Стоматология в настоящее время является очень востребованной отраслью медицины, поскольку пациенты стали внимательнее относиться не только к здоровью, но и к своей внешности. Здоровые зубы придают уверенность и играют немаловажную роль в социальной адаптивности. Обращаясь за помощью к стоматологу, пациенты ожидают в первую очередь безопасного лечения и надеются на то, что оно будет проходить комфортно. По данным, опубликованным исследовательским отделом Statista [1] за 2021 г., в России зафиксировано почти 166 млн визитов к стоматологу по системе обязательного медицинского страхования и чуть менее 78 млн обращений, финансируемых пациентами.

Еще в 80-е годы прошлого столетия в стоматологии было введено понятие «пациент группы риска». В отдельные группы стали объединять пациентов, для успешного лечения которых требуются особые условия или обязательное соблюдение строгих ограничений. Так, организовались группы с учетом возраста (лица младше 15 лет и старше 65), с наличием каких-либо хронических заболеваний жизненно-важных органов и систем (кардиоваскулярной, респираторной, гепатобилиарной, урогенитальной, эндокринной, кроветворной, иммунной), в отдельную группу выделили пациенток в особом физиологическом состоянии (беременность и кормление грудью), а также, что очень важно для стоматологии, появились правила приема пациентов с тревожностью и стоматофобией [2].

Беременные и кормящие пациентки представляют отдельную группу риска для врача-стоматолога из-за их психофизиологических особенностей [3]. При физиологическом течении беременности распространенность кариеса зубов составляет более 91%, при этом с преимущественным острым течением у 38% пациенток, заболевания тканей пародонта встречаются в 90% случаев. Изменения гомеостаза (иммунного, гормонального, метаболического) по мере развития беременности, а также в раннем послеродовом периоде делают женщину особенно уязвимой для проведения стоматологического вмешательства. Чтобы избежать нежелательного влияния на течение беременности и развитие плода, а также с целью не менять привычный график кормления младенца, врач-стоматолог обязан соблюдать строгие ограничения при диагностике, планировании и выполнении вмешательств.

Что касается пациентов до 15 лет, то их доля среди населения России на начало 2023 г. составила 15,2% [4]. Около 73% детей в возрасте до 12 лет уже страдают от кариеса, а к 15 годам их число увеличивается до 82% [5, 6]. Сама возможность проведения стоматологического лечения во многом зависит от умения врача расположить к себе маленького пациента. А методики вмешательств имеют особенности, в том числе это касается и оптимального выбора обезболивания.

Число пожилых людей во всем мире неуклонно растет, особенно в экономически развитых странах. По отчету Росстата [4], за последние 50 лет доля населения России в категории «65 лет и старше» увеличилась с 8 до 16,5%. Пациентов этого возраста выделяют в отдельную группу из-за происходящих естественных физиологических изменений — угасания функции всех органов, а следовательно, и резервных возможностей. Кроме этого, гериатрические пациенты имеют сопутствующие хронические соматические заболевания, нередко нескольких органов и систем, принимают на постоянной основе различные лекарственные средства, результат взаимодействия с которыми местноанестезирующих препаратов бывает труднопредсказуемым. Особо нужно учитывать увеличивающийся период активности и полураспада препаратов, изменяющуюся чувствительность к ним центральной нервной системы, а также снижающиеся возможности метаболизма и экскреции. Пациенты в этом возрасте могут обратиться за самой разнообразной стоматологической помощью [7].

Сегодня врач-стоматолог работает в условиях, когда до 30% пациентов имеют сопутствующие соматические заболевания, не только изолированные, но и в форме поли- и коморбидности [2]. По данным Росстата, 26,6% жителей нашей страны имеют хронические неинфекционные заболевания, в их число входят и те, кто перенес острый инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения [8]. Как показывает статистика, год от года заболеваемость населения неуклонно растет, ежегодно врачи диагностируют хронические заболевания у новых пациентов (табл. 1).

Таблица 1. Заболеваемость населения России по основным классам болезней в 2022 г. (на 1000 населения)

Примечание. ГБ – гипертоническая болезнь, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ЦВС – цереброваскулярный синдром, ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких.

