В настоящее время активно изучаются механизмы врожденного иммунитета, играющие ключевую роль в патогенезе пародонтита. Система врожденного иммунитета основана на клеточных механизмах быстрого распознавания патогенных микробов как инородных тел и их уничтожения.

При лечении тяжелых форм пародонтита остается крайне актуальной проблема поиска иммунотропных препаратов, стимулирующих собственный антибактериальный ответ организма [1, 2]. Одним из инструментов управления системой врожденного иммунитета могут быть иммуномодуляторы микробного происхождения, содержащие в своем составе патоген-ассоциированные молекулярные паттерны (PAMPs), распознавание которых NOD1- и NOD2- рецепторами клеток врожденного иммунитета ведет к активации системы врожденного иммунитета [3, 4].

Эпителий слизистой оболочки пародонта наряду с другими клетками, участвующими в иммунном ответе, экспрессирует образ-распознающие рецепторы врожденного иммунитета (toll- и NOD-рецепторы). Это способствует выделению большого количества эффекторных молекул (цитокинов, хемокинов, противомикробных пептидов), которые запускают воспалительный ответ в пародонте в целях уничтожения патогенов.

Новый иммуномодулирующий препарат на основе композиции мурамилпептидов обладает свойствами активирования показателей врожденного иммунитета как через повышение функциональной активности естественных киллеров (NK-клеток), так и путем стимулирования образования альфа- и бета-дефензинов — антимикробных пептидов нейтрофилов, активируя клеточный и гуморальный иммунитет [5].

Препарат не действует непосредственно на микроорганизмы, поэтому исключается возможность формирования антибиотикорезистентной микробиоты, что в настоящее время является одной из существенных проблем в медицине.

Иммунопатологические процессы в тканях пародонта усугубляются из-за мощного иммуноподавляющего действия пародонтопатогенной микробиоты, которое нарастает по мере утяжеления процесса в пародонте [6].

Самыми агрессивными микроорганизмами биопленки при пародонтите являются Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum [6].

Наличие Porphyromonas gingivalis в пародонтальном кармане является предиктором прогрессирования заболевания, и между количеством этого микроорганизма и глубиной кармана установлена высокая степень положительной корреляции [6].

В последнее время в поле зрения ученых попал пародонтопатоген Fusobacterium nucleatum, который играет роль в поражении жизненно важных органов [7, 8].

Представленная информация обосновывает цель настоящего исследования — изучить возможность повышения эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита за счет включения в лечебный комплекс нового отечественного иммуномодулирующего препарата на основе композиции мурамилпептидов.

Материал и методы

В исследование были включены 40 пациентов в возрасте от 25 до 64 лет с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени.

Критериями исключения пациентов из исследования были:

1. Наличие острых или находящихся в стадии обострения хронических инфекционных заболеваний (включая СПИД, гепатит В и С, сифилис, туберкулез); сахарный диабет; аутоиммунные заболевания; онкологические заболевания; сердечно-сосудистые заболевания; заболевания крови и кроветворных органов; длительная гормональная терапия кортикостероидами; беременность и кормление грудью; психические заболевания, а также проявления инфекционных заболеваний на момент осмотра.

2. Отягощенный аллергологический анамнез.

Пациенты были разделены в 2 равные группы: основную и контрольную. Мы намеренно не применяли градацию пациентов по возрастным и гендерным группам, поскольку в целях последующей статистической обработки в соответствии с требованиями количественного формирования групп наблюдения это потребовало бы большого количества пациентов, что сделало бы невыполнимой работу в рамках одного исследования.

В основной группе пациентам снимали зубные отложения с помощью ультразвукового аппарата Piezon-Master-400 и полировали поверхности корней зубов с помощью пародонтальных боров SCALING & ROOTPLANNING, а также проводили обучение правилам гигиены рта с последующим контролем. В течение первой недели контроль гигиены осуществлялся 1 раз в 3 дня, затем 1 раз в неделю, пока не удавалось добиться идеального уровня гигиены рта. Пациентам основной группы назначали внутримышечные инъекции препарата на основании мурамилпептидов (полимурамил) по схеме: 5 внутримышечных инъекций в дозе 200 мкг в течение 5 дней, 1 инъекция в день. Пациентам контрольной группы проводили обучение правилам гигиены рта, снятие зубных отложений, полирование поверхностей корней зубов.

Клиническое состояние пародонта определяли на основании пародонтальных индексов: индекса кровоточивости Muhlemann в модификации Cowell (1975), индекса РМА в модификации Parma (1960), а также с помощью определения индекса зубного налета Sillness—Loe (1963).

У всех пациентов изучали содержимое пародонтального кармана и проводили культуральное исследование, включающее выявление условно патогенных микроорганизмов с их идентификацией. Проводили ПЦР-диагностику содержимого пародонтального кармана на базе ООО «Научно-производственной фирмы (НПФ) «Литех» с использованием теста качественного анализа, который позволил установить наличие патогена и его локализацию в клинически значимом титре. Амплификацию видоспецифических фрагментов ДНК Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Treponema denticola, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas endodontalis, Tannerella forsythia осуществляли методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с использованием готовых специфических праймеров в многоканальном амплификаторе «Терцик МС2» (НПФ «ДНК-Технология», Россия).

