Дистальная окклюзия занимает значительную часть по распространенности среди зубочелюстно-лицевых аномалий [1, 2]. Формирование дистальной окклюзии, неправильное положение отдельных зубов сопровождается морфофункциональными нарушениями, которые с возрастом в отсутствие квалифицированной ортодонтической помощи переходят в сложную, комбинированную патологию окклюзии [3, 4].

Различные морфологические формы дистальной окклюзии, зубоальвеолярные и гнатические, требуют разнообразного подхода к лечению [5, 6]. Большой процент неудач в коррекции дистальной окклюзии у детей и подростков связан с недостаточным представлением об особенностях строения височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) [7]. Актуальной проблемой стоматологии является дисфункция ВНЧС в подростковом возрасте, распространенность которой составляет 16—68% случаев от числа обследованных [8—10].

Согласно современным представлениям дисфункция ВНЧС является полиэтиологическим заболеванием [11]. По мнению множества исследователей, причиной ее возникновения и развития служат нарушения функциональной окклюзии [12—15], при этом аномалии окклюзии являются ведущими причинами патологии ВНЧС у детей и подростков [16, 17].

В диагностике зубо-челюстно-лицевых аномалий и внутренних нарушений ВНЧС большая роль отводится рентгенологическим методам исследования [18—21], наиболее информативный среди которых — конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) [22—25]. При КЛКТ на экране монитора изображаются только те анатомические структуры, которые располагаются в изучаемом слое. В отличие от других видов томографии КЛКТ позволяет с максимальной точностью визуализировать мелкие костные структуры [26].

Цель исследования — изучить соотношение костных элементов ВНЧС у детей и подростков с дистальной окклюзией по данным КЛКТ.

Материал и методы

Проведено обследование 121 пациента в возрасте 12—18 лет. После проведения основных исследований пациенты были разделены на 2 возрастные группы: 1-я группа — 62 ребенка 12—15 лет (из них 47 с дистальной окклюзией и 15 с физиологической окклюзией) и 2-я группа — 59 подростков 15—18 лет (из них 48 с дистальной окклюзией и 11 с физиологической окклюзией). Привычная сторона жевания — справа (80% случаев).

КЛКТ ВНЧС выполняли стандартным методом в положении привычной окклюзии и максимально открытого рта. Анализ томограмм ВНЧС проводили по срезу, соответствующему срединно-сагиттальной плоскости ВНЧС, которая совпадает с цефалометрическим ориентиром — латеральным краем глазницы и параллельна срединно-сагиттальной плоскости черепа [27].

Размер суставной щели ВНЧС в переднем, верхнем и заднем отделах в привычной окклюзии определяли по методике, предложенной Н.А. Рабухиной (1966), в модификации И.Е. Андросовой, А.А. Аникиенко, Л.И. Камышевой (1976) (рис. 1).

Рис. 1. Методика расшифровки томограмм ВНЧС по Н.А. Рабухиной в модификации И.Е. Андросовой, А.А. Аникиенко, Л.И. Камышевой.

ВНЧС — верхне-нижнечелюстной сустав.

Анализ соотношения костных элементов проводили путем измерения углов α, β, γ в программе «Краниометрия» [28]. В качестве краниометрических точек использовали центры томографического сечения костей черепа. Центр определяли по вписанной окружности в костном анатомическом образовании ВНЧС (суставном бугорке височной кости, головке нижней челюсти и слуховом проходе височной кости). После соединения краниометрических точек были получены угловые величины (угол α — характеризует положение суставного бугорка височной кости, угол β — положение наружного слухового прохода височной кости, угол γ — положение мыщелкового отростка нижней челюсти). При анализе томограмм ВНЧС изображение объекта загружали в компьютерную программу, после чего определяли краниометрические точки на изображении ВНЧС: по контуру анатомического образования расставляли маркеры (помечали красным цветом), по которым вписывали окружность (помечали черным цветом). Затем автоматически прорисовывалась линия окружности, максимально вписанная в изучаемый объект, с автоматически определяемым центром, маркированным желтым цветом. Окружности вписывались по трем расставленным точкам, строился виртуальный треугольник, вокруг которого вписывалась окружность. После расстановки 9 красных маркеров по объектам сравнения строился треугольник (цвета маджента) с вершинами в центрах окружностей по желтым маркерам (O, B, C) с выявленными и подписанными углами α, β, γ (рис. 2 а, б).

Рис. 2. Схема изучения соотношения размеров костных элементов ВНЧС с построением углов α, β, γ.

а — схема расчета угловых параметров ВНЧС; б — расчет угловых параметров ВНЧС.

Полученные результаты обрабатывали статистически в среде пакета IBMSPSS 21. Сравнения независимых групп выполняли по критериям Стьюдента и Манна—Уитни—Вилкоксона, связанных групп (правый и левый ВНЧС) — по парному критерию Стьюдента и Вилкоксона. Критическое значение уровня значимости (p) принимали равным 0,05.