При оказании стоматологической помощи пациентам с хроническими неинфекционными заболеваниями главным условием безопасности вмешательств является предупреждение возможной декомпенсации течения данных заболеваний. Для этого важно учитывать множество факторов еще на этапе подготовки пациентов к лечению.

Многие стоматологические пациенты имеют психологическую установку на боль, проявляющуюся в различных формах нарушений, — от эпизодов тревоги до сформировавшейся фобии. Современные технологии местной анестезии за последние десятилетия позволили уменьшить страх перед стоматологическим лечением с 84 до 49,8% [2]. Следует отметить, что до 96% стоматологических вмешательств проводят с сохраненным сознанием пациента, но при выраженной стоматофобии применение местных анестетиков в 5—10% случаев не будет достаточно эффективным без коррекции эмоциональной сферы, а неконтролируемые эмоциональные переживания, как известно, могут привести к серьезным изменениям гомеостаза и, как следствие, ухудшению общего состояния, увеличивая риск соматических осложнений [9].

Оказаться в ситуации, когда здоровье и даже жизнь пациента находится под угрозой, могут врачи любой специальности, и стоматологи не исключение. Уникальность иннервации и интенсивное кровоснабжение челюстно-лицевой области способны спровоцировать во время диагностических и лечебных вмешательства ответные реакции со стороны различных внутренних органов и систем. Опасно может быть это как для практически здоровых пациентов, так, в большей степени, для пациентов группы риска. Не следует забывать о том, что само по себе пребывание в стоматологическом кресле в вынужденном положении, с длительно фиксированным открытым ртом может быть сравнимо со значимой физической нагрузкой, и не всякий пациент, особенно из групп риска, способен хорошо перенести такое испытание. Поэтому врач-стоматолог должен при составлении плана лечения обязательно учитывать адаптационные ресурсы пациента. Иначе рано или поздно он может столкнуться с проблемой, когда помимо выполнения стоматологических вмешательств ему придется проводить мероприятия по оказанию неотложной и экстренной медицинской помощи [10]. По данным H. Matsuura, соматические осложнения могут случиться во время ожидания пациентом приема (1,5%), во время проведения местной анестезии (54,9%), во время выполнения вмешательства (22,9%), после его окончания (16,7%) и даже после выхода из кабинета стоматолога (5,5%) [11]. Американский врач-стоматолог, анестезиолог-реаниматолог, исследователь S.F. Malamed в своей книге «Неотложная медицинская помощь в стоматологическом кабинете» (Medical Emergencies in the Dental Office) [12] представил результаты многолетнего анализа данных разных стран мира о нештатных ситуациях с общим здоровьем пациентов во время стоматологического лечения в амбулаторных условиях с использованием местной анестезии (табл. 2).

Таблица 2. Неотложные и экстренные ситуации в стоматологии, по данным S.F. Malamed (США, 2022)

Следует отдельно остановиться на особенностях нашей страны, а именно на том, что Российская Федерация имеет огромную географическую протяженность и различную плотность заселения территорий. Ни для кого не секрет, что есть регионы, где отдельные медицинские пункты находятся в значительном отдалении от развитой сети медицинских учреждений. Там нередко врачи-стоматологи работают в фельдшерских пунктах или кабинетах, к которым при необходимости невозможно быстро прибыть бригаде скорой медицинской помощи для оказания ургентных услуг нуждающимся пациентам. В таких условиях, в случае развития нештатных ситуаций с пациентом, врачу-стоматологу приходится рассчитывать исключительно на свои знания, умения и возможности [13].

Однако многих осложнений можно избежать, если ответственно подходить к педантичному сбору полного анамнеза пациента, последовательно проводить физикальное обследование всеми доступными для врача-стоматолога средствами, не упускать при осмотре полости рта характерные признаки, указывающие на «опасную» симптоматику соматических заболеваний (сухость слизистой оболочки, патологические изменения поверхности языка, признаки заболевания пародонта, множественный кариес), и аккуратно фиксировать полученную информацию в карте пациента [14].

