление их от неприятных болевых ощущений. Тем более что боль негативно влияет не только на заживление, но и на жизненно важные процессы в организме: работу сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, центральной нервной систем, а также на скорость свертывания крови [4].

Формирование болезненных ощущений обеспечивается многоуровневой реакцией, которая связывает непосредственную зону повреждения (раневую поверхность) и центральную нервную систему. Она начинается с механических стимулов в области разреза и выделения биологически активных веществ (простагландинов, брадикининов и др.), а заканчивается обработкой информации в коре головного мозга и подключением эмоционального и психологического компонентов [4].

Болевой синдром развивается в результате возникновения зон повышенной болевой чувствительности — гипералгезии. Первичная гипералгезия связана непосредственно с повреждением и формируется вблизи раны. Вторичная гипералгезия захватывает более обширный участок и возникает позже, в течение следующих 12—18 ч, так как связана со стимуляцией других видов рецепторов. Именно она отвечает за сохранение и усиление болевых ощущений на 2-е и 3-и сутки после операции, а в последующем за развитие хронического болевого синдрома [4, 5].

Степень болевой чувствительности определяется субъективно и зависит от многих факторов: психоэмоционального состояния пациента, генетической предрасположенности, наличия соматических заболеваний [6]. Оценка выраженности болевого синдрома позволяет достаточно быстро получить комплексную информацию о болевых ощущениях пациента, а также обеспечивает структурированный диалог между пациентом и врачом. Выбор инструмента для оценки боли основывается на его пригодности для той или иной сферы применения. Чаще всего для оценки выраженности боли применяют различные опросники, шкалы и таблицы. Однако некоторые из существующих опросников непригодны для повседневной клинической практики из-за большого их объема. Другие опросники имеют выраженную специфику, затрудняющую пациенту самостоятельное прохождение тестирования [7].

В стоматологической практике наиболее простой, удобной и широко используемой шкалой, оценивающей уровень тяжести боли, является визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ, Visual Analogue Scale — VAS). ВАШ представляет собой прямую линию длиной 10 см. Ее начало соответствует отсутствию болевого ощущения («боли нет»), а конечная точка отражает мучительную, нестерпимую боль («невыносимая боль»). Как правило, все пациенты, в том числе дети старше 5 лет, легко усваивают ВАШ, однако опросник имеет недостатки. Во-первых, пациенты могут весьма произвольно ставить отметки на шкале. Часто подобные отметки не отражают действительности и не соответствуют устной оценке боли, даваемой теми же больными. Во-вторых, ВАШ трудно объяснить пожилым пациентам, не улавливающим связи между линией и положением своей отметки на ней. ВАШ не отражает реальных болевых симптомов и не является оптимальным методом измерения интенсивности боли у взрослых и у пожилых больных, но рекомендуется как успешный способ у детей [8]. Возможным инструментом для реальной оценки болевого синдрома может быть вторая сокращенная форма Макгилловского опросника боли — Short-Form McGill Pain Questionnaire-2 (SF-MPQ-2) [9].

Макгилловский опросник боли (McGill Pain Questionnaire — MPQ) был разработан в 1975 г. профессором Ronald Melzack (Монреаль, Канада) в университете McGill [10, 11]. Чаще всего данный опросник применяют для оценки болевой чувствительности в общей хирургии, травматологии, неврологии, у онкологических больных [12—14]. Несмотря на широкое использование, MPQ имеет недостатки, затрудняющие применение в клинической практике. Один из них — длительность заполнения (78 дескрипторов), в частности на амбулаторном приеме [15]. Поэтому были созданы две сокращенные формы MPQ, вторая из которых получила название SF-MPQ-2 (2009) [16]. Она рекомендована для оценки как острой, так и хронической боли [17]. SF-MPQ использовался в нескольких исследованиях хронической боли, такой как боль в пояснице [18], синдром фибромиалгии [19], боль при остеоартрите [20, 21], нейропатическая боль [22] и острая боль различной этиологии [23—25]. SF-MPQ широко используется во многих странах и демонстрирует высокую достоверность получаемых данных. В исследовании F. Adelmanesh и соавт. (2012) [16] коэффициент α Кронбаха составил 0,906, что соответствует высокой внутренней согласованности характеристик. По данным C. Burckhardt и A. Bjelle (1994) [26], раздел описания MPQ из 15 пунктов был внутренне согласованным (α Кронбаха 0,73—0,89), но ему не хватало достоверности содержания в выборке RA. Достоверность конвергентной конструкции была продемонстрирована значительными корреляциями между результатами оценки боли по SF-MPQ и другими измерениями боли. Можно сделать вывод, что SF-MPQ является высокоэффективным инструментом для оценки боли у пациентов с нейропатической этиологией и без нее [16]. Пересмотренная версия SF-MPQ, SF-MPQ-2, была одобрена для использования в группах населения с хронической болью. Например, T. Lovejoy и соавт. (2012) [17] продемонстрировали превосходную надежность и обоснованность использования SF-MPQ-2 в группе пациентов-ветеранов (США) с хронической нейропатической и ненейропатической болью. J. Trudeau и соавт. (2012) [27] пришли к выводу, что SF-MPQ-2 является действенным инструментом для оценки болевых ощущений у пациентов с острой болью в пояснице.

