Считается, что при пародонтите развивается вторичная травматическая окклюзия в результате потери пародонтального прикрепления, развития подвижности зубов, изменения их положения по отношению к своей оси и формирования преждевременных контактов, которые уже сами в свою очередь усиливают прогрессирование пародонтита [1—3]. Поэтому в комплекс лечения пародонтита в обязательном порядке включают метод избирательного пришлифовывания зубов [4—7].

Для диагностики преждевременных контактов в настоящее время применяют различные методы — от артикуляционной бумаги до внутриоральных сканеров с программным обеспечением [8, 9] и системы T-scan [10].

Однако большинство аппаратных методов недоступны для врача-стоматолога, который должен диагностировать травматические участки и принять решение о проведении избирательного пришлифовывания зубов на амбулаторно-поликлиническом приеме. Поэтому наиболее приемлемым методом диагностики окклюзионных контактов в практическом здравоохранении остается окклюдография с помощью артикуляционной бумаги и фотометрии. Причем, по данным Е.А. Брагина и соавт. [11], толщина артикуляционной бумаги существенно не влияет на оценку окклюзионной площади зубов и коррелирует с данными, полученными методом T-scan. При анализе окклюдограмм, полученных как с помощью артикуляционной бумаги [4], так и аппаратными методами [12, 13], выделяют различные «силовые» окклюзионные контакты с антагонирующими зубами от «слабых» до «сильных». Как правило, «сильные», или интенсивно окрашенные артикуляционной бумагой контакты, являются первыми или преждевременными [12].

Целью исследования было изучение окклюзионные контакты зубов у больных пародонтитом.

Материал и методы

Всего обследовано 15 пациентов стоматологического приема в возрасте от 20 до 44 лет (молодой возраст), у 10 из которых диагностирован генерализованный пародонтит легкой и средней степени тяжести (основная группа), у 5 пациентов пародонт был здоровый (контрольная группа). Состояние пародонта у всех пациентов оценивали клиническими методами и путем рентгенологического обследования (ортопантомограммы) согласно клиническим рекомендациям [14]. Критериями включения были: сохранность зубных рядов (кроме восьмых) и наличие множественных контактов между антагонистами; отсутствие тяжелой ортодонтической патологии и системных заболеваний (сахарный диабет, почечная недостаточность и т.д.), а также согласие пациента на участие в исследовании.

Для получения окклюдограмм использовали подковообразную артикуляционную бумагу Crosstex (США) толщиной 75 мкм, окклюзионное (оральное) зеркало и фотоаппарат Canon EOS 850D со вспышкой фирмы SIGMA 105 mm 1:2:8 DH MACRO HSM и разрешающей способностью в 24,2 мегапикселя. Для определения соотношения размеров зубов у пациента и полученных на фотоснимке в клинике измеряли расстояние между вершинами верхних клыков или между щечными буграми первых верхних премоляров, т.к. для удобства работы с фотоснимками и подсчета показателей окклюзионных поверхностей размер снимка увеличивали в среднем в 4 раза, после подсчета данных переводили показатели в соотношение 1:1. Окклюдограммы получали с помощью артикуляционной бумаги в привычной (центральной) и передней окклюзиях, не включая восьмые зубы. Количество окклюзионных контактов, полученных в привычной (центральной) и передней окклюзиях на зубах верхней челюсти с исключением восьмых зубов, подсчитывали на фотоснимках, оценивая отдельно количество контактов в передней группе зубов (включая клыки), в области премоляров и моляров [15]. Площадь окклюзионных контактов рассчитывали с помощью прозрачной линейки-сетки (рис. 1). При этом выделяли интенсивно окрашенные участки (повышенного давления, или сильного контакта — рис. 2) и нечеткие и слабоокрашенные участки (средние или слабые контакты, когда плотный контакт отсутствует — рис. 3) [12].

Рис. 1. Прозрачная линейка-сетка, которая накладывалась на зуб для расчета площади окклюзионного контакта.

Рис. 2. «Сильные» контакты в области премоляров и первых моляров.

Рис. 3. «Слабые» контакты в области всех групп зубов.

Полученные цифровые показатели подвергали статистической обработке с обозначением средней величины и средней ошибки. При сопоставлении цифровых показателей малых групп сравнения и при неравной выборке для оценки достоверности различий использовали критерий Уайта, а при равных выборках — критерий Вилкоксона—Манна—Уитни [16].

Результаты

Результаты исследования представлены в табл. 1—3. Из табл. 1 видно, что общее количество окклюзионных контактов у лиц со здоровым пародонтом и с пародонтитом практически схожее и в среднем варьирует от 27 до 33 точек, что согласуется с литературными данными. Так, по данным А.Н. Ряховского [17] и В.П. Неспрядько и совт. [18], количество окклюзионных контактов при смыкании зубных рядов в центральной (либо привычной) окклюзии может варьировать от 24 до 36 точек. Вместе с тем (см. табл. 1), у пациентов со здоровым пародонтом (рис. 4 а, б, в) в привычной (центральной, ЦО) окклюзии общее количество окклюзионных контактов оказалось несколько большим, как и число «сильных» контактов, чем в группе больных пародонтитом. В то время как в передней окклюзии (ПО) такое движение нижняя челюсть совершает при откусывании человеком пищевого вещества, в группе пациентов с пародонтитом число контактов увеличивается, хотя и недостоверно, но существенно возрастает число «сильных» контактов (рис. 5 а, б, в) по сравнению с пациентами контрольной группы.

Таблица 1. Общее количество окклюзионных контактов в привычной (центральной, ЦО) и передней (ПО) окклюзиях у пациентов основной и контрольной групп

Примечание. * — различие между сравниваемыми показателями достоверно значимое.

