Введение

Внешность человека играет важную роль в формировании личности и является основополагающим фактором общественной жизни [1]. Главными эстетическими параметрами нижней трети лица являются ментолабиальный угол, назолабиальный угол, форма, размер и пропорция верхней и нижней губы, симметрия и выраженность углов нижней челюсти, эстетика линии улыбки [2]. Ортогнатическая хирургия влияет на параметры нижней трети лица пациента и способна изменить эстетическое восприятие его внешности [3—4]. Одними из ключевых моментов ортогнатической хирургии являются достижение лицевой гармонии и коррекция скелетных деформаций [5]. Для получения функционально-эстетического результата при планировании хирургического лечения гнатических форм дистальной окклюзии необходимо клиническое обследование, антропометрическое исследование лица и сканирование моделей зубных рядов, рентгенологическое исследование челюстно-лицевой области, фотометрическое исследование, обследование височно-нижнечелюстных суставов [6].

Компьютерные технологии играют большую роль в планировании ортогнатической операции. Трехмерная реконструкция компьютерной томографии (КТ) челюстно-лицевой области обеспечивает более детализированную информацию о краниофациальных структурах и мягких тканях пациентов, повышает точность диагностики зубочелюстных аномалий при планировании лечения пациентов [7]. Это помогает улучшать функциональные и эстетические результаты, позволяет пациенту увидеть результат до/после и разъяснить точный план лечения [8]. Очередным этапом развития планирования ортогнатической операции является разработка стандартного протокола для оценки точности измерений с использованием совмещения 3D-фотографии и изображений КТ, чтобы обеспечить более предсказуемые и точные результаты лечения [9].

Цель исследования — изучить различия цефалометрических и антропометрических параметров у гиподивергентных, нормодивергентных и гиподивергентных пациентов с гнатической формой дистальной окклюзии.

Пациенты и методы

В период с сентября 2022 г. по август 2023 г. на базе кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова было проведено обследование 100 пациентов мужского и женского пола в возрасте от 18 до 45 лет с гнатической формой дистальной окклюзии.

Всем пациентам была проведена КТ челюстно-лицевой области до ортогнатической операции и фотопротоколирование. Оценивали вертикальные параметры лица и компонента улыбки. По результатам оценки были сформированы 3 группы пациентов: нормодивергентные, гиподивергентные и гипердивергентные.

Пациенты с нормодивергентным типом роста характеризовались нормальной высотой нижней трети лица, а также отсутствием десневой улыбки, раскрытием зубов в полном объеме (рис. 1).

Рис. 1. Клинические фотографии пациентки с нормодивергентным типом роста.

а — анфас с улыбкой; б — анфас без улыбки; в — профиль без улыбки.

У пациентов с гиподивергентным типом роста наблюдалось снижение высоты нижней трети лица, а также неполное обнажение коронковой части зубов при улыбке (рис. 2).

Рис. 2. Клинические фотографии пациентки с гиподивергентным типом роста.

а — анфас с улыбкой; б — анфас без улыбки; в — профиль без улыбки.

У пациентов с гипердивергентным типом роста отмечалось увеличение высоты нижней трети лица, а также десневая улыбка (рис. 3).

Рис. 3. Клинические фотографии пациентки с гипердивергентным типом роста.

а — анфас с улыбкой; б — анфас без улыбки; в — профиль без улыбки.

Далее изучали и сравнивали результаты цефалометрических измерений и антропометрические особенности пациентов на основании результатов КТ и 3D-фотографии.

3D-клиническую фотографию лица проводили на установке 3dMDFace System (США, Великобритания). Это оборудование позволяет получать трехмерное изображение очень высокого разрешения (геомет рическая погрешность в пределах 0,2 мм). Трехмерное изображение строили с использованием данных от 6 синхронизованных камер, 4 из которых передавали информацию о рельефе поверхности зоны лица и 2 — о цвете. Серию снимков выполняли в положении пациента сидя за 10 мс, при этом пациент смотрел в зеркало перед собой. Если у пациента были длинные волосы, то их собирали в хвост. Результаты 3D-фотографии, позволяющей передать естественный рельеф мягких тканей, были предоставлены в цифровом виде (obj, stl).

Измерения проводили в программе Dolphin Imaging. В программу загружали данные КТ пациентов до проведения ортогнатической операции, далее совмещали с 3D-фото на проекцию черепа и при помощи цефалометрической разметки производили измерения по заданным параметрам.