Для описания боли и связанных с ней неприятных ощущений SF-MPQ-2 содержит информацию из 22 слов: существительных (например, тяжесть, напряжение), глаголов (например, пульсирует, немеет), прилагательных (например, мучительная), а также сочетаний глагола и существительного (например, сводит судорогой). Эти слова предложено группировать по определенным, несколько условным правилам, которые описывают различные свойства боли и связанных с ней симптомов [13].

До настоящего времени поиск и разработка альтернативных методов оценки болевой чувствительности в стоматологической практике остается актуальным.

Цель исследования — сравнительный анализ эффективности опросника SF-MPQ-2 и ВАШ для оценки выраженности болевой (алгической) симптоматики у стоматологических пациентов в постоперационном периоде в динамике.

Материал и методы

В исследование включены пациенты (n=51) в возрасте от 25 до 70 лет, получавшие стоматологическую помощь в отделении клинической и экспериментальной имплантологии ФГБУ «НМИЦ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России. Пациенты разделены на две группы в зависимости от вида оперативного вмешательства и степени травматичности операции. Степень травматичности операции определялась условно в зависимости от длительности и характера проведенных манипуляций. Костнопластические операции, включающие забор аутокостного блока, синус-лифтинг, установка более 3 имплантатов соответствовали высокой степени травматичности. Несложное удаление зубов, пластика мягких тканей в пределах 1 сегмента (менее 3 зубов), установка менее 3 имплантатов соответствовали низкой степени травматичности.

В 1-ю группу вошли 28 пациентов, получавших хирургическое вмешательство низкой степени травматичности; 2-ю группу составили 23 пациента, получавшие хирургическое вмешательство высокой степени травматичности. В обеих группах проведена премедикация — за 30 мин до операции: 1 мл Sol. Dexamethasoni 4 мг/мл; 2 мл Sol. Analgini 500 мг/мл; 2 мл Sol. Chloropyramini 20 мг/мл; 0,3 мл Sol. Atropini 1 мг/мл внутримышечно однократно. Обезболивание: Sol. Ultracaini 1,7 мл. Перечень послеоперационных назначений в обеих группах не различается. В него входят антибактериальная терапия таваником 500 мг (1 таблетка 1 раз в день 7 дней), нестероидный противовоспалительный препарат нимесил (1 порошок 2 раза в день 3 дня). Длительность оперативного вмешательства у пациентов 1-й группы составила 40—120 мин (в среднем 52,86±24,624 мин); у пациентов 2-й группы — 120—180 мин (в среднем 126,96±20,546 мин).

У всех пациентов исследовали болевую чувствительность до операции и трижды в послеоперационном периоде в ходе плановых визитов к врачу после операции: в 1-й, на 3-й и 5-й дни после операции. В эти дни пациенты заполняли опросники по оценке степени боли.

Оценку выраженности болевого синдрома в баллах проводили у всех пациентов с использованием опросника SF-MPQ-2, который включал также ВАШ. Основной опросник состоит из 22 пунктов, в каждом из которых даны описание/определение специфических болевых ощущений и линейка из 10 пунктов. Участник исследования отмечает пункт линейки, который соответствует выраженности этого варианта болевых ощущений.

