Распространенность кариеса зубов среди детей и подростков в России высока, при интенсивности от средней до высокой (данный показатель варьирует по регионам) [1—5]. Широко известными факторами риска кариеса зубов являются особенности диеты и уровень гигиены рта. При этом нередко у детей, подростков, да и их родителей отсутствуют необходимые знания и навыки для формирования правильного стереотипа ухода за зубами [6]. Особо уязвимую группу представляют дети и подростки с неблагополучными условиями жизни. Имеются данные о связи социального неблагополучия ребенка (травля в школе, низкая самооценка, дети из семей с низким социальным статусом) и уровнем гигиены рта и, соответственно, кариеса зубов [7—13].

Уменьшить распространенность и интенсивность кариеса зубов могут программы профилактики, в том числе ориентированные на организованные детские коллективы (в первую очередь — школьная стоматология) [14—16]. Именно подобные программы представляют особый интерес как дающие возможность не только проведения массовых профилактических мероприятий, но и регулярных занятий с детьми, формирующими у них представление о здоровом образе жизни.

Значимая роль образовательного компонента в профилактике кариеса и формировании стереотипов здорового образа жизни подчеркивается рядом авторов [17—20]. Однако, как показал систематический обзор литературы D. Gray и G. McIntyre (2008), большинство образовательных программ, начало которых приходится на подростковый возраст, дает лишь краткосрочный эффект улучшения гигиены рта и здоровья тканей периодонта (до 5 месяцев). При этом многие исследования не имели достаточных сроков наблюдения, чтобы можно было судить о долгосрочном эффекте [18]. В России долгосрочное исследование эффективности образовательных стоматологических программ выполнено Н.А. Луневой и Е.Е. Маслак (2007). Проанализировав группу подростков, с которыми 6 лет назад (в младшем школьном возрасте) проводили программу санитарно-гигиенического просвещения, авторы обнаружили очевидный регресс знаний и навыков, но все же в данной группе распространенность кариеса зубов и заболеваний пародонта была ниже, чем в группе контроля [20]. Таким образом, интересным представляется долгосрочный анализ модели профилактики кариеса зубов с включение интенсивной образовательной программы у детей, проживающих в организованном детском коллективе, с которыми занятия были начаты в разном возрасте.

Цель исследования — оценка новой модели профилактики кариеса зубов среди детей разных возрастных групп, проживающих в условиях организованного детского коллектива.

Материал и методы

В основу модели программы санитарного просвещения и профилактики легла разработанная на основе 10-летнего практического опыта модель муниципальной программы профилактики «Счастливые улыбки» (далее «Программы»), внедренная в городском округе Химки.

В городском округе Химки стоматологическая помощь детскому населению включала в себя различные формы профилактической работы, такие как плановые профилактические осмотры, санитарно-просветительские мероприятия, но они не носили системный характер, не обеспечивали необходимого комплекса мероприятий для реального улучшения стоматологического здоровья детей, повышения грамотности и формирования осознанной мотивации в вопросах сохранения стоматологического здоровья [21]. Стабильно высокие ежегодные показатели распространенности кариеса и нуждаемости в лечении детей г.о. Химки в 2011 г. побудили инициативную группу Лицея №11 (педагог, врач-стоматолог, родители) создать Детский образовательный проект «Счастливые улыбки» целью которого являлось укрепление здоровья и воспитание соответствующих навыков и привычек здорового образа жизни с помощью конструктивного партнерства медицинских работников, педагогического коллектива и самих детей. Лечебное сопровождение проекта осуществлял врач-стоматолог на постоянной основе.

Стартовой точкой для формирования Программы стало открытие детского отделения ГАУЗ МО «Химкинская стоматологическая поликлиника», которое выступило в качестве организатора и модератора программы «Счастливые улыбки». К 2018 г. была сформирована окончательная модульная концепция Программы, позволяющая поэтапно вводить новые компоненты:

2018 г. модуль «Антенатальная профилактика» — охват профилактическими мероприятиями беременных;

2019 г. модуль «Профилактика в возрастной группе дошкольников» (3—6 лет);

2019 г. модуль «Междисциплинарное взаимодействие» — профилактическая работа врача-ортодонта и логопеда;

2021 г. модуль «Школьная стоматология» — открытие школьных стоматологических кабинетов в семи школах благодаря проекту инициативного бюджетирования губернатора Московской области.

