Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — одна из наиболее распространенных заболеваний пищевода, существенно снижающая и ухудшающая качество жизни больных по мере прогрессирования ее симптомов [1].
Большое внимание привлекает связь между ГЭРБ и патологией других органов и систем. Клиническая картина заболевания достаточно часто представлена не только эзофагеальной (отрыжка кислым содержимым, изжога, чувство раннего насыщения, рвота), но и экстраэзофагеальной симптоматикой — «масками» ГЭРБ, к числу которых относят легочную, оториноларингологическую, кардиологическую и стоматологическую, что приводит к поздней диагностике заболевания и отсутствию адекватной терапии. Это снижает качество жизни пациентов, нарушает их привычный ритм жизни и ухудшает прогноз заболевания [2]. Особый интерес вызывают проявления ГЭРБ в полости рта, так как заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и соответствующие изменения органов и тканей рта тесно взаимосвязаны. В полости рта ГЭРБ может проявляться поражением как мягких, так и твердых тканей, а также изменением состава ротовой жидкости [3—5]. Выявлено, что около 55% пациентов с рефлюкс-эзофагитом испытывают жжение в полости рта, повышенную болезненность и чувствительность языка [6]. По данным многочисленных исследований, жалобы на сухость полости рта и неприятный запах встречаются у пациентов с ГЭРБ в 4,5—5 раз чаще, чем у здоровых людей [7]. Выявлено также, что стоматит у пациентов с ГЭРБ встречается от 3 до 15% в зависимости от степени тяжести болезни [8], у 92% пациентов с заболеваниями ЖКТ диагностируется патология пародонта [9, 10]. По данным некоторых авторов, применение пациентами ингибиторов протонной помпы (ИПП) улучшает состояние слизистой оболочки полости рта: мягких тканей (красной каймы губ, слизистой оболочки, языка, тканей пародонта) и твердых тканей зуба [11]. Однако для объективной оценки стоматологического статуса у пациентов с ГЭРБ, принимающих и не принимающих ИПП, необходимо комплексное изучение показателей стоматологических индексов, оценки pH смешанной слюны, количественного состава микрофлоры полости рта, пародонтопатогенных бактерий, что особо важно для прогнозирования рисков развития и усугубления патологических состояний во рту.
Цель исследования — оценка стоматологического статуса пациентов с ГЭРБ в зависимости от приема ИПП на основании комплексного клинико-лабораторного исследования.
Материал и методы
Исследование проводилось с учетом следующих критериев включения: наличие письменного информированного согласия пациента на участие в исследовании, возраст от 35 до 65 лет, готовность пациента выполнять рекомендации стоматолога, диагноз ГЭРБ (К.21). Из исследования исключались лица, отказавшиеся от участия на любом из этапов клинико-диагностического пособия, пациенты с иммунодефицитными состояниями, онкологическими и аутоимунными заболеваниями, беременные женщины. Исследование было одобрено этическим комитетом ПМГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет) №03-19 от 13.02.19.
Для оценки стоматологического статуса были осмотрены 120 пациентов в возрасте 35—65 лет, из которых 100 были включены в исследование (20 пациентов не соответствовали критериям исследования). Все пациенты, включенные в исследование, были разделены на три группы: 1-я (контрольная) — 30 человек, 2-я — 35 пациентов с ГЭРБ, не принимающих ИПП; 3-я — 35 пациентов с ГЭРБ, принимающих ИПП.
Клиническое исследование состояния полости рта проводили на основании анкетирования, применяли опросник Gastroesophageal Reflux Disease Questionnaire (GRDQ), pH слюны, оценку стоматологического статуса проводили посредством следующих индексов: КПУ, PI, OHI-S.
Для определения предрасположенности пациентов стоматологической клиники к ГЭРБ было проведено анкетирование с применением опросника GRDQ. Если по результатам анкетирования итоговая оценка по опроснику GRDQ была больше 8 баллов, пациента направляли на консультацию к гастроэнтерологу.