Для проведения цефалометрии использовали стандартные исходные скелетные точки цефалометрического анализа по данным трехмерной КТ. В работе с КТ для проведения цефалометрического анализа изучали линейные и угловые параметры, характеризующие положение челюстных костей в пространстве черепа. Анализ полученных данных осуществляли по методу J. McNamara (1983), C. Steiner (1953), R. Ricketts (1979), A. Björk (1969) с использованием показателей нормы.

Для изучения типа скелетного роста пациентов с гнатической формой дистальной окклюзии были взяты следующие параметры и углы из разных цефалометрических анализов: ANB (параметр взаимоотношения расположения верхней и нижней челюстей по отношению друг к другу, значение нормы 20°); SNA (параметр скелетного значения верхней челюсти, норма 82°), SNB (параметр скелетного значения нижней челюсти, норма 80°), Occ-SN (параметр взаимоотношения окклюзионной плоскости к SN, который указывает на тип роста верхней челюсти, норма 14°), SN-Go-Gn (параметр угла наклона нижней челюсти, норма 32°), Co-A (параметр среднелицевой длинны), Co-Gn (параметр высоты нижнего отдела лица), ANS-Me (параметр высоты нижнего отдела лица), суммарный угол Бьёрка (параметр, который устанавливает взаимоотношение между передней и задней высотами лица, чтобы определить направление роста нижней челюсти, норма 396°). Эти данные демонстрируют направление роста и развитие верхней челюсти, а также высоту нижней трети лицевого отдела черепа.

При изучении лицевых признаков важно оценить соотношение третей лица по отношению друг к другу. Губы должны быть расслаблены. Верхняя треть измеряется от линии Tri до Gl, средняя треть — от Gl до Sn, а нижняя треть — от Sn до Me мягких тканей. В идеальной нижней трети лица от Sn до St (St — линия смыкания нижней и верхней губ) составляет верхнюю треть, в то время как от Me до St — две нижние трети (рис. 4).

Рис. 4. Соотношение верхней, средней и нижней высоты лица по 3D-фотографии.

В настоящей работе изучили несколько антропометрических параметров по 3D-фотографии и сравнили полученные значения в 3 группах. Были изучены следующие параметры: ментолабильный угол (нормальное значение 107—118°) и расстояние от нижней губы до линии Rickets (норма 2 мм).

Для описания количественных непрерывных переменных использовали медиану с интерквартильным размахом (Me [Q₁; Q₃]). Сравнения 3 групп проводили с помощью критерия Краскела—Уоллиса (H). Для попарных апостериорных сравнений использовали критерий Данна (D). Статистическую значимость определяли при p<0,05. В качестве величины эффекта указывали среднюю разность с 95% доверительным интервалом (ДИ), рассчитанным методом bootstrap (BCa 999999). Расчеты и графические построения выполняли в пакетах Past (v. 4.13; Hammer, 2001), GraphPad Prism9 (GraphPad Software, Inc.) программе Microsoft Office Excel 2016.

Результаты

Как правило, короткие и квадратные лица часто ассоциируются с неправильным прикусом у пациентов с гнатической формой дистальной окклюзии. Были отмечены различия в лицевых признаках у пациентов с гипердивегентным, гиподивергентным, а также нормодивергентным типом роста (таблица).

Цефалометрические параметры, отвечающие за направление роста и развитие верхней челюсти, Me [Q₁; Q₃]

Примечание. 1-я группа — нормодивергентный тип роста; 2-я группа — гиподивергентный тип роста; 3-я группа — гипердивергентный тип роста. H — критерий Краскела—Уоллиса.

Из данных таблицы следует, что по параметру угол Go-Gn to SN обнаружены статистически достоверные различия, которые были выявлены во всех 3 исследуемых группах. Различия были выявлены между пациентами групп нормодивергентным и гиподивергентным, нормодивергентным и гипердивергентным, а также гиподивергентным и гипердивергентным типом роста. Полученные данные показали, что в группе с гиподивергентным типом роста значение угла Go-Gn to SN в среднем меньше на 9,16°, чем в группе с нормодивергентным типом роста. В группе с гипердивергентным типом роста значение угла Go-Gn to SN в среднем больше на 5,73°, чем в группе с нормодивергентным типом роста. А в группе с гиподивергентным типом роста значение угла Go-Gn to SN в среднем меньше на 14,72°, чем в группе с гипердивергентным типом роста (рис. 5).