Сходная программа была реализована в Автономной некоммерческой организации «Социально-реабилитационный центр Сольба» при Николо-Сольбинском женском монастыре. Данная организация представляет собой приют, в котором воспитываются социально незащищенные категории детей: дети-сироты, дети, оставшиеся без попечения родителей или попавшие в трудную жизненную ситуацию, дети из неполных, многодетных и малообеспеченных семей (всего 150 детей в возрасте от 6 мес. до 18 лет). Для обучения девочек в монастыре была открыта общеобразовательная школа «Добрая школа на Сольбе», а затем профессиональный колледж под тем же названием. Школа и колледж имеют лицензию, государственную аккредитацию и конфессиональное представление. Воспитанницы приюта получают классическое образование и православное воспитание. Начиная с 2013 г. дети, проживающие в приюте, проходили обследование и лечение в отделении госпитальной детской терапевтической стоматологии ФГБУ НМИЦ «ЦНИИС и ЧЛХ», однако высокая потребность в лечении наряду с отдаленностью проживания (монастырь и приют находятся в Ярославской области, в 90 км от Переславля Залесского) диктовали необходимость внедрения программы профилактики и санитарного просвещения, а также организации стоматологического кабинета для лечения детей по месту проживания. В октябре 2021 г. в Николо-Сольбинском женском монастыре медицинский центр получил лицензию на ведение медицинской деятельности по направлению «стоматология детская». Оснащение центра стоматологическим оборудованием было реализовано за счет средств гранта Президента Российской Федерации, предоставленного фондом Президентских грантов. Таким образом, стала возможна и реализация медицинской части Программы по месту проживания детей.

Комплексный план-график Программы составляется ежегодно и включает в себя как лечебно-профилактические мероприятия, так и санитарно-просветительские и социально-значимые мероприятия. Особенностью внедрения Программы в приюте является то, что дети постоянно проживают в организованном коллективе, из-за чего перспективным представляется санитарно-просветительское воздействие через воспитателей и учителей, особенно среди дошкольников и младших школьников (см. табл. 1—3). При внедрении программы профилактики к работе были привлечены также врачи-ординаторы отделения госпитальной детской терапевтической стоматологии ФГБУ «НМИЦ ЦНИИС и ЧЛХ», а также курса ортодонтии и детской стоматологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Таблица 1. Мероприятия Программы для детей дошкольного возраста (2—6 лет)

Таблица 2. Мероприятия Программы для детей начальной и средней школы (7—12 лет)

Таблица 3. Мероприятия Программы для подростков 13—17 лет

Для оценки эффективности данной программы были обследованы 98 детей 12—17 лет (средний возраст 14,7±3,4 года), разделенных на две группы. В первую группу включены 52 ребенка 12—16 лет, вошедшие в Программу в 2013 г. в дошкольном (32 ребенка) или младшем школьном возрасте (20 детей). Контрольную группу составили 46 подростков 12—17 лет, учащихся школы и колледжа при Николо-Сольбинском монастыре, ранее проживавших за пределами монастыря и потому не вошедших в Программу. Оценивались стандартные эпидемиологические показатели: КПУ и индекс гигиены, определенный по методике Федорова—Володкиной. Эти данные определялись в опытной и контрольной группах, но также отдельно в группах детей, вошедших в Программу в дошкольном и школьном возрасте. Надо заметить, что средний возраст детей всех групп достоверно не различался и разница в сроках включения детей в Программу была связана исключительно с их возрастом на момент начала жизни в приюте.

Статистический анализ проводили на персональном компьютере с использованием программы «SPSS» (v13.0. for Windows). Статистическую обработку результатов выполняли стандартными параметрическими и непараметрическими методами. Для проверки достоверности различий значений признаков в группах использовали тест «кси-квадрат». Различия считались статистически значимыми при p≤0,05.

Результаты и обсуждение

Общая распространенность кариеса зубов у всех детей составила 84,7%, что соответствует высокому уровню по критериям ВОЗ. При этом распространенность в группе исследования (82,7%) и контрольной группе (87%) статистически достоверно не различалась. Статистически достоверные различия были, однако, обнаружены между группами детей, вошедших в Программу в дошкольном и школьном возрасте. При этом в первой подгруппе распространенность кариеса составила 78%, что уже соответствует среднему, а не высокому уровню по критериям ВОЗ, во второй подгруппе данный показатель был равен 89%.

Что касается интенсивности кариеса, то она также была высокой в обеих группах. Медиана ее составила 5,9 зубов в группе контроля и 4,7 — в группе исследования (рис. 1). Различие между группами по данному показателю было статистически достоверно (p<0,05). Еще более была выражена разница в интенсивности кариеса в подгруппах детей, вошедших в исследование в разном возрасте: КПУ в группе, вошедших в Программу в дошкольном возрасте, составило 3,5 зуба, в школьном — 5,4 зуба (рис. 2, p=0,01).