Результаты

При оценке полученных результатов за 100% взяты показатели правой привычной стороны жевания. За норму показателей взяты данные лиц с физиологической окклюзией.

Сравнение размеров суставной щели ВНЧС в переднем, верхнем и заднем отделах в привычной окклюзии между правым и левым ВНЧС при дистальной окклюзии у детей 12—15 лет и подростков 15—18 лет при сопоставлении с показателями лиц того же возраста с физиологической окклюзией представлено в табл. 1 и 2. Сопоставление показателей представлено на рис. 3.

Таблица 1. Сравнение размеров суставной щели у детей 12—15 лет с дистальной и физиологической окклюзией

Примечание. Различия между показателями статистически значимы: * — p<0,01; ** — p<0,001. ВНЧС — верхне-нижнечелюстной сустав.

Таблица 2. Сравнение размеров суставной щели у подростков 15—18 лет с дистальной и физиологической окклюзией

Примечание. Различия между показателями статистически значимы: * — p<0,05; ** — p<0,001. ВНЧС — верхне-нижнечелюстной сустав.

Рис. 3. Отличие размеров (в %) суставной щели правого и левого ВНЧС у детей 12—15 и подростков 15—18 лет с дистальной окклюзией от показателей у лиц с физиологической окклюзией (100%).

Размеры суставной щели ВНЧС в переднем отделе у детей 12—15 лет с дистальной окклюзией увеличены достоверно справа и слева на 20,8 и 34,4% (p<0,01 и p<0,001), как и у подростков 15—18 лет на 37,7 и 44,3% (p<0,001) по сравнению с данными у лиц с физиологической окклюзией. В верхнем отделе справа определено увеличение суставной щели у детей 12—15 лет на 10,2% и слева на 5,5% (p>0,05), в заднем отделе справа — на 5,5% (p>0,05), а слева уменьшение на 2,2% (p>0,05). У подростков 15—18 лет уменьшены размеры суставной щели в верхнем отделе справа и слева на 2,8 и 6,4% (p>0,05), а заднем отделе справа — на 11,1% (p<0,05), слева — на 2,2% (p>0,05; см. рис. 3).

Размеры суставной щели ВНЧС в привычной окклюзии в переднем отделе справа и слева у детей 12—15 лет увеличены на 5,7%, в верхнем и заднем — уменьшены на 0,7 и 2,6% соответственно (p>0,05). При сравнении размеров суставной щели между правым и левым ВНЧС у подростков 15—18 лет установлено значительное различие между правой и левой сторонами, в переднем и в верхнем отделах суставная щель уменьшена на 2,1 и 4,1% (p>0,05), а в заднем увеличена на 6,0% (p>0,05).

Следовательно, выявленные отклонения размеров суставной щели между правым и левым ВНЧС у детей 12—15 лет и подростков 15—18 лет с дистальной окклюзией и лиц того же возраста с физиологической окклюзией показали усугубление взаимоположения костных элементов ВНЧС с возрастом, проявляющееся в дистализации головки нижней челюсти.

Сравнение углов α, β, γ в случае привычной окклюзии между правым и левым ВНЧС при дистальной окклюзии у детей 12—15 лет и подростков 15—18 лет при сопоставлении с показателями у лиц того же возраста с физиологической окклюзией представлено в табл. 3 и 4.

Таблица 3. Сравнительная характеристика углов α, β, γ при привычной окклюзии между правым и левым ВНЧС у детей 12—15 лет с дистальной окклюзией и у лиц с физиологической окклюзией

Примечание. Различия между показателями статистически значимы: * — p<0,05; ** — p<0,001. ВНЧС — верхне-нижнечелюстной сустав.

Таблица 4. Сравнительная характеристика углов α, β, γ при привычной окклюзии между правым и левым ВНЧС у подростков 15—18 лет с дистальной окклюзией и у лиц с физиологической окклюзией

Примечание. Различия между показателями статистически значимы: * — p<0,05; ** — p<0,01. ВНЧС — верхне-нижнечелюстной сустав.

У детей 12—15 лет с дистальной окклюзией угол α ВНЧС (см. рис. 2) при привычной окклюзии справа и слева увеличен недостоверно на 10,6 и 8,2% (p>0,05) по сравнению с таковым у лиц с физиологической окклюзией (рис. 4). Угол β справа и слева достоверно увеличен на 20,5 и 19,1% (p<0,001; p<0,05). В то же время угол γ уменьшен недостоверно на 3,7 и 3,3% соответственно (p>0,05).

Рис. 4. Отличие значений (в %) углов α, β, γ при привычной окклюзии между правым и левым ВНЧС у детей 12—15 лет и пациентов 15—18 лет с дистальной окклюзией от показателей у лиц того же возраста с физиологической окклюзией (100%).