Финальный пункт шкалы оценивает общую интенсивность пережитых болевых ощущений за последние 2 нед также в формате линейки из 10 пунктов в виде 6 градаций степени выраженности боли: 1 — боли нет; 2 — легкая боль; 3 — боль вызывает дискомфорт; 4 — боль причиняет страдания; 5 — боль мучительная; 6 — боль невыносимая.

Подсчет результирующих оценок проводится по четырем подшкалам, суммарной оценке (сумме баллов по всем 22 пунктам, MPQ-Sum), а также по оценке «общая интенсивность болевых ощущений».

Подшкалы позволяют оценить различные модальности болевых ощущений с привязкой к специфическим вариантам болевых симптомов:

— постоянная (constant) боль (MPQ-Const) — сумма баллов пунктов 1 (пульсирует), 5 (сводит судорогой), 6 (грызущая боль), 8 (ноет), 9 (тяжесть), 10 (напряжение);

— перемежающаяся (intermittent) боль (MPQ-Inter) — сумма баллов пунктов 2 (простреливает), 3 (колет), 4 (острая боль), 11 (раскалывается), 16 (как током бьет), 18 (пронзает);

— нейропатическая (neuropathy) боль (MPQ-Neuro) — сумма баллов пунктов 7 (жжет),17 (мерзнет), 19 (болит от прикосновения), 20 (зудит), 21 (покалывает как иголками), 22 (немеет);

— аффективная (affective) окраска боли (MPQ-Aff) — сумма баллов пунктов 12 (изнуряет), 13 (вызывает тошноту), 14 (вызывает страх), 15 (мучительная).

Статистическая обработка полученных данных выполнена с использованием программы SPSS Statistics 20.0. Проверка полученных результатов с помощью критерия Колмогорова—Смирнова выявила отсутствие нормального распределения. В связи с этим для дальнейшей статистической обработки были использованы непараметрические методы: для выявления наличия межгрупповых различий — U-критерий Манна—Уитни, для сравнения долей (частот) категориальных переменных в группах — критерий χ² Пирсона. Для оценки влияния внутригрупповых и межгрупповых факторов по показателям шкал оценки боли использовали одномерную линейную модель для повторных измерений. Одномерную линейную модель применяли также для коррекции полученных данных на пол и возраст. В целях оценки связи показателей ВАШ и комбинированных подшкал шкалы SF-MPQ-2 использовали непараметрический корреляционный анализ Спирмена. Различия считали статистически значимыми при значениях p<0,05.

Результаты и обсуждение

Средний возраст участников исследования составил 49±10,991 года, из них 37 (72,5%) женщин и 14 (27,5%) мужчин. Результаты проведенного исследования были однородными, не имели гендерных (p=0,407), возрастных (p=0,691), социальных и других различий (табл. 1, 2). Затем было проведено сравнение групп по показателям болевых симптомов с использованием опросника SF-MPQ-2 и ВАШ на всех этапах исследования (табл. 3).

Таблица 1. Сравнительная характеристика групп пациентов по количественным переменным исследования

Примечание. SD — стандартное отклонение; Me [Q1; Q3] — медиана, первый и третий квартиль.

Таблица 2. Сравнение групп по категориальным переменным исследования

Примечание. n зависит от количества заполненных граф в опроснике.

Таблица 3. Оценка показателей болевых симптомов в динамике, баллы

Примечание. SD — стандартное отклонение; Me [Q1; Q3] — Медиана, первый и третий квартили. * — статистически значимые различия (p<0,05); * — p_корр. — статистически значимые различия после коррекции на пол и возраст.

Проверку выявленных различий проводили с помощью построения одномерной линейной модели с коррекцией на пол и возраст для исключения их влияния на полученные различия. Подтвержден ряд различий, представленных в табл. 3, и вычислены дополнительные значения p (p_корр.).

Установлено, что группы различались по показателям болевых симптомов SF-MPQ-2 на всех этапах исследования, кроме точки 0 (день до операции), при этом различий по оценкам по ВАШ не выявлено ни на одном этапе исследования.