Наиболее значимыми были различия между группами по индексу гигиены рта (рис. 3). При этом неудовлетворительный, плохой и очень плохой индекс имели 8 (15,4%) из 52 детей группы исследования и 25 (54,3%) из 46 детей группы контроля. Хороший уровень гигиены рта отмечен у 35 (67,3%) и 17 (37%), удовлетворительный — у 9 (17,3%) и 4 (8,7%) ребенка, соответственно (p<0,05).

Данные исследования демонстрируют эффективность предложенной модели профилактики кариеса зубов в организованном детском коллективе. При этом, что неудивительно, чем больше лет проводит ребенок в Программе, тем более выражен эффект. Можно обсуждать вопрос о том, является ли начало Программы в дошкольном возрасте обязательным условием ее полноценной реализации или имеет значение только общее число лет, в течение которого ребенок является участником программы.

В нашем исследовании максимальный срок наблюдения составил 8 лет (возраст вступления в Программу разнился в связи с тем, что дети поступали в приют в разном возрасте).

Хороший эффект в плане улучшения гигиены рта и редукции прироста кариеса демонстрируют исследования по школьной стоматологии [14—16]. Совершенно очевидно, что он связан с регулярностью осмотров, санитарно-просветительских и профилактических мероприятий, которую обеспечивают доступность врача-стоматолога детского (или гигиениста стоматологического) и условия организованного детского коллектива. В этом контексте наше исследование подтверждает эффективность моделей профилактики, ориентированных именно на организованные коллективы, где информационное воздействие может носить постоянный и регулярный характер.

Однако важным моментом являются сроки начала образовательных программ. В школьной стоматологии это возраст 6—7 лет, что предполагает действие пропаганды мероприятий по улучшению здоровья зубов в течение 10 лет. Подростки представляют собой трудную группу для начала работы по мотивации их к гигиене рта [7—13]. Для младших подростков 12—15 лет характерен некоторый «провал» в эффективности и регулярности гигиены рта, что связано с психологическими особенностями данного возраста и своеобразным бунтом против социальных норм, являющимся, увы, почти неизбежным условием сепарации ребенка и интеграции его во взрослое общество. Kudirkaite и соавт. (2016), в частности, обнаружили, что уровень гигиены рта при прочих равных факторах у 16—18-летних подростков был достоверно лучше, чем у 12—15-летних [22]. Наше исследование выявило низкий уровень гигиены рта у 54,3% подростков группы контроля, не вошедших в Программу, что в целом соответствует показателям, полученным в других исследованиях [6, 8, 9, 23]. Однако в группе подростков, вошедших в Программу в дошкольном возрасте, только 4 (12,5%) из 32 имели уровень гигиены рта ниже удовлетворительного, что ниже, чем в группе, вошедшей в исследование в школьном возрасте (20%). Это свидетельствует о том, что начало воздействия по мотивации детей к гигиене рта еще более успешно, если начинается до школы. Необходимость чистки зубов, правильная кратность и техника чистки при этом настолько становятся частью повседневности, что уже не воспринимается как навязанная норма (подобно тому, как дети-билингвы воспринимают оба языка, усвоенных ими до 6-летнего возраста, как родные, в отличие от начавших изучать язык даже в младших классах школы [24]). Для внедрения программы среди дошкольников она должна быть соответствующим образом адаптирована (включение в нее игровых занятий по обучению детей здоровым привычкам, сохраняющим здоровые зубы: занятие-сказка, викторины, спектакли, наглядные пособия). Для детей, проживающих в условиях детского-дома интерната (приюта, реабилитационного центра и т.п.) или посещающих детские сады важным условием успешной реализации программы являются беседы и практическое обучение воспитателей методам профилактики кариеса зубов у детей, в особенности методике чистки зубов, так как именно воспитателям необходимо делегировать обязанности по контролю за эффективной гигиеной рта (частично, если ребенок имеет родителей и живет с ними).

Заключение

Программы профилактики кариеса зубов, включающие образовательный компонент, эффективны для улучшения гигиены рта у детей, проживающих в организованных детских коллективах. Ключевым моментом для достижения долгосрочного эффекта, а также уменьшения распространенности и интенсивности кариеса является начало программы в дошкольном возрасте, обучение воспитателей и контроль с их стороны за полноценности чистки зубов детьми дошкольного и младшего школьного возраста.

Реализация программы профилактики и лечения детей в «Социально-реабилитационном центре Сольба» выполнено в рамках проекта Николо-Сольбинского женского монастыря 20-3-006864 «Дом милосердия на Сольбе», реализуемом с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.