Вторичная лимфедема челюстно-лицевой области (ЧЛО) является актуальной проблемой из-за сложности диагностики и отсутствия эффективных методов лечения при данной патологии. Вторичная лимфедема приводит к значительным эстетическим и функциональным нарушениям, в том числе жизненно важным, что в последствии значительно ухудшает качество жизни и психологический статус человека [1]. Согласно классификации E. Allen (1934 г.) лимфедема может быть первичной, возникающей в результате врожденной недостаточности лимфатических сосудов и/или узлов, и вторичной, возникающей в результате лимфатической обструкции или разрушения лимфатических сосудов и узлов после травмы, при метастатическом поражении лимфатических узлов, лучевом повреждении лимфатических сосудов и узлов, филяриозе, инфекции и воспалении, часто в результате комбинированного лечения онкологических больных [2]. В настоящее время лимфедема области головы и шеи зачастую остается без внимания. По данным литературы, ее возникновение в ЧЛО связано в основном с лечением пациентов с онкологическими заболеваниями (лучевой терапией и хирургическим лечением) [1, 3—5]. Однако зачастую приходится сталкиваться с пациентами, у которых развитие лимфедемы имеет иную этиологию. Ранняя диагностика и оценка степени тяжести лимфедемы необходимы для ее эффективного лечения, так как отсутствие лечения приводит к тому, что лимфедема постепенно переходит в стадию фиброзно-жировых изменений, вследствие чего развиваются косметические и функциональные осложнения, часто необратимые [5].

В настоящее время не существует стандартной методики для оценки лимфедемы головы и шеи. Диагноз ставится на основании изучения истории болезни и внешнего осмотра. Большинство из этих методов связаны с диагностикой лимфедемы верхних и нижних конечностей, и их трудно применить к области головы и шеи, поскольку диагностика осуществляется путем измерения объема и окружности вовлеченных в процесс конечностей [4].

Цель исследования — определить основные клинические симптомы и ультразвуковые проявления вторичной лимфедемы ЧЛО.

Материал и методы

В основу исследование положена оценка результатов комплексного обследования и эффективности лечения 15 пациентов с диагнозом лимфедема ЧЛО в возрасте от 18 до 70 лет, находящихся на амбулаторном лечении в отделении хирургической стоматологии ФГБУ НМИЦ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России с 2020 по 2021 г. Обследование пациентов включало изучение жалоб, анамнеза жизни, анамнеза заболевания, внешнего осмотра и осмотра рта, пальпацию мягких тканей ЧЛО, рентгенологическое исследование (при необходимости), ультразвуковое исследование (УЗИ) мягких тканей ЧЛО.

При сборе анамнеза заболевания уделяли внимание наличию этиологических факторов возникновения лимфедемы ЧЛО: операции в челюстно-лицевой области, травмы ЧЛО, предшествующих инвазивных косметических процедур (установка нитей, введение филлеров), наличию в анамнезе ВИЧ-инфекции, воспалительных заболеваний лимфатических узлов, онкологических заболеваний ЧЛО, также учитывали время проявления имеющихся клинических признаков.

При внешнем осмотре оценивали цвет кожных покровов лица (наличие или отсутствие гиперемии), наличие послеоперационных или посттравматических рубцов, локализацию и размер отека, ширину открывания рта, сохранность мимики в зоне локализации отека.

При пальпации мягких тканей ЧЛО оценивали наличие боли и плотность тканей в зоне отека и сравнение с контралатеральной стороной. Отмечали наличие уплотнений, очагов флюктуации, размеры, подвижность и болезненность региональных лимфатических узлов.

При осмотре рта оценивали состояние зубных рядов с целью обнаружения зуба, являющегося источником инфекции. Кроме того, проводили рентгенологическое исследование (ортопантомограмма — ОПТГ или конусно-лучевая компьютерная томограмма — КЛКТ).

Всем пациентам проводили УЗИ мягких тканей ЧЛО. Оценивали состояние тканей в зоне патологического очага, а также на контралатеральной стороне (толщину тканей, дифференцировку тканей на слои, структуру тканей, расширение лимфатических сосудов). При помощи УЗИ по стандартному методу оценивали состояние региональных лимфатических узлов.

УЗИ проводили с использованием аппарата MyLabTwice («Esaote», Италия) с линейными мультичастотными датчиками от 3 до 13 МГц для визуализации более глубоких слоев тканей и от 10 до 22 МГц для визуализации поверхностных слоев тканей.

Данные методы обследования были необходимы для дифференциальной диагностики с отеками при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области.

Результаты

Основными жалобами пациентов являлись припухлость мягких тканей лица различной локализации, чувство тяжести и скованность мимических движений в зоне припухлости. При этом большинство пациентов с данными жалобами обращались за медицинской помощью в другие лечебные учреждения. В ходе обследования диагноз либо не был поставлен, либо был поставлен неправильный (гнойно-воспалительное заболевание ЧЛО). В этих случаях проводили вскрытие «гнойных очагов», которое не давало положительного эффекта и приводило к ухудшению клинической картины.