После сбора всей возможной медицинской информации о пациенте наступает не менее ответственный этап подготовки к стоматологическому лечению, а именно его планирование. «Тот, кто не смотрит вперед, оказывается позади», — утверждал английский писатель-фантаст Г.Д. Уэллс [H.G. Wells] [15]. В полной мере это относится и к рассматриваемому нами этапу стоматологического лечения. Прогнозирование является важнейшим аспектом клинической медицины. Оно должно помочь врачу-стоматологу определить вероятность развития каких-либо нежелательных явлений и осложнений, в том числе со стороны жизненно-важных органов и систем пациента во время и после лечения. Заинтересованность в прогнозировании как средстве для принятия решений диктуют условия отсутствия у врача-стоматолога регулярного опыта по купированию неотложных и экстренных состояний пациентов с соматическими осложнениями, а также ограниченность возможностей выполнения необходимых диагностических и лечебных мероприятий из-за узкого профиля учреждения.

Доподлинно известно, что прогноз опирается на риски, а именно на негативное влияние различных внутренних процессов, которые могли быть запущены в прошлом, могут произойти сейчас или, вероятно, произойдут в будущем в условиях конкретной лечебной ситуации. Поэтому на этапе планирования лечения усилия врача-стоматолога должны быть направлены на предупреждение возможных рисков. Необходимо учитывать возраст пациента, наличие и течение его сопутствующих заболеваний; прием лекарственных средств; характер, объем и продолжительность предстоящего вмешательства; вид и метод анестезии с учетом ее взаимодействия с препаратами базовой терапии; компетентность персонала; а также наличие требуемого для лечения оборудования и медикаментов.

Не должна вызывать сложностей у врача-стоматолога оценка риска самого стоматологического лечения, своих профессиональных компетенций и возможностей лечебного учреждения. Предвидеть же риск развития соматических и психоневрологических осложнений пациента во время стоматологического лечения бывает непросто, особенно если требуется экстренное вмешательство. Чтобы не ошибиться в прогнозе возможных неблагоприятных событий со стороны общего здоровья пациента, следует обратиться за помощью к прогностическим шкалам или классификациям. Наиболее востребованной для этого является система классификации физического состояния пациента Американского общества анестезиологов ASA (American Society of Anesthesiologists). Во всем мире ее используют врачи разных специальностей с целью быстрого анализа состояния пациента при обращении в лечебное учреждение и прогнозирования возможных у него осложнений во время и после лечения. По мнению Американского общества анестезиологов, данная классификация не учитывает все риски вмешательства, но в сочетании с другими факторами (переносимость пациентом физических нагрузок, характер и сложность вмешательства, вид и сложность анестезии, квалификация персонала, тип и оснащенность лечебного учреждения) должна стать обязательной для безопасного лечения.

Запрос на необходимость разработки единого подхода к оценке рисков вмешательств впервые поступил в Американское общество анестезиологов в 1941 г. от врачей хирургических специальностей. ASA поручило Saklad, Rovenstine и Taylor изучить вопрос, выделить прогностические параметры рисков и представить все оцениваемые характеристики в табличной форме, причем таким образом, чтобы клиницисты могли быстро ориентироваться в различных лечебных ситуациях [16]. Это была первая попытка в медицине стратифицировать возможные риски [17]. Ученые очень быстро поняли, что перед ними поставлена невыполнимая задача. Слишком много разносторонних и несопоставимых друг с другом показателей нужно было свести воедино. «В попытке стандартизировать и определить то, что до сих пор считалось «оперативным риском», было установлено, что этот термин не может использоваться. Было определено, что для протокола анестезии и любой оценки последствий анестезии и вмешательства лучше всего классифицировать и оценивать человека только по его физическому статусу» [16]. В результате была предложена классификация, в которой оценивалось только предоперационное состояние пациента без учета других факторов, которые могли повлиять на исход лечения. При характеристике пациентов по классам для лучшего понимания и единообразия в принятии оценочных решений были добавлены клинические примеры (табл. 3).

Таблица 3. Система классификации физического состояния пациента ASA, 1941

Авторы надеялись, что специалисты воспользуются системой классификации, сделав возможным в дальнейшем статистическое сравнение предоперационного физического состояния пациентов и результатов проведенного лечения [18]. Их ожидания оправдались — классификация ASA была принята врачами разных, не только хирургических, специальностей. В процессе пользования ею выявились некоторые недостатки, в частности высокий уровень субъективизма при определении принадлежности пациентов к тому или иному классу. Чтобы повысить объективность оценки состояния пациента, врачам рекомендовали дополнительно ориентироваться на его функциональное состояние. Таблица оценки функционального состояния пациента содержала два раздела по четыре класса в каждом. В первом разделе характеризовалась физическая активность, во втором были представлены объективные признаки сердечно-сосудистых заболеваний [19] (табл. 4).