У подростков 15—18 лет с дистальной окклюзией при сравнении с показателями лиц с физиологической окклюзией угол α уменьшен достоверно на 20,0 и 16,5% (p<0,01; p<0,05). Угол β справа уменьшен достоверно на 16,7% (p<0,05), а слева — на 8,7%, но недостоверно (p>0,05). При этом угол γ в данной возрастной группе справа увеличен на 5,3% достоверно (p<0,05) и на 3,5% слева — недостоверно (p>0,05).

При сравнительной характеристике значений углов справа и слева у детей 12—15 лет с дистальной окклюзией установлено, что углы α и γ ВНЧС при привычной окклюзии слева на 0,7 и 0,5% соответственно (p>0,05) меньше, чем справа. В то же время угол β слева на 3,8% больше, чем справа (p>0,05). У подростков 15—18 лет углы α и β слева на 3,6 и 9,3% больше, чем справа (p>0,05); угол γ уменьшен слева на 1,5% (p>0,05); наблюдается усугубление соотношения костных элементов ВНЧС.

Проведен аналогичный анализ и дана сравнительная характеристика угловых значений у детей 12—15 и подростков 15—18 лет с дистальной окклюзией при открытом рте и показателей лиц того же возраста с физиологической окклюзией, которая представлена в табл. 5 и 6.

Таблица 5. Сравнительная характеристика углов α, β, γ при открытом рте между правым и левым ВНЧС у детей 12—15 с дистальной окклюзией и у лиц с физиологической окклюзией

Примечание. ВНЧС — верхне-нижнечелюстной сустав.

Таблица 6. Сравнительная характеристика углов α, β, γ при открытом рте между правым и левым ВНЧС у подростков 15—18 лет с дистальной окклюзией и у лиц с физиологической окклюзией

Примечание. Различия между показателями статистически значимы: * — p<0,05. ВНЧС — верхне-нижнечелюстной сустав.

Сравнительная характеристика значений углов α и β при открытом рте у детей 12—15 лет с дистальной и показателей у лиц с физиологической окклюзией выявила, что эти параметры справа и слева увеличены недостоверно от 0,04 до 4,75% (p>0,05). При этом угол γ также недостоверно уменьшен справа и слева на 5,1 и 4,4% (p>0,05). У подростков 15—18 лет с дистальной окклюзией углы α достоверно меньше, чем у лиц с физиологической окклюзией, на 10,9 и 14,1% соответственно справа и слева (p<0,05; p<0,001; рис. 5). В обеих возрастных группах размеры суставной щели ВНЧС и углы α, β, γ для правого и левого ВНЧС статистически значимо не различались.

Рис. 5. Отличие значений (в %) углов α, β, γ при открытом рте между правым и левым ВНЧС у детей 12—15 и пациентов 15—18 лет с дистальной окклюзией от показателей у лиц с физиологической окклюзией (100%).

Заключение

Анализ результатов конусно-лучевой компьютерной томографии височно-нижнечелюстного сустава, проведенный по методике Н.А. Рабухиной, показал, что размер суставной щели височно-нижнечелюстного сустава в переднем отделе справа и слева у детей 12—15 лет с дистальной окклюзией увеличен по сравнению с таковым у детей с физиологической окклюзией. У подростков 15—18 лет с дистальной окклюзией размер суставной щели височно-нижнечелюстного сустава увеличен в переднем отделе справа и слева и уменьшен в заднем отделе справа по сравнению с размером у подростков с физиологической окклюзией. Выявленные отклонения указывают на дистализацию головки нижней челюсти, которая усугубляется с возрастом.

Анализ соотношения костных элементов височно-нижнечелюстного сустава показал, что у детей 12—15 лет с дистальной окклюзией угол β увеличен справа и слева по сравнению с таковым у детей с физиологической окклюзией. У подростков 15—18 лет с дистальной окклюзией угол α уменьшен справа и слева, угол β — справа, угол γ увеличен справа по сравнению с таковыми у подростков с физиологической окклюзией. Выявленные отклонения указывают на наличие нарушений в соотношении костных элементов височно-нижнечелюстного сустава, которые усугубляются с возрастом.

Сравнительная оценка значений углов α и β при открытом рте у детей 12—15 лет с дистальной окклюзией у лиц с физиологической окклюзией не выявила статистически значимых различий. У подростков 15—18 лет с дистальной окклюзией угол α уменьшен справа и слева, а угол γ увеличен справа и слева по сравнению с таковыми у подростков с физиологической окклюзией, что указывает на ограничение в движении головок нижней челюсти в височно-нижнечелюстного сустава.

Проведенное исследование показало, что использование анализа соотношения костных элементов в положении привычной окклюзии и максимально открытого рта путем измерения углов α, β, γ в программе «Краниометрия» дает более широкое и точное представление о взаимоположении морфологических элементов височно-нижнечелюстного сустава.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.