Распределение наблюдаемых нами пациентов с лимфедемой ЧЛО по этиологическому принципу представлено в табл. 1.

Таблица 1. Этиологические факторы возникновения лимфедемы челюстно-лицевой области (ЧЛО; n=15)

До появления лимфедемы 7 (46,6%) больным проводили операции в ЧЛО — вскрытие абсцессов и флегмон, периостотомию, удаление доброкачественных новообразований. Выявлено, что 20,0% больных посещали косметологов с целью выполнения нитевого лифтинга и введения филлеров. Воспалительные заболевания лимфатических узлов (20,0%) также являются предрасполагающим фактором в развитии лимфедемы (данным пациентам был поставлен диагноз паротит Герценберга). У одной пациентки имелась лимфаденопатия, сопровождающаяся фолликулярной инволюцией и лимфоидным истощением лимфатических узлов, что соответствует поздней клинической стадии ВИЧ-инфекции. Одна пациентка имела в анамнезе операцию по резекции половины языка и лимфодиссекции поднижнечелюстных и шейных групп лимфатических узлов с правой стороны, а также курс химиотерапии (см. табл. 1).

Сроки клинических проявлений лимфедемы у данных пациентов были различными и колебались от одного месяца до полугода (табл. 2).

Таблица 2. Сроки проявления клинических симптомов заболевания у пациентов с лимфедемой (n=15)

Исходя из представленных данных (см. табл. 2), 8 (53,3%) пациентов обратились в ФГБУ НМИЦ «ЦНИИСиЧЛХ» на ранних сроках проявления заболевания (до 1 мес), 2 (13,3%) — через месяц от начала клинических проявлений, 5 (33,3%) — через полгода от начала клинических проявлений.

У всех больных с лимфедемой ЧЛО температура тела при обращении была в норме. При внешнем осмотре у всех отмечали наличие отека мягких тканей ЧЛО той или иной локализации. Кожные покровы были нормальной окраски в 100,0% случаев. У 2 (13,3%) пациентов отмечено затруднение открывания рта. У 3 (20,0%) больных с паротитом Герценберга отмечали болезненность при пальпации в зоне отека (околоушно-жевательная область). Кроме того, у данной группы пациентов при пальпации определяли увеличенные и слегка болезненные лимфатические узлы в околоушно-жевательной области. У остальных 80,0% больных боль при пальпации отсутствовала, и региональные лимфатические узлы не пальпировались. Флюктуация отсутствовала у 100,0% пациентов, отмечалась пастозность мягких тканей на стороне поражения. У 8 (53,3%) пациентов имелись послеоперационные рубцы со стороны кожных покровов и/или на слизистой оболочке рта.

При осмотре рта и рентгенограмм не выявлено зубов, которые могли бы стать причиной воспалительного поражения ЧЛО.

Всем пациентам проводили УЗИ, при котором не выявлено данных, подтверждающих острый воспалительный процесс в мягких тканях. Результаты УЗИ-исследования представлены в табл. 3.

Таблица 3. Ультразвуковые критерии лимфедемы у обследованных больных (n=15)

При УЗИ (см. табл. 3) у 100,0% пациентов наблюдали увеличение толщины тканей в зоне нарушения лимфодренажа по сравнению с контралатеральной стороной. У всех пациентов отмечали нарушение дифференцировки тканей на слои (кожа, подкожная жировая клетчатка, фасция), диффузное повышение эхогенности тканей в зоне нарушения лимфодренажа, а также расширенные лимфатические сосуды. У 3 (20,0%) пациентов с поздней стадией лимфедемы наблюдали ультразвуковые признаки дегенеративных изменений по типу фиброзно-жировой трансформации.

У 3 (20,0%) пациентов с паротитом Герценберга помимо описанных признаков лимфедемы выявлены признаки изменения околоушной слюной железы: увеличение линейных размеров, повышение эхогенности паренхимы, увеличение внутрижелезистого лимфатического узла с расширением лимфатических сосудов в паренхиме железы, а также расширение афферентных лимфатических сосудов одного или нескольких регионарных лимфатических узлов.

Анализ клинической и ультразвуковой картины заболевания указывает на развитие фиброзно-жировой трансформации в тканях на более поздних сроках заболевания, что объективно прослеживается при УЗИ ЧЛО.

В качестве примера приводим клиническое наблюдение, в котором отображаются характерные для лимфедемы ЧЛО клинические симптомы и ультразвуковые проявления.

Клинический случай. Пациент С., 47 лет, обратился в НМИЦ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России с жалобами на припухлость щечной, околоушно-жевательной и поднижнечелюстной области справа, твердость тканей при пальпации и чувство тяжести в данной области, затрудненное открывания рта, чувство онемения в области зубов нижней челюсти, половины нижней губы и угла рта справа.