Интенсивность поражения зубов кариесом определяли с помощью индекса КПУ, где К — сумма кариозных зубов, П — сумма пломбированных (леченых) зубов, У — сумма удаленных зубов или подлежащих удалению корней зубов у одного обследованного. Оценка индекса КПУ в группах проводилась по данным уровням интенсивности: менее 1,5 — очень низкая, до 6,2 — низкая, до 12,7 — умеренная, до 16,2 — высокая, более16,3 — очень высокая.
В рамках исследования стоматологического статуса у мужчин и женщин с ГЭРБ изучали распространенность и интенсивность заболеваний тканей пародонта с помощью пародонтального индекса PI. Состояние пародонта оценивали у каждого зуба по 8-балльной системе. Во внимание принимали степень воспаления, глубину кармана, подвижность зубов. Критерии оценки: 0 — нет изменений; 1 — гингивит легкий (воспаление не охватывает десну на протяжении всего зуба); 2 — воспаление захватывает десну вокруг всего зуба, но зубодесневое соединение сохранено; 6 — имеется пародонтальный карман разной глубины, функция зуба не нарушена, зуб неподвижен; 8 — выраженная деструкция тканей пародонта с потерей жевательной функции, зуб подвижен, может быть смещен.
Оценка результатов: 0,1—1,5 балла — начальная и легкая степень патологии пародонта; 1,5—4,0 балла — средняя степень патологии пародонта; 4,0—8,0 балла — тяжелая степень патологии пародонта.
Кроме того, в рамках исследования для оценки количества зубного налета и зубного камня использовали индекс Грина—Вермиллиона (упрощенный индекс гигиены полости рта — OHI-S), который заключается в оценке площади поверхности зуба, покрытой налетом и/или зубным камнем, окрашиваемых раствором Шиллера—Писарева. Исследования проводили на вестибулярной поверхности зубов 16, 11, 26, 31, и язычной поверхности зубов 36 и 46 с помощью стоматологического зонда. Результаты оценивали по 3-балльной системе.
Интерпретация результатов определения индекса OHI-S: 0,0—1,2 — хорошая гигиена полости рта; 1,3—3,0 — удовлетворительная гигиена полости рта; 3,1—6,0 — неудовлетворительная гигиена полости рта.
Определяли pH смешанной слюны посредством сбора слюны утром натощак в градуированную пробирку в количестве 1 мл. Индикаторную бумагу опускали в пробирку на 5 с, после чего извлекали и сравнивали с прилагаемой цветовой pH-шкалой и фиксировали показатели pH.
Для диагностики состава пародонтопатогенов полости рта методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) стерильные бумажные пины конусности 0,2, размера 25, помещали в десневую бороздку на 3 с и переносили в пробирки Эппендорфа, предоставленные лабораторией. Пробирки Эппендорфа, охлажденные при температуре 2—4 °C, перевозили в лабораторию.
Статистическую обработку полученных данных проводили в программе Statistica 10 for Windows (StatSoft Inc., США), используя двусторонний критерий χ2 Пирсона. Для определения взаимного влияния показателей применяли корреляционный анализ Спирмена. Различия показателей считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
По результатам анкетирования GRDQ средняя оценка в 1-й группе составила 1,9±0,92 балла, во 2-й группе — 9,85±1,42 балла, в 3-й группе — 6,3±3,44 балла. При этом в 1-й группе у 100% опрошенных итоговая оценка была меньше 8 баллов, во 2-й группе — у 91,4% была больше 8 баллов, в 3-й группе у 77,1% итоговая оценка составила менее 8 баллов. Следовательно, во 2-й группе итоговая оценка была значительно выше, чем в 3-й группе. Были выявлены статистически значимые различия между группами (p<0,05).
При оценке интенсивности поражения зубов кариесом выявили, что в 1-й группе среднее значение индекса КПУ достигало 10,86±3,91, во 2-й группе — 15,6±5,79, а в 3-й группе — 13,09±5,8. Результаты сравнения индекса КПУ между тремя группами, полученные в ходе исследования, приведены в табл. 1.
