Невзирая на значительные успехи в лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, число пациентов с данной патологией из года в год остается на высоком уровне. Среди неодонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний одно из ведущих мест занимает фурункул челюстно-лицевой области [1—4].

Фурункул — острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула, сальной железы и окружающих его тканей, относящееся к глубоким пиодермиям. По данным литературы, фурункул лица в 80% случаев встречается у пациентов моложе 25 лет [5—7]. Глубокие пиодермии чаще развиваются в раннем репродуктивном периоде и пубертатном периоде, т.е. в возрасте 19—35 лет (47,3%) и 14—18 лет (32,7%) соответственно. Начиная с позднего репродуктивного периода (36—45 лет) и до периода постменопаузы (56 лет и старше) происходит постепенное уменьшение их частоты [2, 3, 5, 6, 8].

Большинство исследователей указывают, что фурункул одинаково часто встречается как у мужчин, так и у женщин. Некоторые авторы свидетельствуют о преимущественной заболеваемости мужчин — 67,3% [5, 8—19].

Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей у военнослужащих Вооруженных сил РФ представляют собой проблему, подтверждаемую высоким уровнем заболеваемости. По данным С.Г. Григорьева и соавт. (2017) [10], в сформированном обобщенном показателе нарушений здоровья военнослужащих болезни кожи и подкожной клетчатки (XII класс) составляют 7% от общей структуры нарушений здоровья военнослужащих по призыву (87%).

В течение последних десятилетий изучению вопроса этиологии фурункула лица посвящен ряд монографий и диссертационных исследований. Большинство авторов приходят к выводу, что микроорганизмы не являются основной причиной заболевания, они лишь провоцируют местные воспалительные процессы.

Принято считать, что основным возбудителем фурункула челюстно-лицевой области является Staphylococcus aureus (в 95%), реже Staphylococcus epidermidis [11—13]. Они высеваются в виде монокультуры, реже в ассоциации между собой и другими микроорганизмами, такими как Escherichia coli, Staphylococcus haemolyticus. Известно, что нормальную микрофлору кожи человека составляют как условно-патогенные микроорганизмы, так сапрофитная флора. Почти в 3% случаев присутствует патогенная флора [11, 13]. Однако существование условно-патогенной и патогенной микрофлоры на поверхности кожи не всегда приводит к развитию фурункула, а лишь провоцирует местные воспалительные процессы. Большое значение в развитии гнойно-воспалительных заболеваний кожи имеет состояние общих и местных предрасполагающих факторов [3].

Важными местными предрасполагающими факторами являются нарушение целостности кожного покрова и снижение его барьерной функции [3, 6, 14]. Повреждение эпидермиса может произойти при ссадине, порезе во время бритья, мацерации кожи, различных микротравмах. Изменение pH секрета потовых и сальных желез, связанное с изменения различных функций организма, снижает барьерную функцию кожи. При повышенной себосекреции и смещении реакции кожи в щелочную сторону увеличивается проницаемость эпителия и создаются благоприятные условия для роста патогенных микроорганизмов как на поверхности кожи, так и внутри волосяных фолликулов, что способствует их проникновению в толщу эпидермиса и инфицированию окружающих тканей [3, 14].

Среди местных факторов также необходимо отметить загрязнение кожи при низком уровне личной гигиены. Нерегулярное мытье способствует накоплению на ней пыли и грязи, разрыхлению рогового слоя и размножению гноеродных микроорганизмов [3, 6, 15].

К общим предрасполагающим факторам относят наличие сопутствующей патологии (заболевания эндокринной системы, желудочно-кишечного тракта, нарушения обмена веществ, особенно углеводного), пониженное питание, гипо- и авитаминозы, нервное и физическое переутомление, неблагоприятные метеорологические условия, а также охлаждение и перегревание организма [3, 8].

Об актуальности изучения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей в Вооруженных силах РФ писали И.Ю. Быков (2006) [13], А.М. Мухаметжанов (2015) [15]. Согласно их исследованиям у военнослужащих по призыву доля таких заболеваний составляет более четверти, а в отдельных видах, родах войск и военных округах — более трети всей заболеваемости по ВС [10, 13, 15]. Помимо указанных факторов обращают внимание особенности условий прохождения воинской службы [10, 15].

Известно, что у молодых воинов, попавших в новые условия проживания в расположении войсковой части, для более эффективного функционирования организма активно задействуются дополнительные механизмы адаптации [13, 15]. По данным литературы, наиболее напряженным является первые 6 мес., когда наблюдается биологическая, профессиональная, психологическая и социальная адаптация военнослужащего. В этот период происходит снижение естественной резистентности организма, проявляющееся значительным ростом уровня заболеваемости инфекционной природы органов дыхания, кожи и подкожной клетчатки, органов пищеварения [1, 4, 15].

