Дирофиляриоз (с лат. «dius» — «крепкий» и «filum» — «нить») — трансмиссивный зоонозный биогельминтоз, этиологическим агентом которого служат нематоды рода Dirofilaria, поражающие кожу, подкожную клетчатку, слизистые оболочки (Dirofilaria repens) и/или внутренние органы: сердце, легкие и крупные кровеносные сосуды (Dirofilaria immitis) [1, 2]. Актуальность проблемы распространения дирофиляриоза состоит из нескольких аспектов:

1) наличие облигатных источников заболевания — животных (собаки) вблизи человека и его ареала обитания;

2) широкая циркуляция возбудителей в природных условиях;

3) расширение ареала этой нозологической формы;

4) неверная маршрутизация населения с подозрением на дирофиляриоз [1, 2].

В Российской Федерации (РФ) выделяют зоны низкого, умеренного и устойчивого риска передачи дирофиляриоза в зависимости от температурной широты и географического положения (рис. 1). За последние полвека инвазия за пределы южной границы России (40° с. ш.) переместилась на север до 57—58° с. ш., что объясняют активной миграцией населения в РФ, а также увеличением численности собак [3]. Анализ карт эпидраспространения показал, что чаще всего дирофиляриоз регистрируют на юге России. Так, на долю Южного и Приволжского федеральных округов приходится более 50% зарегистрированных больных [4].

Рис. 1. Дирофиляриоз в Российской Федерации (число случаев у человека в разрезе административных территорий) [5].

Жизненный цикл дирофилярии связан с двойной сменой хозяев, при которой окончательными являются животные (собаки), а факультативным — человек. Трансмиссивный механизм передачи реализуется с помощью укусов кровососущих насекомых, в частности, комаров семейства Culicidae (родов Anopheles, Ochlerotatus, Aedes, Stegomyia, Culex, Culiseta, Coquillettidia и др.) раннее инвазированных животных [6, 7]. Комары служат и промежуточными хозяевами, и переносчиками возбудителя. Восприимчивость комаров разных видов к заражению личинками дирофилярий (микрофилярий) может варьировать в широких пределах. После укусов комаров развитие личинок в организме животных происходит в течение 9—15 дней. Через 2 мес они становятся молодыми неполовозрелыми особями, впоследствии активно мигрируют по подкожной клетчатке, превращаясь во взрослых особей. У человека наиболее часто выявляют всего одну особь дирофилярий. Поскольку оплодотворение практически исключено, развитие взрослой особи продолжается практически 8—9 мес, причем паразит редко покидает место первичной локализации (т.е. узел в подкожном жировом слое). В крови факультативного хозяина микрофилярии могут циркулировать до 3 лет.

Принято выделять 2 клинические формы дирофиляриоза: легочную (сердечную) форму, вызываемую Dirofilaria immitis, при которой паразитирование происходит в правом желудочке сердца и в полости легочной артерии, и подкожную форму, вызываемую Dirofilaria tenus и Dirofilaria repens, паразитирующими в подкожной клетчатке, редко — в глазах [8, 9], головном мозге, мошонке. Наиболее патогенными для человека являются виды D. repens и D. Immitis.

Спектр жалоб пациентов варьирует в зависимости от локализации первичного аффекта: от органов зрения до гениталий и подкожной жировой клетчатки. Важным является полиморфизм клинических симптомов: наличие узелка под кожей, уплотнения, болезненного на ощупь, ощущения миграции образования, гиперемию, зуд, формирование абсцесса, фурункула при хроническом течении процесса.

Диагностика дирофиляриоза представляет собой значительные сложности при первичном обращении и осмотре ввиду низкой распространенности заболевания у человека, малой осведомленности и настороженности специалистов и полиморфизмом симптомов.

При первичной диагностике дирофифиляриоза необходимо обращать внимание на данные эпидемиологического анамнеза, в частности, на пребывание пациента на более эндемичных территориях в периоды активности комаров и сезонность (при короткой инкубации — до 3 мес и при длительной инкубации — до 8 мес). Наиболее специфичными для диагностики дирофиляриоза являются методы лабораторной диагностики [10].