Таблица 1. Индекс КПУ у пациентов исследуемых групп
| Интенсивность поражения зубов кариесом | Число пациентов, % | p | ||
| 1-я группа (n=30) | 2-я группа (n=35) | 3-я группа (n=35) | ||
| Очень низкая | 0 | 0 | 5,7 | >0,05 |
| Низкая | 23,3 | 0 | 8,6 | >0,05 |
| Умеренная | 40 | 42,9 | 40 | >0,05 |
| Высокая | 33,3 | 20 | 20 | >0,05 |
| Очень высокая | 3,4 | 37,1 | 25,7 | p1—2, p1—3<0,05 p2—3>0,05 |
Среднее значение индекса PI у пациентов контрольной группы составило 0,49±0,6, во 2-й группе — 2,3±1,27, в 3-й группе — 1,06±0,71. Результаты определения пародонтального индекса PI, полученные в ходе исследования пациентов трех групп, приведены в табл. 2.
Таблица 2. Пародонтальный индекс PI у пациентов исследуемых групп
| Индекс PI | Число пациентов, % | p | ||
| 1-я группа (n=30) | 2-я группа (n=35) | 3-я группа (n=35) | ||
| Здоровый пародонт | 53,3 | 0 | 11,4 | <0,05 |
| Легкая степень пародонтита | 40 | 45,7 | 68,6 | p1—2>0,05 p1—3, р2—3<0,05 |
| Средняя степень пародонтита | 6,7 | 42,8 | 20 | p1—2, p2—3<0,05 p1—3>0,05 |
| Тяжелая степень пародонтита | 0 | 8,5 | 0 | >0,05 |
При исследовании уровня гигиены полости рта было выявлено, что среднее значение OHI-S в 1-й группе составило 1,5±1,09, во 2-й группе — 2,99±1,05, в 3-й группе — 2,07±1,31. Среднее по всем группам значение индекса OHI-S достигло 2,24±1,29. Выявлены статистически значимые (p<0,05) различия между 1-й и 2-й, а также 2-й и 3-й группами, а между 1-й и 3-й группами достоверных различий не выявлено (p>0,05). Результаты сравнения индекса OHI-S между тремя группами пациентов, полученные в ходе исследования, приведены в табл. 3.
Таблица 3. Индекс OHI-S у пациентов исследуемых групп
| Индекс OHI-S | Число пациентов, % | p | ||
| 1-я группа (n=30) | 2-я группа (n=35) | 3-я группа (n=35) | ||
| Хорошая гигиена | 60 | 5,7 | 48,6 | p1—2, p2—3<0,05 p1—3>0,05 |
| Удовлетворительная гигиена | 23,3 | 54,3 | 25,7 | p1—2, p2—3<0,05 p1—3>0,05 |
| Неудовлетворительная гигиена | 16,7 | 40 | 25,7 | p>0,05 |
При изучении качественного состава пародонтопатогенов выявлены статистически значимые различия между 1-й и 2-й, а также 1-й и 3-й группами. Частота выявления пародонтопатогенов в группах представлена в табл. 4.