По мнению В.Ю. Быкова и соавт. (2006) [13], болезни кожи и подкожной клетчатки у военнослужащих связаны с отсутствием необходимых условий для соблюдения личной гигиены и оказания первой медицинской помощи при микротравмах, недостатками в организации размещения и банно-прачечного обслуживания личного состава, низким уровнем гигиенического воспитания и пропаганды здорового образа жизни [15].

Интерес к изучению структуры заболеваемости фурункулом лица как в гражданском, так и в военном здравоохранении, объясняется тем, что весомую долю заболевших составляют молодые люди трудоспособного возраста, у которых отмечается высокий уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности, а при нахождении в рядах ВС РФ — отрывом личного состава от занятий по боевой подготовке и повседневной деятельности войск. Пациенты данной группы нуждаются в активном, подчас длительном лечении в условиях стационара. Кроме того, гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области — грозная патология, являющаяся одной из основных причин инвалидности и смертности.

Цель исследования — оценка частоты и структуры заболеваемости фурункулом лицевой области у военнослужащих Санкт-Петербурга и Ленинградской области и гражданских лиц; сравнительный анализ характера течения, длительности и исхода заболевания у военнослужащих и гражданских лиц.

Материал и методы

Отобраны 5744 истории болезни пациентов с гнойно-воспалительными процессами в челюстно-лицевой области, лечившихся в клинике кафедры ЧЛХ и хирургической стоматологии ВМедА им. С.М. Кирова и СПб ГБУЗ «Городской больнице №15» с 2017 по 2019 гг. Из их числа выделена и проанализирована 201 история болезни пациентов с фурункулом лица.

Основные показатели, которые использовали при оценке историй болезни: возраст пациента, жалобы при поступлении, анамнез заболевания, сезонность проявления, локализация фурункула, соматический статус пациента, характер течения заболевания (осложненное течении или нет), тактика лечения пациентов и число дней, проведенных в стационаре. Для оценки общего состояния пациентов проводили исследование крови: клинический и биохимический (определение уровня глюкозы) анализ крови.

Полученные данные статистически обрабатывали с использованием программы Microsoft Excel 2007.

Результаты и обсуждение

По результатам анализа историй болезни пациентов, находившихся на лечении в клинике кафедры ЧЛХ и хирургической стоматологии ВМедА им. С.М. Кирова в период 2017—2019 гг., установлено, что фурункул лица был диагностирован в 65 случаях, что составило в общей структуре гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области 3,1 %. За этот же период в отделение ЧЛХ ГБ № 15 поступили 136 (3,7 %) пациентов с фурункулом лица.

Алгоритм обследования и лечения пациентов соответствовал приказу МЗ и СР РФ от 11 февраля 2005 г. №126 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным абсцессом кожи, фурункулом и карбункулом».

Все находившиеся на лечении в ВМедА им. С.М. Кирова были лица мужского пола в возрасте от 17 до 21 года (95,4%), среди них военнослужащих по призыву — 47 (72%), по контракту — 18 (28%).

В ГБ № 15 пациенты мужского пола составили 86 (63,2%), женского пола — 50 (36,8%). Лица в возрасте от 17 до 21 года составили 51,0%; от 22 до 35 лет — 49,0 %.

Обратились в медицинские учреждения на 2—3-и сутки после начала заболевания 85% пациентов. Основными причинами возникновения фурункула у военнослужащих были перепады температур (переохлаждение, перегревание) — 32,1%, микротравмы и загрязнения кожи (27,7%), снижение естественной резистентности организма (иммунитета) — 10,8%. Не указали причину возникновения воспалительного процесса в 29,4% случаев.

Среди пациентов, обращавшихся в ГБ № 15, 41,7% не могли указать причину воспалительного процесса; 37,4% поступавших связывали развитие заболевания с микротравмами и загрязнениями кожи (попыткой выдавливания «гнойничка»), а 20,9 % — с переохлаждением.

Из 65 пациентов у 12,3 % локализованный фурункул лица возникал ранее. У 6,2 % военнослужащих помимо челюстно-лицевой области фурункул встречался в других областях, что можно считать проявлением генерализованного фурункулеза.

В отделении ЧЛХ ГБ № 15 среди 136 (14 %) пациентов с фурункулом лица обращались ранее. При этом 15 (11 %) пациентов обращались с признаками фурункулеза.