Суммарный показатель (суммарная оценка) по подшкале MPQ-Sum был выше во 2-й группе во всех послеоперационных днях исследования, однако после коррекции на пол и возраст различия сохранились лишь по показателям на 1-й день после операции (р_корр.=0,047).

Аналогично оценка по подшкале MPQ-Const была выше во 2-й группе во всех послеоперационных днях исследования, однако после коррекции на пол и возраст различия были достоверными на 1-й день после операции (р_корр.=0,018).

Оценка по подшкале MPQ-Inter была выше во 2-й группе с 1-й по 4-й дни после операции, однако после коррекции на пол и возраст различия были достоверными только на 5-й день после операции (р_корр.=0,067, тенденция).

Оценки по подшкалам MPQ-Neuro и MPQ «общая интенсивность боли» оказались выше во 2-й группе только на 5-й день после операции и различия связаны с полом и возрастом.

Различий по оценкам по подшкале MPQ-Aff не выявлено.

Получена слабая тенденция по показателю дельта «общая интенсивность»: повышение общей интенсивности боли за весь период исследования оказалось более выраженным в 1-й группе (p=0,07).

Дополнительно проведен сравнительный анализ с помощью одномерной линейной модели с повторными измерениями с коррекцией на пол и возраст общей динамики изменения всех переменных оценки болевых симптомов за весь период наблюдения. Получены различия по динамике на уровне слабой тенденции только для подшкалы MPQ-Inter (F=3,099, p=0,085) с большей выраженностью для 2-й группы.

В результате корреляционного анализа выявлено, что корреляция между оценками по ВАШ и по подшкале MPQ-Sum была достаточно сильная, с максимальными значениями на 5-й день, как в общей группе, так и в сравниваемых группах (табл. 4). Наибольшее значение корреляции или максимальное совпадение оценок по ВАШ и подшкале MPQ-Sum получено для 1-й группы в 1-й день после операции (Rs=0,803). Минимальные значения корреляций выявлены для 1-го дня до операции с наименьшей оценкой для 1-й группы (Rs=0,393), что свидетельствует о наибольших расхождениях между оценками по ВАШ и поподшкале MPQ-Sum в этот период.

Таблица 4. Корреляции оценок по ВАШ с составляющими опросника SF-MPQ-2

Примечание. *— различия статистически значимы (p<0,05), **— различия статистически высокозначимы (p<0,01), Rs — коэффициент корреляции Спирмена.

Анализ корреляции оценок по ВАШ и «общая интенсивность боли» также выявил значительный уровень связи и сходную картину, однако максимальные значения корреляции были достигнуты на 3-й день после операции для обеих сравниваемых групп (Rs=0,688 для 1-й группы; Rs=0,850 для 2-й группы), хотя для общей группы наиболее выраженными они были на 5-й день после операции (Rs=0,674). Важно, что и в этом случае минимальное значение корреляций выявлено до операции для 1-й группы (Rs=0,34, корреляция статистически незначима), что свидетельствует о наибольших расхождениях между оценками по ВАШ и по подшкале MPQ-Sum в указанный период. При этом для 2-й группы минимальное значение корреляции приходится на 1-й день после операции (Rs=0,612).

Заключение

При анализе эффективности самоопросников оценки выраженности болевой (альгической) симптоматики установлено, что такой опросник, как ВАШ, наиболее часто используемый в стоматологической практике, не выявил статистически значимых различий в оценке степени болевого синдрома у пациентов с низкой и высокой степенью травматичности (p>0,05). При этом, по данным опросника SF-MPQ-2, выраженность болевого синдрома на всех этапах исследования была достоверно выше у пациентов в группе с высокой степенью травматичности (p<0,05). Наиболее информативными показателями шкалы SF-MPQ-2 следует считать суммарный показатель MPQ-Sum и показатель постоянной боли MPQ-Const.

Применение опросника SF-MPQ-2 в клинической практике позволяет установить не только характер болевого синдрома (постоянная боль, перемежающая, нейропатическая, аффективная), но и дает возможность для определения персонифицированной тактики ведения пациента в постоперационном периоде, что позволяет оптимизировать восстановительный период и улучшить исходы оперативных вмешательств.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.