Таблица 4. Оценка функционального состояния, 1941

Система классификации ASA 1941 г. была проста и во многом опередила свое время. С момента появления она претерпела не много принципиальных изменений, несмотря на огромные перемены в современных хирургии и анестезиологии. С появлением новых препаратов, внедрением мониторинга общего состояния пациента во время лечения, а также повышением качества обучения врачей повысилась безопасность анестезии и снизилась смертность.

В 1961 г. анализ послеоперационной смертности установил прямую зависимость исходов от тяжести общего состояния пациентов, определенного врачами по классификации ASA. При этом опубликованные абсолютные показатели смертности по отдельным классам показали значительные различия: ASA I до 0,3%, ASA II до 1,4%, ASA до 4,5%, ASA IV до 25,9%, ASA V до 57,8% [20]. В результате, отдав должное эффективности классификации ASA, Американское общество анестезиологов приняло решение об ее упрощении и расширении. Из классификации исключили клинические примеры, добавили пятый класс, соответствующий критическому состоянию пациентов, и выделили экстренные вмешательства обозначением дополнительной буквой E после любого класса [21] (табл. 5).

Таблица 5. Система классификации физического состояния пациента ASA, 1961

Кроме этих изменений в то же время для оценки физического состояния пациента Американское общество анестезиологов рекомендовало больше не использовать таблицу классификации функционального состояния. Сегодня, спустя много лет, этот показатель реабилитировали, признав его ключевым при определении индивидуального риска медицинского вмешательства [22]. В 1980 г. после очередного пересмотра в классификацию ASA добавили новый, шестой класс, в который вошли пациенты с диагностированной смертью мозга как потенциальные доноры [23].

Необходимость точнее прогнозировать риски анестезии возродила интерес к классификации ASA, и с 2014 г. начался активный поиск вариантов улучшения этой оценочной системы, повышения ее надежности [24] и адаптации для различных групп пациентов [25]. Несмотря на то, что не было выявлено значимого разночтения среди врачей с разным опытом работы при распределении пациентов по классам ASA [26, 27], многие исследователи отмечали необходимость вернуть описание клинических примеров в оценочную характеристику классов для облегчения и ускорения принятия решений [28]. Также было обращено внимание на то, что не только системные заболевания (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ревматизм и пр.), но и заболевания отдельных органов (ЗЧМТ, болезни печени, почек, кишечника, легких и пр.) могут изменять физическое состояние пациента, но данный факт не был отражен в классификации. Многие исследования демонстрировали насущную необходимость отдельно оценивать физический статус детей [29, 30] и беременных женщин [31, 32], поскольку у этих пациентов специфические проблемы здоровья требуют обязательного самостоятельного учета.

Все рекомендации по актуализации классификации ASA были учтены в новом ее варианте [33]. Для различных групп пациентов в соответствии с рассматриваемым классом восстановили и расширили перечень нозологий и стадий течения различных заболеваний. Однако оставался нерешенным вопрос правильной оценки физического состояния пациентов, страдающих поли- и коморбидностью. При наличии нескольких заболеваний разных систем организма невозможно однозначно определить физический статус пациента, ориентируясь только на классификацию ASA [34]. Используемая изначально в дополнение к этой классификации таблица функционального состояния пациента была признана недостаточной и малоинформативной. Многие авторы рекомендовали оценивать в первую очередь активность пациентов, т.е. переносимость ими физических нагрузок [35].