Таблица 4. Частота выявления пародонтопатогенов у пациентов исследуемых групп
| Возбудитель | Число пациентов, % | p | ||
| 1-я группа (n=30) | 2-я группа (n=35) | 3-я группа (n=35) | ||
| Prevotella intermedia | 13,3 | 74,3 | 25,7 | p1—2, p2—3<0,05 p1—3>0,05 |
| Porphyromonas gingivalis | 13,3 | 77,1 | 25,7 | p1—2, p2—3<0,05 p1—3>0,05 |
| Tannerella forsythensis | 50 | 80 | 42,8 | p1—2, p2—3<0,05 p1—3>0,05 |
| Treponema denticola | 36,7 | 34,3 | 57,1 | p1—2, p1—3>0,05 p2—3<0,05 |
| Actinobacillus actinomycetemcomitans | 23,3 | 42,8 | 34,3 | p1—2<0,05 p1—3, p2—3>0,05 |
В ходе исследования был также выявлен вирус Эпштейна—Барр у 6,7% пациентов 1-й группы, у 25,7% пациентов 2-й группы и у 14,3% пациентов 3-й группы. Вирус простого герпеса 1-го и 2-го типов был обнаружен у 10% пациентов 1-й группы, у 14,3% пациентов 2-й группы и 3-й группы. У 6,7% пациентов в контрольной группе, у 28,6% пациентов с ГЭРБ, не принимающих ИПП, и у 14,3% пациентов с ГЭРБ, принимающих ИПП, обнаружена Candida albicans. Ни у одного из пациентов исследуемых групп не обнаружено Cytomegalovirus и Candida glabrata.
При изучении количественного состава пародонтопатогенов в группах выявлено, что содержание Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, Tannerella forsythensis, Actinobacillus actinomycetemcomitans во 2-й группе было значительно >105/мл. Результаты сравнения количественного состава пародонтопатогенов в исследуемых группах представлены в табл. 5.
Таблица 5. Количественный состав пародонтопатогенов у пациентов исследуемых групп
| Возбудитель | Число пациентов, % | p | |||||
| 1-я группа (n=30) | 2-я группа (n=35) | 3-я группа (n=35) | |||||
| <104/мл | >105/мл | <104/мл | >105/мл | <104/мл | >105/мл | ||
| Prevotella intermedia | 75 | 25 | 19,2 | 80,8 | 88,9 | 11,1 | p1—2, p2—3<0,05 p1—3>0,05 |
| Porphyromonas gingivalis | 80 | 20 | 14,8 | 85,2 | 88,9 | 11,1 | p1—2, p2—3<0,05 p1—3>0,05 |
| Tannerella forsythensis | 93,3 | 6,7 | 60,7 | 39,3 | 93,3 | 6,7 | p1—2, p2—3<0,05 p1—3>0,05 |
| Treponema denticola | 72,7 | 27,3 | 25 | 75 | 80 | 20 | p1—2<0,05 p1—3, p2—3>0,05 |
| Actinobacillus actinomycetemcomitans | 57,1 | 42,9 | 33,3 | 66,7 | 41,7 | 58,3 | p1—2<0,05 p1—3, p2—3 >0,05 |
При изучении взаимосвязи количественного состава пародонтопатогенов с уровнем гигиены в 1-й группе была выявлена статистически значимая (p<0,05) корреляция с содержанием пародонтопатогенов P. intermedia, P. gingivalis, T. forsythensis, T. denticola, во 2-й группе была выявлена взаимосвязь с P. intermedia, P. gingivalis и A. actinomycetemcomitans, в 3-й группе — у всех пародонтопатогенов (рисунок).
Диаграмма взаимосвязи количественного состава пародонтопатогенов с уровнем гигиены (индекс OHI-S) во 2-й (а) и 3-й (б) группах.
При оценке pH смешанной слюны у пациентов в 1-й группе среднее значение достигало 7,05±0,35, во 2-й группе — 6,42±0,30, а в 3-й группе — 6,98±0,37. Во 2-й группе выявлено преобладание кислой реакции смешанной слюны. Результаты сравнения pH смешанной слюны между тремя группами приведены в табл. 6.