Анамнез заболевания: со слов пациента, 4 мес до этого был удален зуб 4.8 в частной стоматологической клинике, через 3 дня отметил отек послеоперационной области. Обратился в ту же клинику, где был проведен кюретаж лунки зуба 4.8. Через неделю обратился в клинику, никакие манипуляции не проводились. В дальнейшем начали прогрессировать ограничение открывание рта и отек в поднижнечелюстной области. При повторном обращении в клинику через 2 мес была назначена антибактериальная терапия. Еще через месяц стала усиливаться боль и появился отек околоушно-жевательной области, в связи с чем пациент был госпитализирован в экстренном порядке в ГБУЗ «Челюстно-лицевой госпиталь для ветеранов войн ДЗМ» с диагнозом одонтогенная флегмона околоушно-жевательного, поднижнечелюстного и подъязычного пространств справа, обострение хронического одонтогенного остеомиелита нижней челюсти в области угла и ветви справа, состояние после удаления зуба 4.8. Проведена операция: вскрытие, дренирование флегмоны, кюретаж лунки 4.8 зуба. Через 1,5 нед после операции появилась припухлость, которая с течением времени увеличивалась в размере, что заставило пациента обратиться за медицинской помощью в НМИЦ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России.

Анамнез жизни: пациент соматически здоров, аллергические реакции отрицает.

Status localis: конфигурация лица изменена за счет припухлости мягких тканей околоушно-жевательной, щечной и поднижнечелюстной областей справа, кожные покровы в цвете не изменены. Определяется линейный атрофичный послеоперационный рубец в поднижнечелюстной области, окаймляющий угол нижней челюсти. Открывание рта до 1 см. Пальпация мягких тканей безболезненная, ткани при пальпации плотные, при нажатии вмятины нет, кожа в данной области в складку не собирается (рис. 1).

Рис. 1. Пациент С., 47 лет.

а — анфас; б — профиль; в — объем открывания рта.

На рентгенограмме (КЛКТ) патологических изменений не наблюдается.

При УЗИ выявлены выраженные фиброзные изменения в послеоперационной области, которые служат причиной блокирования путей лимфоотока (рис. 2). Правая околоушная железа увеличена, эхогенность ее повышена, протоки не расширены, гемодинамика не активизирована. В околоушной железе — увеличенные до 10 мм лимфатические узлы с активированным кровотоком и сеть расширенных лимфатических сосудов, распространяющихся на утолщенную подкожную жировую клетчатку. Увеличение толщины тканей с повышением эхогенности подкожной жировой клетчатки в околоушно-жевательной, щечной и поднижнечелюстных областях (рис. 3). Правая поднижнечелюстная железа обычных размеров, эхогенность паренхимы умеренно повышена, протоки не расширены. Ограниченных скоплений жидкости не выявлено.

Рис. 2. Ультразвуковая картина изменений в послеоперационной области.

Визуализируется послеоперационный рубец. У основания нижней челюсти имеется анэхогенная зона с неровными контурами, обусловленная примыканием расширенных лимфатических сосудов.

Рис. 3. УЗИ мягких тканей в околоушно-жевательной области.

После клинического и ультразвукового обследования пациента поставлен диагноз: вторичная послеоперационная лимфедема околоушно-жевательной, щечной и поднижнечелюстной областей справа.

Заключение

Вторичная лимфедема челюстно-лицевой области — полиэтиологическое заболевание, проявляющееся изменением конфигурации лица, что приводит к эстетическим и функциональным нарушениям, в основе которых лежит нарушение оттока лимфы на фоне различных вмешательств в челюстно-лицевой области (онкологических операций, травм в челюстно-лицевой области, инвазивных косметологических манипуляций — введение филлеров, установка лифтинговых нитей и т.д.).

Диагностика вторичной лимфедемы челюстно-лицевой области сложна и включает тщательное обследование пациента, состоящее из выяснения жалоб и анамнеза заболевания, внешнего осмотра и осмотра рта, пальпации мягких тканей челюстно-лицевой области, рентгенологического обследования челюстно-лицевой области, а также обязательное ультразвуковое исследование мягких тканей. Перечисленные методы необходимы для выявления этиологии лимфедемы, дифференциальной диагностики с воспалительными заболеваниями, а также для определения стадии лимфедемы и тактики лечения пациентов.

Основными клиническими симптомами вторичной лимфедемы челюстно-лицевой области служат отек мягких тканей той или иной локализации, чувство тяжести и скованность мимических движений в зоне отека, длительность сохранения указанных изменений и отсутствие таких симптомов воспаления, как повышение температуры, гиперемия и боль. Пальпация мягких тканей в зоне локализации процесса безболезненная, при этом определяется пастозность мягких тканей.

Основными ультразвуковыми диагностическими критериями лимфедемы челюстно-лицевой области являются увеличение толщины тканей, диффузное повышение их эхогенности, нарушение дифференцировки тканей на слои, расширенные лимфатические сосуды в зоне нарушения лимфодренажа.

Обследование пациентов показало, что длительное существование заболевания без соответствующего лечения приводит к фиброзно-жировым изменениям в мягких тканях, которые, по данным литературы, не поддаются консервативному лечению.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.