Из-за увеличения количества хирургических манипуляций на слюнных железах проблема лечения послеоперационных осложнений является актуальной. В современной литературе не найдены статистические данные о послеоперационных осложнениях при опухолях слюнных желез [1].

Методом выбора лечения опухолей слюнных желез доброкачественного характера является оперативное вмешательство. При хирургическом лечении нередко отмечаются послеоперационные осложнения, такие как парез мимической мускулатуры на оперируемой стороне, при этом частота данного осложнения может достигать 50% случаев в зависимости от локализации опухоли. Парез возникает по причине интимного контакта новообразования с ветвями лицевого нерва, при развитии отека тканей оперируемой зоны, перифокального воспаления, нанесении микрохирургической травмы в ходе выделения лицевого нерва, а также наличия сопутствующих очагов хронической одонтогенной инфекции [2].

Медикаментозное лечение недостаточно эффективно при реабилитации послеоперационного пареза мимической мускулатуры, реабилитационный период таких пациентов часто достигает 12 месяцев или более. Для пациентов, получавших хирургическое лечение по поводу доброкачественных опухолей слюнных желез, это важная косметическая проблема [3].

Известно, что при невропатии и невралгии лицевого нерва достаточно эффективны методы гирудотерапии и рефлексотерапии. Комплекс данных методов оказывает выраженный противовоспалительный, противоотечный эффект, быстро восстанавливает нарушения проводимости нервного ствола, сокращает длительность периода реабилитации [4].

Пародонтальные карманы при генерализованном пародонтите средней и тяжелой степени тяжести хронического течения представляют собой клинически значимый очаг хронической одонтогенной инфекции [5]. Влияние их на развитие послеоперационных осложнений в челюстно-лицевой области не изучено, но описано благоприятное влияние на состояние тканей пародонта гирудотерапии [6] и рефлексотерапии в комбинированом лечении хронического генерализованного пародонтита [7].

Поэтому целью исследования явилось повышение эффективности профилактики и лечения осложнений послеоперационного характера у пациентов с доброкачественными опухолями околоушной слюнной железы методами комплексного хирургического и медикаментозного лечения, совместно с комплексом миогимнастики, рефлексотерапии, гирудотерапии.

Материал и методы

В исследование вошли 94 пациента, которым проводилось хирургическое лечение доброкачественных опухолей околоушной слюнной железы, имеющие осложнения послеоперационного характера. Основную группу составили 50 (53%) пациентов, находившихся на стационарном лечении и получавших комплексное лечение с использованием медикаментозных средств, рефлексотерапии, гирудотерапии и комплекса миогимнастики. В контрольную группу вошли 44 (47%) пациента, проходившие лечение ранее с применением общепринятых медикаментозных средств, оценка эффективности которого проводилась путем ретроспективного анализа.

У пациентов обеих групп не отмечалось анатомических приобретенных, врожденных дефектов и функциональных нарушений мимики лица, а также отсутствовала диффузная полинейропатия.

В плановом порядке при стационарных условиях пациентам проводилось хирургическое лечение в виде субтотальной резекции околоушной слюнной железы с сохранением ветвей лицевого нерва. Ведение послеоперационных ран осуществлялось по разработанной бесперевязочной методике с применением стерильных стрип-полосок.

Объективно до и после лечения оценивали состояние угла рта, наружного угла глаза, носогубной складки по шкале K. Rosler (1995) для установления степени пареза мимической мускулатуры.

Пациентам проводилось электромиографическое исследование (ЭМГ) с анализом и записью M-ответа во время стимуляции ствола лицевого нерва в области шило-сосцевидного отверстия: в периоде после оперативного лечения, через 1,6 и 12 мес при остаточных явлений пареза мимической мускулатуры. Использовались электрические импульсы продолжительностью 0,2 мс и частотой подавляемости импульса 0,5 Гц. Также при исследовании проводящей функции лицевого нерва производилось определение латентного периода и амплитуды M-ответа, порога вызывания M-ответа на здоровой и противоположной стороне с помощью отведений от круговой мышцы глаза и круговой мышцы рта.