Рис. 5. Статистически значимые попарные различия в исследуемых группах по параметру Go-Gn to SN.

а — диаграмма по значению угла; б — угол на трехмерной компьютерной томограмме.

По параметру «угол Бьёрка» обнаружены статистически достоверные различия, которые были выявлены во всех 3 исследуемых группах. Различия были выявлены между пациентами групп с нормодивергентным и гиподивергентным, нормодивергентным и гипердивергентным, а также гиподивергентным и гипердивергентным типом роста. Полученные данные показали, что в группе с гиподивергентным типом роста значение угла Бьёрка в среднем меньше на 8,82°, чем в группе с нормодивергентным типом роста. В группе с гипердивергентным типом роста значение угла Бьёрка в среднем больше на 7,61°, чем в группе с нормодивергентным типом роста. А в группе с гиподивергентным типом роста значение угла Бьёрка в среднем меньше на 15,96°, чем в группе с гипердивергентным типом роста (рис. 6).

Рис. 6. Статистически значимые попарные различия в исследуемых группах по параметру «угол Бьёрка».

а — диаграмма по значению угла; б — угол на трехмерной компьютерной томограмме.

По параметру LLA-B-Pog различия были выявлены между пациентами групп нормодивергентным и гиподивергентным, нормодивергентным и гипердивергентным, а также гиподивергентным и гипердивергентным типом роста. Полученные данные показали, что в группе с гиподивергентным типом роста значение LLA-B-Pog в среднем меньше на 10,66°, чем в группе с нормодивергентным типом роста. В группе с гипердивергентным типом роста значение LLA-B-Pog в среднем больше на 10,21°, чем в группе с нормодивергентным типом роста. А в группе с гиподивергентным типом роста значение LLA-B-Pog в среднем меньше на 20,88°, чем в группе с гипердивергентным типом роста (рис. 7).

Рис. 7. Статистически значимые попарные различия между группами по параметру LLA-B-Pog.

а — диаграмма по значению угла; б — угол на трехмерной компьютерной томограмме.

По параметру «расстояние от нижней губы до линии Rickets» различия были выявлены между пациентами групп нормодивергентным и гиподивергентным, нормодивергентным и гипердивергентным, а также гиподивергентным и гипердивергентным типом роста. Полученные данные показали, что в группе с гиподивергентным типом роста расстояние от нижней губы до линии Rickets в среднем было меньше на 2,78 мм, чем в группе с нормодивергентным типом роста. В группе с гипердивергентным типом роста расстояние от нижней губы до линии Rickets в среднем больше на 0,50 мм, чем в группе с нормодивергентным типом роста. А в группе с гиподивергентным типом роста расстояния от нижней губы до линии Rickets в среднем меньше на 3,99 мм, чем в группе с гипердивергентным типом роста (рис. 8).

Рис. 8. Статистически значимые попарные различия между группами по параметру «Rickets нижняя губа».

а — диаграмма по значению угла; б — угол на трехмерной компьютерной томограмме.

Заключение

В ходе настоящего исследования были обнаружены различия цефалометрических и антропометрических параметров пациентов с разными типами скелетных форм дистальной окклюзии.

У пациентов с гиподивергентным типом было выявлено снижение высоты нижней трети лица, неполное раскрытие коронковой части зубов при улыбке. Обнаружено, что среднее значение угла Бьёрка составило 386,3°, выявлены изменения по параметру ментолабиального угла, составившие 100,6°, а также изменение среднего расстояния от нижней губы до линии Rickets, которое составило 3,99 мм.

У пациентов с нормодивергентным типом была выявлена нормальная высота нижней трети лица, раскрытие коронковой части зубов в полном объеме. Обнаружено, что среднее значение угла Бьёрка у них составило 397°, выявлены изменения по параметру ментолабиального угла, что составило 109°, а также изменение среднего расстояния от нижней губы до линии Rickets, составившее 2,78 мм.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Дробышев А.Ю., Свиридов Е.Г.

Сбор и обработка материала — Сорокина М.С., Тония Д.С.

Написание текста — Сорокина М.С., Лёвкина А.О.

Редактирование — Дробышев А.Ю., Свиридов Е.Г., Изотов О.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.