Морфологическое исследование удаленного узла или гранулемы (на срезе виден очаг хронического воспаления с капсулой снаружи, внутри которого находится тонкий круглый паразит, свернутый в клубок). Отличительным признаком служит наличие «кутикулярных шипов» — вершин продольных гребней на кутикуле паразита (рис. 2).

Рис. 2. Расположение кутикулярных шипов [11].

Специфические серологические реакции для обнаружения антигена паразита в крови: ИФА (выявление соматического антигена дирофилярий), иммуноблотинг (для выявления антигенов взрослых особей и личинок).

ПЦР-диагностика (определения повторяющихся участков ДНК)

При предоперационной диагностике эффективно используют ультразвуковое исследование (УЗИ). При УЗИ мягких тканей в случае инвазии D. repens определяют аваскулярное изоэхогенное образование с четкими неровными контурами; в просвете лоцируются множественные трубчатые структуры до 0,5 мм, подвижные, хаотично расположенные. Предварительный диагноз подтверждается либо интраоперационно хирургом или самим больным при самостоятельном выходе гельминта из очага поражения (в случае инвазии более 3 лет). Окончательный диагноз возможно установить после исследования макропрепарата в институтах паразитологии соответствующими специалистами.

Лечение при дирофиляриозе — только хирургическое и заключается в удалении образований (узлов, гранулем) с последующим патоморфологическим исследованием. Применение микрофилярицидных препаратов не показано в отсутствие микрофиляриемии, так как чаще всего обнаруживают единичного паразита, и применение антигельминтных препаратов (диэтилкарбамазин, ивермектин, дитразин) не оправдано, поскольку может усугубить тяжесть течения заболевания в случае гибели и деструкции гельминта.

Клинический случай. На консультацию в детское поликлиническое отделение клиники «Центр стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» обратились мама с ребенком 11 лет с жалобами на периодически возникающие отек, гиперемию и локальную боль в правой щечной области. Температура тела у ребенка была в пределах нормы. Анамнез заболевания: со слов мамы, заболевание дебютировало в феврале 2023 г., видимых причин родители не обнаружили. Сам ребенок возникающее воспаление ни с чем не связывал. Спустя несколько дней обратились к стоматологу по месту жительства. Проведено рентгенологическое исследование. Признаки воспаления не обнаружены. Симптомы самостоятельно исчезли и возобновились в марте 2023 г. Обратились за консультацией к педиатру, был собран анамнез жизни и заболевания, ребенок был направлен к хирургу, проведено УЗИ правой щечной области, по данным которого было сделано заключение: «киста неясного генеза». Было рекомендовано динамическое наблюдение. В сентябре 2023 г. ребенок был госпитализирован в клинику ЦСиЧЛХ, в отделение детской челюстно-лицевой хирургии с предварительным диагнозом «Гемангиома (?) правой щечной области».

Эпидемиологический анамнез: ребенок вместе с родителями проживал в Саратовской области, рядом с несколькими водоемами. За пределы области и страны ни ребенок, ни ближайшие родственники, контактирующие с ребенком, не выезжали. За прошедший год никто в семье не болел никакими инфекционными заболеваниями, кроме ОРВИ. Контакт с загрязненными водоемами отрицают. Употребление в пищу сырых продуктов (молоко, мясо, рыба) отрицал. Ребенок посещал общеобразовательное учреждение, где похожих случаев заболевания выявлено не было. Известно, что в семье проживают собака и кошка, профилактические прививки у животных не проводились, противогельминтозные препараты животные не получали.