Активность отличается у людей разного возраста и пола, зависит от массы тела и роста, причем определяющее влияние имеет не столько уровень физической подготовки человека, сколько функциональное состояние его органов кровообращения, дыхания и костно-мышечной системы. Одним из прогностических элементов определения физической активности, по мнению многих авторов, мог бы стать метаболический эквивалент (MET) [36]. Это расчетный показатель, отражающий отношение метаболизма человека во время физической активности к уровню его метаболизма в состоянии покоя, соответствующий потреблению им в это время кислорода. За величину в 1 MET принимают потребление 3,5 мл кислорода в 1 мин на каждый 1 кг массы тела. Физическая нагрузка у любого человека повышает метаболизм, следовательно, количество MET при этом увеличится. Высокое потребление кислорода при физической активности характерно для тренированных людей, об истощении резервных возможностей сердечной мышцы и дыхательной системы свидетельствует снижение значения MET. Объективно судить о толерантности человека к физической нагрузке можно с помощью оценочных тестов, например велоэргометрии или тредмил-теста (имитация ходьбы в гору), контролируя в это время ЭКГ [37]. Эти тесты имеют высокую диагностическую и прогностическую ценность, позволяют объективно оценить физическое состояние пациента [38]. Однако их проведение требует специального оборудования и определенных временных затрат. В повседневной практике врачей многих специальностей рутинно назначить оценочные тесты активности не представляется возможным. Поэтому они используют шкалу активности, в которой представлен перечень простых вопросов для пациентов, ответы на которые позволяют ориентироваться в сохранности их физического состояния, величине метаболического эквивалента и, соответственно, способности справиться с предстоящей лечебной нагрузкой [39] (табл. 6).

Таблица 6. Модифицированная шкала активности G. Borg, 1982

Для вмешательств с низким риском кардиоваскулярных осложнений пациенты с показателем выше 7 MET соответствуют ASA I и II. При MET от 6 и ниже для безопасного лечения требуются специальные условия. Величина MET позволяет определить условия для безопасного проведения вмешательств, обосновать необходимость дополнительного обследования, предварительной медикаментозной подготовки и выбора оптимальной анестезии. Было доказано, что инфильтрационная анестезия безопасна у пациентов с функциональной активностью более 4 MET [40]. В молодом возрасте активность 78% стоматологических пациентов оценивают равной 7 MET и выше, но к 65 годам только 55% пациентов остаются в этих группах [36]. При этом соматические заболевания встречаются у многих пациентов, независимо от возраста, что может значимо снижать их активность [41] (табл. 7).

Таблица 7. Частота встречаемости соматических заболеваний у пациентов стоматологических учреждений (Россия, 2007)

Однако осведомленность врачей-стоматологов о соматических заболеваниях их пациентов не всегда бывает достаточной [42—46], поэтому стоматологическое сообщество приняло активное участие в анализе эффективности классификации ASA и оценке их функционального состояния для прогноза исхода лечения. Многие исследователи отметили важность обучения врачей-стоматологов прогнозированию возможных осложнений [47]. Также было предложено дополнить классификацию ASA оценкой эмоционального состояния пациентов перед лечением, поскольку негативное отношение к стоматологическому лечению не только затрудняет его, но и повышает риск соматических осложнений во время и после [48]. Американское общество анестезиологов специально для врачей-стоматологов разработало новый вариант классификации, назвав его ASA-PS (American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification System for Dental Professional) [49]. В рекомендациях на 2024 г. стоматологам дополнительно добавили по каждому классу ASA описание условий безопасного приема пациентов [50].

Мы предлагаем модифицированный вариант системы классификации ASA-PS, в котором объединили все имеющиеся на сегодняшний день рекомендации по оценке физического состояния стоматологических пациентов. Наш вариант классификации дополнен характеристикой активности пациента и уровнем MET для каждого класса, что позволяет врачу, обратившись лишь к одному источнику, составить полное представление о возможном риске соматических осложнений у пациента в стоматологическом кресле (табл. 8).

Таблица 8. Система классификации физического состояния пациента для врачей-стоматологов ASA-PS, 2020 (в модификации С.А. Рабиновича, Л.А. Заводиленко)

Примечание. АКШ – аортокоронарное шунтирование, ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание, ИВР – искусственный водитель ритма, ИМТ – индекс массы тела, ОИМ – острый инфаркт миокарда, ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения, СКС – стентированные коронарные сосуды.

ASA-PS I включает практически здоровых взрослых и детей с очень высокой активностью без проявлений тревоги по поводу предстоящего лечения. Риск соматических осложнений у этих пациентов низкий. Им может быть оказана любая стоматологическая помощь в амбулаторных условиях без дополнительного обследования и консультаций. Однако нужно помнить о том, что пациенты способны скрывать информацию о своем соматическом здоровье. Внимательное предварительное физикальное обследование должно проводиться всякий раз до начала вмешательства, и если выявляются не соответствующие допустимым пределам нормы показатели гемодинамики и респираторной системы или определяются стоматологические проблемы, свидетельствующие о возможных соматических заболеваниях, то следует задуматься о причинах этих несоответствий с данными анамнеза.