Математическую и статистическую обработку полученных данных проводили в электронных таблицах Excel офисного пакета Microsoft с использованием встроенных стандартных математических и статистических подпрограмм.

Критериями успешного лечения пародонтита считали:

1. Снижение значений клинических индексов, отсутствие визуальных признаков воспаления: гиперемии, отека десны, снижение кровоточивости десны при зондировании (при определении индекса Muhlemann).

2. Уменьшение или полное устранение представителей пародонтопатогенной микробиоты из пародонтального кармана.

Результаты и обсуждение

Наиболее распространенными среди обнаруженных пародонтопатогенов были бактерии Porphyromonas gingivalis (80%), Tanerella forsythia (80%), затем Aggregatibacter actinomycetemcomitans (60%), Fusobacterium nucleatum (60%), Porphyromonas endodontalis (50%) и Treponema Denticola (65%). Исходная частота выявления микроорганизмов в среднем составила от 45% до 80% от общего количества исследуемых пациентов.

Porphyromonas gingivalis является наиболее устойчивым микроорганизмом у пациентов с пародонтитом тяжелой степени, и до лечения он идентифицировался в содержимом пародонтальных карманов 80% обследованных пациентов обеих групп. Tanerella forsythia обнаружили у 80% пациентов основной и в 75% случаев контрольной группы.

Aggregatibacter actinomycetemcomitans исходно выявили у 60% больных основной и контрольной групп, Prevotella intermedia — у 50% в основной и 45% — в контрольной группе.

Fusobacterium nucleatum обнаружили в 60% случаев в основной группе и в 50% — в контрольной. Treponema denticola — в 65% в основной и контрольной. Porphyromonas endodontalis — в 50% случаев и в основной, и в контрольной группах.

Спустя 7 дней после начала лечения в основной группе пациентов состав пародонтопатогенной микробиоты пародонтальных карманов значительно изменился: Aggregatibacter actinomycetemcomitans выявили в 35% случаев, в то время как в контрольной группе — в 50% случаев. Через 21 день в основной группе этот микроорганизм обнаружили у 25%, а в контрольной — у 45% пациентов (рис. 1, 2 на цв. вклейке).

Рис. 1. Динамика частоты обнаружения пародонтопатогенных микроорганизмов в пародонтальных карманах пациентов основной группы, %.

Рис. 2. Динамика частоты обнаружения пародонтопатогенных микроорганизмов в пародонтальных карманах пациентов контрольной группы, %

Еще более показательной была разница содержания Porphyromonas gingivalis в основной и контрольной группах. В основной группе через 7 дней после начала лечения частота его обнаружения снизилась с 80 до 40%, а через 21 день — до 30%. В контрольной группе через 7 дней его определили у 50% пациентов, а через 21 день данный показатель увеличился до 60%.

Таким образом, иммуномодулятор на основе композиции мурамилпептидов, применяемый в основной группе, стимулировал собственные антибактериальные механизмы макроорганизма, а в контрольной группе антимикробного воздействия оказалось недостаточно, и через 21 день снова произошел рост пародонтопатогенной флоры (рис. 2).

В контрольной группе с 7-го до 21-го дня после начала лечения вторично произошел рост и других пародонтопатогенов. Так, Tanerella forsythia обнаружен у 75% в начале лечения, 70% — на 7-й день и 75% — на 21-й день. В основной группе Tanerella forsythia, который был исходно выявлен в 65% случаев, на 7-й и на 21-й день определили всего в 20% случаев.

Исходное содержание Porphyromonas endodontalis у пациентов контрольной группы выявили в 50% случаев. На 7-й день оно снизилось до 40% — на 21-е сутки данный показатель остался неизменным. В основной группе Porphyromonas endodontalis, который исходно обнаружили у 50% пациентов, через 7 дней выявили только у 25%, а через 21 день — у 20% (рис. 1, 2).

Заключение

Главной мишенью действия препарата на основе мурамилпептидов являются иммунотропные клетки, основная функция которых состоит в распознавании и уничтожении патогенов и нормализации клинического состояния. Активированные моноциты и макрофаги начинают синтезировать про- и противовоспалительные цитокины; следствием этого является активация как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета.

В группе с применением нового препарата на основе комплекса мурамилпептидов помимо снижения клинических проявлений воспаления в тканях пародонта происходит существенное подавление пародонтопатогенной микробиоты. Такой эффект объясняется способностью композиции мурамилпептидов мобилизовать механизмы врожденного иммунитета по отношению к основным пародонтопатогенным микроорганизмам. Обнаруженное в ходе исследования антибактериальное свойство препарата позволяет пересмотреть безусловную необходимость традиционных назначений пациентам антибиотиков, которые наряду с положительным действием вызывают ряд серьезных побочных эффектов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interests.