Таблица 6. Результаты исследования pH смешанной слюны у пациентов исследуемых групп
| pH | Число пациентов, % | p | ||
| 1-я группа (n=30) | 2-я группа (n=35) | 3-я группа (n=36) | ||
| 6,0 | 0 | 25,7 | 0 | p1—2, p2—3<0,05 p1—3>0,05 |
| 6,5 | 20 | 62,9 | 28,6 | p1—2, p2—3<0,05 p1—3>0,05 |
| 7,0 | 50 | 11,4 | 45,7 | p1—2, p2—3<0,05 p1—3>0,05 |
| 7,5 | 30 | 0 | 25,7 | p1—2, p2—3<0,05 p1—3>0,05 |
Обсуждение
ГЭРБ как одно из наиболее распространенных заболеваний пищевода в полости рта может проявляться поражением как мягких, так и твердых тканей, а также изменением состава ротовой жидкости [1, 3, 4]. Однако, несмотря на изученность проблематики, в настоящее время наблюдается омоложение болезни и усугубление ее проявлений в полости рта у обследуемых пациентов. В то же время в научной литературе описана возможность снижения частоты и интенсивности проявлений болезни у пациентов с ГЭРБ, принимающих ИПП [12—14].
Ввиду актуальности проблематики выявленной с помощью результатов анализа и систематизации научной литературы [1] нами предложена комплексная оценка стоматологического статуса пациентов с ГЭРБ, принимающих и не принимающих ИПП, на основании изучения индексов КПУ, PI, а также pH смешанной слюны и качественного и количественного состава микрофлоры рта.
По результатам анкетирования, итоговая оценка опросника GRDQ у пациентов с ГЭРБ, не принимающих ИПП, был выше (9,85±1,42 балла), чем у пациентов с ГЭРБ, принимающих ИПП (6,3±3,44 балла). Во 2-й группе у 91,4%, а в 3-й группе у 22,9% обследованных итоговая оценка была больше 8 баллов.
В нашем исследовании выявлено, что у пациентов с ГЭРБ преобладал высокий и очень высокий уровень интенсивности кариеса (во 2-й группе 15,6±5,79, в 3-й группе 13,09±5,8), в отличие от контрольной группы (10,86±3,91). При этом статистически значимых различий между группами пациентов, принимающих и не принимающих ИПП, не наблюдалось.
Индекс гигиены OHI-S у пациентов с ГЭРБ, не принимающих ИПП, был ниже, чем у контрольной группы и у пациентов с ГЭРБ, принимающих ИПП. Выявлены статистически значимые (p<0,05) различия между 1-й и 2-й и 2-й и 3-й группами. Статистически значимых различий между 1-й и 3-й группами не выявлено.
Пародонтальный статус ухудшался у пациентов с ГЭРБ и статистически значимо различался между группами принимающих и не принимающих ИПП, отражая усугубление проявления болезни во 2-й группе. При этом сравнительная оценка микрофлоры полости рта выявила статистически значимо высокую распространенность таких пародонтопатогенов, как P. gingivalis, P. intermedia и A. actinomycetemcomitans у пациентов с ГЭРБ, не принимающих ИПП, в отличии от контрольной группы и группы принимающих ИПП. Так, T. denticola и T. forsythensis были обнаружены во всех группах, в 1-й и 3-й группах их количество было в пределах нормы, т.е. меньше 104/мл. Статистически значимые (p<0,05) различия выявлены по содержанию T. forsythia между 2-й и 3-й группами.
При исследовании pH смешанной слюны во 2-й группе наблюдалось снижение pH, что связано с забросом кислого содержимого желудка в полость рта, что характерно для пациентов с ГЭРБ, не принимающих ИПП. Выявлены статистически значимые (p<0,05) различия между 1-й и 2-й, а также 2-й и 3-й группами.
Выводы
1. На основании комплексного клинико-лабораторного исследования выявлено, что стоматологический статус у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, не принимающих ингибиторы протонной помпы, ухудшается по сравнению с таковым у пациентов, принимающих ингибиторы протонной помпы (КПУ: 15,6±5,79 и 13,09±5,8; PI: 2,3±1,27 и 1,06±0,71; OHI-S: 2,99±1,05 и 2,07±1,31; pH: 6,42±0,30 и 6,98±0,37 соответственно).
2. Объективная персонифицированная оценка проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в полости рта обеспечивает возможность ранней профилактики осложнений, улучшения стоматологического статуса и качества их жизни в целом у пациентов с этой патологией.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interests.