При возникновении послеоперационных осложнений пациенты контрольной группы получали стандартное лечение: назначение таблетированной формы дексометазона в дозе 16 мг внутрь однократно сроком пять дней и по одному драже 3 раза в день внутрь комплекс витаминов В₆, В₁₂ сроком один мес.

Через пять дней также назначалась таблетированная форма ипидакрина гидрохлорида в дозе 20 мг два раза в день внутрь сроком 14 дней.

Основной группе пациентов совместно со стандартным медикаментозным лечением назначались курсы гирудотерапии и рефлексотерапии. Рефлексотерапия проводилась согласно точкам традиционной китайской акупунктуры, по принципу выбора локальных точек в сочетании с отдаленными точками по ходу каналов и с сегментарными точками. При гирудотерапии у пациентов с послеоперационными осложнениями подбирались локальные точки в области окружающих тканей и области рубца.

Всем пациентам, страдавшим парезом мимической мускулатуры, назначался разработанный в ходе исследования комплекс миогимнастики, состоящий из двух серий упражнений с попеременным выполнением серий через день. Выполнение упражнений начинается с верхней трети лица, постепенно опускаясь к нижней трети. Серия упражнений проводится каждые полтора часа, продолжительность занятия двадцать минут, курсом 14 дней. Упражнения выполняются пациентом перед зеркалом в медленном темпе.

Первая серия упражнений.

1. Поднимание брови. Поднять бровь на стороне поражения с помощью пальца, фиксированного в области верхней точки угла брови, выполнить 10 раз.

2. Нахмуривание. Разгладить складку кожи, помогая пальцем в области максимально неподвижной мышцы межбровья, выполнить 10 раз.

3. Поднимание брови с последующим нахмуриванием, выполнить 10 раз.

4. Повороты глаз. «Нарисовать» глазами цифру 8, выполнить 10 раз.

5. Повороты глаз. «Нарисовать» глазами круг, выполнить 10 раз.

6. Зажмуривание. Упражнение выполняется поочередно каждым глазом, дозакрывая с помощью пальца глаз на стороне поражения, 10 раз.

7. Напряжение ноздрей, выполнить 10 раз.

8. Улыбка. Выполнить 10 раз, добиваясь симметрии лица, с помощью пальца, фиксируя его в области угла рта на стороне поражения.

9. Улыбка с оскалом зубов. Выполняется 10 раз, добиваясь симметрии лица, разводя пальцами верхнюю и нижнюю губу в разные стороны.

10. Открывание рта до возникновения асимметрии лица, выполняется 10 раз.

11. Набрать в рот воду и держать щеки надутыми, помогая пальцами дозакрывать рот, выполнить 10 раз.

12. Полоскание рта, перемещая воду от одной щеки в сторону другой, выполнить 10 раз.

13. Надувание воздушного шарика, выполнить 10 раз.

14. Воспроизведение буквы «Ш» — протяжное шипение, выполнить 10 раз.

Вторая серия упражнений:

1. Поднимание брови. Поднять бровь на стороне поражения с помощью пальца, фиксированного в области верхней точки угла брови, выполнить 10 раз.

2. Нахмуривание. Разгладить складку кожи, помогая пальцем в области максимально неподвижной мышцы межбровья, выполнить 10 раз.

3. Поднимание брови с последующим нахмуриванием, выполнить 10 раз.

4. Улыбка. Выполнить 10 раз, добиваясь симметрии лица с помощью пальца, фиксируя его в области угла рта на стороне поражения.

5. Улыбка с оскалом зубов. Выполняется 10 раз, добиваясь симметрии лица, разводя пальцами верхнюю и нижнюю губу в разные стороны.

6. Вытянуть губы «в трубочку», как при свисте, выполнить 10 раз.

7. Поднимание верхней губы, выполнить 10 раз с оскалом зубов.

8. Поднимание верхней губы без оскала зубов, выполнить 10 раз.