При осмотре ребенка status localis: конфигурация лица изменена за счет образования в правой щечной области. Кожные покровы чистые, физиологической окраски, тургор не нарушен. При бимануальной пальпации в толще правой щечной области по линии смыкания зубов определялось новообразование округлой формы диаметром до 1,5 см, безболезненное, с четкими границами, подвижное. При пальпации олразование смещалось под скуловую дугу, при широком открывании рта занимало прежнее положение. Открывание рта было в полном объеме, безболезненное. В полости рта слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без видимых патологических изменений. Регионарные лимфатические узлы увеличены до 1 см, при пальпации безболезненные, спаяны с окружающими тканями.

После клинического осмотра проведено дополнительное обследование в отделении лучевой и рентгеновской диагностики — УЗИ правой щечной области. Исследование выполнено на аппарате экспертного класса Philips Affiiniti 70 («Philips», Нидерланды), с применением высокочастотного линейного датчика L15—7 IO с диапазоном рабочих частот 7—15 МГц, рабочая поверхность (длина 3 см, ширина 1 см), а также поверхностного датчика L12—3 с частотой 3—12 МГц, апертурой 38 мм. По результатам дополнительного обследования выявлено анэхогенное образование в мягких тканях правой щечной области размерами около 0,9×1,2 см, округлой формы с наличием плотной капсулы, с ровными и местами нечеткими контурами, в просвете которого определяются линейные гиперэхогенные структуры, медленно перемещающиеся. При допплерографии кровоток в проекции образования не определяется. На основании описанных признаков было сделано заключение: ультразвуковая картина может соответствовать паразитарному образованию мягких тканей щечной области справа (дирофиляриоз?) (рис. 3).

Рис. 3. Результаты УЗИ.

а — B-режим: округлое гипоэхогенное образование с ровными и четкими контурами, с эхогенной капсулой, неоднородной структуры за счет наличия в просвете линейных гиперэхогенных включений; б — B-режим, режим ЦДК: кровоток в образовании не определяется.

Проведено хирургическое лечение в объеме иссечения новообразования в пределах здоровых тканей. По ходу операции в толще комка Биша обнаружено округлое образование (предположительно, капсула) мягко-эластичной консистенции, не спаянное с окружающими тканями. Образование вылущено полностью, без нарушения целостности оболочки. При ревизии содержимого капсулы обнаружен полупрозрачный гельминт белого цвета, свернутый клубком, длиной около 1,5 см (рис. 4). Макропрепарат отдан на патогистологическое исследование, по заключению которого подтверждена паразитарная инвазия. В дальнейшем гельминт отдан в Институт медицинской паразитологии, тропических и трансмиссивных заболеваний им. Е.И. Марциновского, где была подтверждена этиология возбудителя инвазии — Dirofilaria repens.

Рис. 4. Интраоперационный материал, полученный при удалении образования у пациента с клиническим диагнозом «дирофиляриоз правой щечной области».

Послеоперационный период протекал без особенностей, проведен курс антибактериальной, антигистаминной, противовоспалительной терапии по стандартной схеме. При лабораторно-инструментальных исследованиях в послеоперационном периоде патологических изменений не выявлено. Эпителизация происходила первичным натяжением, швы сняты на 7-е сутки, после чего пациент был выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение.

Выводы

1. Наиболее эндемичными зонами для дирофиляриоза являются зоны умеренных широт с повышенным температурным режимом и повышенной влажностью, вблизи водоемом и популяции комаров.

2. Диагностика дирофиляриоза представляет сложности ввиду недостаточной настороженности специалистов, неверной маршрутизации пациентов и полиморфизмом клинических симптомов.

3. Применение современных методов диагностики, в частности ультразвукового исследования, в превосходящей степени повышает своевременность, результативность и качество диагностики дирофиляриоза, позволяет увидеть типичную эхосемиотику данной нозологии: наличие плотной гипоэхогенной капсулы, линейные гиперэхогенные передвигающиеся структуры.

4. Единственный эффективный метод лечения дирофиляриоза — хирургический — иссечение капсулы в пределах здоровых тканей с последующим морфологическим исследованием и анализом этиологии возбудителя инвазии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.