Таблица 2. Общее количество окклюзионных контактов в привычной (центральной, (ЦО) и передней (ПО) окклюзиях у пациентов основной и контрольной групп по различным группам зубов

Примечание. * — различие между сравниваемыми показателями достоверно значимое.

Таблица 3. Площадь окклюзионных контактов в области зубов 1.6 и 2.6 в привычной окклюзии (ЦО) у пациентов исследуемых групп

Примечание. * — различие между сравниваемыми показателями достоверно значимое.

Рис. 4. Общее количество окклюзионных контактов у пациента К. со здоровым пародонтом.

а — в привычной (центральной) окклюзии; б — в передней окклюзии; в — ортопантомограмма пациента К.

Рис. 5. Общее количество окклюзионных контактов у больного А. с пародонтитом.

а — в привычной (центральной) окклюзии; б — в передней окклюзии; в — ортопантомограмма пациента А.

При анализе количества окклюзионных контактов по группам зубов обнаружено (табл. 2), что у пациентов контрольной группы (со здоровым пародонтом) отмечается существенно большее число «сильных» контактов в привычной (ЦО) окклюзии, чем в основной группе пациентов (с пародонтитом); а в основной группе значительно большее число «сильных» контактов в передней окклюзии (ПО), чем в контрольной группе, особенно в области моляров.

При оценке площади окклюзионных контактов верхних первых моляров в привычной (ЦО) окклюзии установлено (табл. 3), что общая площадь окклюзионных контактов и площадь «сильных» контактов у больных пародонтитом (основная группа) достоверно больше, чем у лиц со здоровым пародонтом, что может быть признаком клинически бессимптомной патологической стираемости этих зубов [19]. Следует заметить, что клинические признаки патологической стираемости в передней группе зубов диагностированы нами в 2 случаях из 5 в контрольной группе (в 40% случаях) и в 10 из 10 случаев в основной группе (в 100% случаев) (рис. 6 и 7).

Рис. 6. Клинические и рентгенологические данные пациента П. с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести.

а — фасетки патологической стираемости в области зубов верхней челюсти (1.3, 1.2, 2.3); б — фасетки патологической стираемости в области зубов верхней челюсти (4.3—3.3); в — ортопантомограмма пациента П.

Рис. 7. Клинические и рентгенологические данные пациента Б. с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести.

а — фасетки патологической стираемости в области зубов верхней челюсти (1.3—2.3); б — фасетки патологической стираемости в области зубов верхней челюсти (4.3—3.3); в — ортопантомограмма пациента Б.

Из табл. 3 также видно, что показатели общей площади окклюзионных контактов в области 1.6 и 2.6 зубов, полученные методом фотоокклюдографии, у разных пациентов колеблются от 5,3 до 43,6 мм². Хотя, по данным Е.К. Урусова и Д.О. Быкова [9], площадь окклюзионных контактов в области 1.6 зуба у одного и того же пациента при исследовании различными методами может варьировать от 9,9 до 34,1 мм².

Обсуждение

Итак, при пародонтите ослабляется удерживающая функция периодонта [20] в связи с потерей пародонтального прикрепления, а значит и снижается уровень тактильной чувствительности зубов [21]. Поэтому можно предположить, что при пародонтите при снижении тактильной чувствительности периодонта в тот момент, когда нижняя челюсть выдвигается вперед для выполнения функции захватывания и откусывания зубами пищевого вещества, у пациента рефлекторно повышается тонус жевательных мышц для повышения тактильной чувствительности периодонта, что приводит к увеличению точек соприкосновения между зубами-антагонистами, и в то же время повышается сила давления зубов друг на друга. Это, в свою очередь, способствует увеличению количества контактов и площади «сильных» контактов, особенно в передней окклюзии у пациентов с пародонтитом, а значит и увеличивается риск развития стираемости зубов с одновременным возрастанием силовой нагрузки на пародонт, что нами и выявлено.

Следовательно, для уменьшения окклюзионной нагрузки на ткани пародонта при хроническом генерализованном пародонтите легкой и средней степени тяжести требуется не избирательное пришлифовывание, а коррекция окклюзионной поверхности зубов путем реставрации, но только после восстановления тактильной чувствительности периодонта с помощью противовоспалительной терапии и шинирования зубов [22].

Выводы

1. Общее количество окклюзионных контактов у лиц со здоровым пародонтом и пародонтитом в положении привычной и передней окклюзии при исследовании методом фотоокклюдографии с помощью артикуляционной бумаги схожее и равно 27—33 контактирующим точкам.

2. При здоровом пародонте «сильные» контакты в большем числе случаев отмечаются в положении привычной, или центральной окклюзии, а при пародонтите — в положении передней окклюзии.

3. У пациентов с пародонтитом общая площадь окклюзионных контактов и площадь «сильных» контактов в области 1.6 и 2.6 зубов достоверно больше, чем у лиц со здоровым пародонтом, что является опосредованным признаком патологической стираемости этих зубов.

Заключение

Учитывая, что разные методы определения окклюзионных контактов зубов дают достаточно схожие данные, но с определенным диапазоном колебаний, для получения объективных данных у конкретного пациента в динамике лечения врач должен выбирать только один метод, который необходимо воспроизводить на всех этапах лечения с одинаковой последовательностью действий. В частности, можно использовать и метод фотоокклюдографии с применением артикуляционной бумаги как доступный, простой и объективный способ.

При диагностике у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степени тяжести увеличения площади окклюзионных и особенно «сильных» контактов врач-стоматолог должен включить в объем лечебно-профилактических мероприятий восстановительную терапию окклюзионной поверхности зубов, но не путем пришлифовывания, а путем прямой или непрямой реставрации для уменьшения жевательной нагрузки на пародонт.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.