9. «Надувание» щек, помогая пальцами дозакрывать рот на стороне поражения, выполнить 10 раз.

10. «Надувание» верхней и нижней губ поочередно, выполнить 10 раз.

11. Попытка достать кончиком языка нос, выполнить 10 раз.

12. Попытка достать кончиком языка подбородок, выполнить 10 раз.

13. Проведение языком под верхней и нижней губами сверху вниз, затем снизу вверх поочередно, выполнить 10 раз.

14. Проведение языком под верхней и нижней губами поочередно, 10 раз по часовой стрелке, затем 10 раз против часовой стрелки.

Оценка непосредственных результатов хирургического лечения пациентов с доброкачественными опухолями слюнных желез проводилась в период их нахождения в условиях стационара, а также в течение 1 мес после лечения. Отдаленные результаты оперативного лечения прослежены в сроки от 1 года до 3 лет при амбулаторном обследовании этих пациентов методами письменного анкетирования и/или по телефону.

Результаты и обсуждение

У пациентов основной группы через месяц после лечения отмечено повышение амплитуды M-ответа на ЭМГ до 1,45±0,28 мВ, что значительно отличалось от показателей до лечения (0,71±0,24 мВ, p<0,05). Показатель контрольной группы практически не изменился через месяц и составил 0,72±0,26 и 0,78±0,27 мВ соответственно (p>0,05). Через 6 мес амплитуда M-ответа в контрольной группе составила 1,21±0,41 мВ, что сопоставимо с показателями основной группы. Через месяц единицы измерения M-ответа в основной группе снизились с 9,44±0,42 до 8,04±0,27 мс (p<0,05).

Через месяц после выполнения комплексного метода реабилитации в основной группе у 12 пациентов (85,7±9,7%) отмечено ускорение реабилитации, которая заключалась в положительной динамике на ЭМГ, сокращении количества мышечных контрактур, уменьшении выраженности пареза мимических мышц, психологической адаптации к дефекту, все это в совокупности позволило сделать заключение о достижении быстрого и качественного эффекта реабилитации.

У пациентов контрольной группы положительная динамика после лечения наблюдалась через 6 мес у 11 пациентов (54,6±15,7%). Латентное время M-ответа у пациентов основной группы уменьшилось через месяц с 6,54±0,93 до 3,18±0,86 мс (p<0,05).

В основной группе пациентов степень тяжести пареза мимической мускулатуры при оценке по шкале K. Rosler снизилась с 2,8±0,2 до 1,0±0,4 (p<0,05), а в контрольной группе пациентов степень тяжести до лечения составляла 3,1±0,3, а через месяц — 2,6±0,3 (p>0,05). При этом состоянии у пациентов сохранялись парезы тяжелого характера, неполное зажмуривание глаза, низкий тонус мышц на послеоперационной стороне, почти незаметные движения мимических мышц, в покое отчетливо отмечалась асимметрия лица.

Только через шесть месяцев в контрольной группе пациентов отмечалось уменьшение степени тяжести пареза по шкале K. Rosler до 1±0,6. У пациентов контрольной группы продолжительность периода реабилитации мимических мышц на стороне поражения составила 182±58,3 суток, в то время как у пациентов основной группы 31,2±19,6 суток.

Вывод

Разработанный комплекс мероприятий профилактики и лечения осложнений послеоперационного характера у пациентов с доброкачественными опухолями околоушной слюнной железы позволяет повысить эффективность реабилитации пациентов и сократить ее сроки. Данная категория пациентов нуждается в комбинированной реабилитации, включающей хирургическое и консервативное лечение в комплексе с иглотерапией (с использованием локальных точек в области мимических мышц на здоровой и послеоперационной стороне, а также сегментарных и отдаленных точек), гирудотерапией в области послеоперационного поля и рубца и разработанным авторами комплексом миогимнастики. При применении данного комплекса восстановление мимической активности лица на послеоперационной стороне значительно ускоряется.

Источник финансирования: автор заявляет о финансировании работы из собственных средств.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.