При анализе сезонности появления заболевания установлено, что 44,6 % пациентов клиники кафедры ЧЛХ и хирургической стоматологии ВМедА им. С.М. Кирова обратились за медицинской помощью весной, 32,3 % — зимой, 13,8 % — осенью и 9,2 % — летом (рис. 1). В ГБ № 15 с фурункулом лица пациенты преимущественно поступали весной и зимой (по 30,7 %), 25,3 % — летом и 13,2 % — осенью (рис. 2).

Рис. 1. Сезонность проявления фурункула челюстно-лицевой области военнослужащих.

Рис. 2. Показатели сезонности развития фурункула челюстно-лицевой области у жителей Санкт-Петербурга.

Эти данные подтверждают исследования Т.К. Супиева (2001) [6], И.И. Бородулиной и соавт. (2009) [11], установившие, что наибольшее количество обращений и более тяжелое течение фурункула наблюдается в весенний и зимний периоды. По мнению авторов это связано с сезонными колебаниями температуры и характерным изменением иммунологического статуса организма в указанные времена года.

Жалобы больных общего характера сводились к наличию слабости, озноба, ухудшению сна, потери аппетита, головным болям. Местный статус характеризовался выраженным коллатеральным отеком и инфильтрацией мягких тканей, при пальпации наблюдали положительный симптом флюктуации.

Местами локализации фурункула явились участки кожи с густым расположением волосяных фолликулов и сальных желез. Установлено, что в 15,4 % случаев воспалительный очаг локализовался в щечной области; в скуловой и подбородочной областях — по 10,8 %; в поднижнечелюстной и околоушно-жевательной — по 9,2 %; в височной области — в 7,7 %; в области нижней губы — в 6,2 %, в подглазничной области и в области верхней губы — по 4,6 %. В области преддверия носа и лба фурункулы встречались у 3,1 % пациентов. Единичные случаи расположения фурункулов наблюдали в области угла нижней челюсти, боковой поверхности шеи, ската и крыла носа, переносицы (рис. 3).

Рис. 3. Локализация фурункула лица у военнослужащих.

Среди пациентов ГБ № 15 фурункул также чаще выявлялся в щечной и подбородочной областях — по 20,8 и 17,6 % соответственно. Частая локализация фурункула установлена в области крыла носа — 13,3 %, на нижней и верхней губах — соответственно 12,1 и 11 %. Меньшее число случаев наблюдали в поднижнечелюстной и лобной областях — по 4,4 %, в височной области — 3,31 %, в подглазничной — 2,21 % и по 1,1 % — в боковой поверхности шеи и угла рта (рис. 4).

Рис. 4. Локализации фурункула лица у жителей Санкт-Петербурга.

У 2 (3,1 %) военнослужащих молодого возраста в анамнезе выявлены сопутствующие заболевания, такие как гастродуоденит и мочекаменная болезнь.

Среди пациентов ГБ № 15 было больше лиц с сопутствующей патологией —16,0 %. Чаще определялись гастрит (6,0 %), язва желудка и двенадцатиперстной кишки (4,0 %), гастродуоденит (4,0 %), туберкулез легких и онкологические заболевания (по 2,0 %).

При оценке результатов лабораторных исследований особое внимание обращали на уровень глюкозы в крови и наличие лейкоцитоза. Средний уровень глюкозы в крови был в пределах референтных значений и составил у пациентов ВМедА им. С.М. Кирова 4,8±0,5 ммоль/л, у пациентов ГБ № 15 — 5,2±0,5 ммоль/л.

При оценке уровня лейкоцитов наблюдали различия. Количество лейкоцитов у пациентов ВМедА им. С.М. Кирова соответствовало верхней границе нормы —9,04±0,5·10⁹/л. Среди пациентов ГБ № 15 у 17 (23,0 %) отмечался лейкоцитоз при поступлении — в среднем 15,2±0,5·10⁹/л. В дальнейшем, после получения комплексного лечения, уровень лейкоцитов снижался до нормы и составил в среднем 7,8±0,5·10⁹/л.