ASA-PS II объединяет здоровых пациентов класса ASA-PS I с проявлениями стоматофобии, лиц с хорошо контролируемыми хроническими соматическими заболеваниями в стадии устойчивой ремиссии, беременных женщин без проявления дистресса и с не вызывающим опасений акушерским статусом. Активность пациентов ASA-PS II оценивается как высокая, а риск соматических осложнений в стоматологическом кресле минимальный. Чтобы исключить нештатные ситуации, во многих случаях может потребоваться дополнительная консультация врачей-интернистов. Лечение в амбулаторных условиях должно выполняться с соблюдением всех правил профилактики осложнений, вероятно, после предварительной медикаментозной подготовки.

ASA-PS III предусмотрен для пациентов класса ASA-PS II со стоматофобией и лиц с тяжелыми хроническими заболеваниями в стадии ремиссии, но не всегда хорошо контролируемыми, что снижает их активность до умеренной. Риск соматических осложнений в этом случае оценивается как значительный. Врачу-стоматологу на этапе подготовки обязательно нужна будет помощь лечащих пациента врачей общей практики с целью совместного составления безопасного плана вмешательства. Необходимо учитывать влияние дистресса и предстоящей дополнительной фармакологической нагрузки, как минимум местноанестезирующими препаратами, чтобы не ухудшить течение соматических заболеваний, не привести к их декомпенсации. Плановое лечение в амбулаторных условиях возможно при условии непродолжительных и малотравматичных вмешательств с соблюдением всех правил профилактики нештатных ситуаций. Экстренная стоматологическая помощь и сложное плановое лечение должны проводиться в стационарных условиях.

ASA-PS IV предусмотрен для пациентов, чье соматическое здоровье представляет серьезную медицинскую проблему, когда любая активность, превышающая минимальную, может вызвать ухудшение их самочувствия или угрожать жизни. Для пациентов данного класса риск стоматологического лечения выраженный. Это значит, что поддержание стабильным их соматического заболевания имеет большее значение, чем плановое стоматологическое лечение. Его нужно будет отложить до тех пор, пока физическое состояние не улучшится по крайней мере до ASA-PS III. Если требуется экстренное стоматологическое вмешательство, то в условиях стационара, на консилиуме лечащих врачей принимается решение об условиях его проведения с целью не допустить ухудшения и без того тяжелого общего состояния пациента.

ASA-PS V объединяет пациентов, находящихся в терминальной стадии любого заболевания. Риск соматических осложнений у этого класса максимальный, поэтому плановая стоматологическая помощь противопоказана, однако вопрос о неотложном вмешательстве может быть рассмотрен в рамках паллиативной помощи только в стационарных условиях с участием врачей различных специальностей, в зависимости от превалирующих проблем здоровья пациента, в том числе и анестезиологов-реаниматологов.

ASA-PS VI выделен для единственной группы пациентов, по понятным причинам, речи о стоматологических вмешательствах для них не идет.

Меры предупреждения неотложных или экстренных ситуаций в стоматологическом кабинете требуют безопасных условий лечения для пациентов с выявленным риском осложнений по ASA-PS. Важно отметить, что статус класса ASA-PS может со временем меняться в зависимости от течения соматических заболеваний, поэтому обновлять его следует при каждом обращении пациента. Всем пациентам до начала и во время стоматологического лечения необходимо контролировать показатели кардиоваскулярной и респираторной систем, чтобы быть уверенным в стабильности их общего состояния. Во многих случаях при любом классе ASA-PS для профилактики нештатных ситуаций следует проводить коррекцию психоэмоциональных нарушений.

За прошедшие более 80 лет система классификации физического статуса пациентов ASA прошла большой путь развития. Она по-прежнему носит рекомендательный характер для определения рисков медицинских вмешательств. Существуют и другие оценочные классификации, по мнению некоторых специалистов, совместное их применение повышает надежность определения вероятности осложнений. Но, несмотря на сохраняющуюся возможность выбора, ASA остается самой используемой системой оценки физического состояния пациента в мире.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.