Во всех случаях пациенты ВМедА им. С.М. Кирова поступали на стационарное лечение с фурункулом в стадии нагноения и некроза, осложнившимся абсцессом. В день поступления под местным обезболиванием проводили вскрытие абсцесса. В ходе операции удаляли гнойно-некротический стержень, рану обрабатывали водными растворами антисептиков (фурацилин, хлоргексидин), образовавшуюся полость дренировали перчаточным дренажем, накладывали асептическую повязку. В послеоперационном периоде осуществляли ежедневные перевязки и накладывали повязки с левомеколем. Дренаж удаляли в среднем через 3—4 сут. с момента операции. Всем пациентам назначали медикаментозную терапию, которая включала антибактериальные (цефазолин, доксициклин, амоксициллин + клавулановая кислота), десенсибилизирующие (димедрол, хлоропиармин, лоратадин), противовоспалительные (анальгин, кеторол, ибупрофен) препараты и антикоагулянты (аспирин).

В отделение ЧЛХ ГБ № 15 с фурункулом в стадии инфильтрации поступили 19 (14 %) пациентов. В день поступления им проводили антисептическую обработку очага воспаления и назначали консервативное лечение: антибактериальную (амоксициллин + клавулановая кислота, цифтриаксон), противовоспалительную (анальгин, кеторолак) и десенсебилизирующую (хлоропирамин, димедол) терапию. Из этих пациентов 4 были прооперированы на следующий день.

Большинство (117 пациентов) поступили с фурункулом в стадии нагноения и некроза, осложнившимся абсцессом. Им также в день поступления под местным обезболиванием была выполнена операция вскрытия и дренирования абсцесса, проведена обработка раны растворами антисептиков (фурациллин, хлоргексидин), оставлен перчаточный дренаж и наложена антисептическая повязка. В дальнейшем осуществляли ежедневные перевязки. Всем пациентам была назначена консервативная терапия.

Среди общего числа поступивших как в ВМедА им. С.М. Кирова, так и в ГБ № 15 в 7,0 % случаев наблюдали осложненное течение фурункула. Из осложнений чаще всего встречались острый серозный неспецифический лимфаденит, флебит угловой вены, выраженный коллатеральный отек подглазничных областей и переносицы.

Продолжительность пребывания в стационаре пациентов с фурункулом лица в ГБ № 15 в среднем составила 5,6 дня, а ВМедА им. С. М. Кирова — 7,1 дня.

Заключение

Заболевания кожи и подкожной жировой клетчатки остаются актуальными как в гражданском, так и в военном здравоохранении. Ухудшение экологической обстановки, изменение традиционного питания, хронический стресс нарушают постоянство внутренней среды организма, что приводит к снижению его резистентности.

В ходе анализа заболеваемости выявлены некоторые особенности течения заболеваний. В структуре гнойно-воспалительной патологии частота развития фурункула лица у военнослужащих и гражданских лиц имелись некоторые различия (3,1 и 3,7% соответственно). По нашим предположениям, это связано с тем, у военнослужащих осуществляется ранняя диагностика и лечение гнойно-воспалительных заболеваний кожных покровов, в частности челюстно-лицевой области. Еженедельные осмотры военнослужащих в воинских частях являются профилактическими мероприятиями, позволяющими избежать развития осложненных форм течения заболевания. Так, 95,0% военнослужащих с данным заболеванием находятся в возрасте от 17 до 21 года, причем 47,0% из них контрактники. У гражданских лиц на данную возрастную категорию приходится лишь 51,0% заболевших. Основная причина, вызвавшая заболевание, указываемая респондентами военнослужащими — переохлаждение (32,1%). У пациентов ГБ № 15 она составила лишь 20,9%. Более высокий уровень заболеваемости военнослужащих фурункулом лица связан не только с сезонностью заболевания, но и сложностью несения воинской службы: 44,6% случаев заболевания приходится на весну, у гражданских лиц — 30,7%. Чаще других областей как у военнослужащих, так и гражданских лиц поражается щечная (15,4 и 20,8% соответственно).

Тактика лечения пациентов с фурункулом челюстно-лицевой области как в клинике кафедры ЧЛХ и хирургической стоматологии ВМедА им. С.М. Кирова, так и в ГБ № 15 во многом схожа и соответствовала приказу МЗ и СР РФ № 126 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным абсцессом кожи, фурункулом и карбункулом», что позволило достичь положительного результата лечения.

Несмотря на это, считаем необходимым дальнейшее улучшение методов профилактики, диагностики и лечения пациентов с фурункулами лица. Прежде всего, следует наладить систему оздоровительных и профилактических мероприятий, способствующих повышению естественной резистентности организма, укреплению иммунитета, а при необходимости обеспечить консультации смежных специалистов: дерматовенеролога, эндокринолога, иммунолога. Кроме того, необходимы соблюдение правил личной гигиены с использованием индивидуальных средств ухода за кожей (соответственно типу кожи лица), закаливание организма и витаминотерапия.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.