По данным эпидемиологических исследований, в том числе повторно проведенных через определенный период в одних и тех же регионах, распространенность зубочелюстных аномалий (ЗЧА) на современном этапе увеличивается [1—6]. Несмотря на то что не всем детям проводится необходимое ортодонтическое лечение, обращаемость за ортодонтической помощью в России также увеличивается.

При этом в современной ортодонтии неоднозначно оценивается эффективность ортодонтического лечения детей в период сменного прикуса. Известно, что раннее ортодонтическое лечение часто является лишь первой фазой процесса устранения ЗЧА; вторая фаза реализуется после окончания смены зубов в возрасте 13—15 лет. Противники двухфазного лечения утверждают, что раннее лечение имеет мало преимуществ, поскольку большинство растущих пациентов могут успешно лечиться в позднем сменном прикусе, проходя только одну фазу лечения; кроме того, у детей в раннем возрасте часто ограничена способность к кооперации с врачом [7—10]. Вместе с тем сторонники двухфазного лечения считают, что лечение в возрасте 6— 9 лет за счет активного роста зубочелюстной системы дает клиницисту бо́льшую возможность для коррекции аномалий, что снижает потребность в ортодонтическом лечении в дальнейшем [11, 12]. Противоречивые мнения о значении и целесообразности раннего ортодонтического лечения обусловливают необходимость в целенаправленных научных исследованиях в этом направлении.

С целью обоснования целесообразности и показаний к лечению ЗЧА у детей в период сменного прикуса проведено обследование 176 учащихся ГБОУ «Школа № 2097» Москвы (104 мальчика и 72 девочки в возрасте от 6 до 9 лет), не получавших ортодонтического лечения (1-я группа).

Кроме того, обследованы 158 учащихся (84 мальчика, 74 девочки) этой же школы в возрасте старше 15 лет, которые составили 2-ю группу. При этом 2-я группа обследованных делилась на не получавших раннего ортодонтического лечения (подгруппа 2-БЛ, 98 человек) и на прошедших в разных стоматологических клиниках курс раннего ортодонтического лечения или профилактики вторичных смещений зубов при ранней потере временных зубов (подгруппа 2-ОЛ, 60 человек).

При обследовании детей использовали Карту для оценки стоматологического статуса детей (ВОЗ, 2013), дополненную разделом «Зубочелюстные аномалии» [13]. Определяли интенсивность кариеса (КПУ, КПУ+кп), упрощенный индекс гигиены рта OHI-S (Green-Vermillion), коммунальный пародонтальный индекс (CPI); для оценки тяжести ЗЧА и эффективности предшествующего ортодонтического лечения — индекс PAR (Peer Assessment Rating), индекс иррегулярности Little (Little’s Irregularity Index), а также у детей старше 15 лет индекс DAI (Dental Aesthetic Index) [14]. Рассчитывали потребность в видах стоматологического и ортодонтического лечения, в том числе на одного обследованного в сравниваемых группах.

Эффективность раннего ортодонтического лечения оценивали по снижению распространенности анализируемых видов ЗЧА у подростков в группе раннего ортодонтического лечения по сравнению с подростками без такого лечения в сменном прикусе (подгруппы 2-ОЛ и 2-БЛ), а также при анализе индексов тяжести аномалий (PAR и DAI).

Плановая санация рта и ежегодное стоматологическое обследование в указанной школе до этого не проводились, стоматологическую помощь дети получали по обращаемости в разных стоматологических клиниках. По данным выкопировки из историй болезни стоматологического больного, раннее ортодонтическое лечение в подгруппе 2-ОЛ проводилось в связи с наличием следующих аномалий окклюзии: скученность зубов (33,3%), глубокая резцовая окклюзия (13,3%), вертикальная резцовая дизокклюзия (1,7%), дистальная окклюзия (20,0%), мезиальная окклюзия (1,7%), перекрестная окклюзия (10,0%), сочетание глубокой и дистальной окклюзии (6,7%), а также для профилактики деформаций в связи с преждевременной потерей временных зубов (13,3%). При этом в период сменного прикуса применялись следующие методы лечения: несъемная ортодонтическая техника (система 2×4) для устранения скученного положения зубов (у 33,3% детей), съемная пластинка с искусственными зубами для удержания места при ранней потере временных зубов (у 8,3%), кольцо с распоркой для удержания места при ранней потере временных зубов (у 5,0%), пластинка с передней накусочной площадкой во фронтальном отделе для коррекции глубокого прикуса (у 13,3%), пластинка с заслонкой для языка для коррекции открытого прикуса (у 1,7%), twin-block Кларка и аналоги для коррекции дистальной окклюзии (у 20,0%), маска Диляра в сочетании с расширяющим аппаратом для коррекции мезиальной окклюзии (у 1,7%), пластинка с винтом для коррекции положения сместившихся зубов из-за ранней потери зубов (у 6,7%), аппарат с расширяющим винтом hyrax для коррекции перекрестного прикуса (у 10,0%).

Статистический анализ полученных данных проведен с помощью программ IBM SPSS Statistics v. 20, Statistica 10.0 и Microsoft Excel 2010. Различия между группами считали статистически значимыми при р<0,05.

По данным анализа стоматологического статуса, у детей младшего школьного возраста в период сменного прикуса распространенность кариеса составила 92,0% без статистически значимых различий у девочек и мальчиков; интенсивность кариеса (КПУ+кп) — 1,67±0,03; в структуре индекса КПУ+кп кариес (К и к) составляет соответственно 0,16±0,01 и 0,89±0,03, пломбы (П и п) — 0,60±0,02 и 0,02±0,01, удаленные зубы (У) — 0. Герметизация фиссур выявлялась только у 15,3% детей. Распространенность некариозных поражений составила 5,1%, из них 1,7% — гипоплазия, 3,4% — флюороз слабой и сомнительной степени.

Распространенность кровоточивости десен (хронического гингивита) составила 19,3%; коммунальный пародонтальный индекс (CPI) равен 0,53±0,03. Хороший уровень гигиены (OHI-S 0,3±0,02) отмечался у 24,4% обследованных, удовлетворительный (OHI-S 1,3±0,05) — у 55,7%, неудовлетворительный (OHI-S 1,9,0±0,05) — у 15,9%, плохой (OHI-S 2,6±0,08) — у 5,1%. Среднее значение OHI-S в группе составило 1,10±0,07 (удовлетворительный уровень).

В 1-й группе не нуждались в санации рта 54,5% детей: 10,2% имели интактные зубы, 44,3% — зубы с пломбами. Нуждаемость в лечении составляла 47,7%: в предшествующем году 33,5% детей не проходили санацию рта, у 8,5% полость рта была частично, а у 5,7% — полностью санирована. Общее число детей, получавших предшествующую полную санацию, составило 50,0%. Среди обследованных 32,4% нуждались в лечении кариеса, 15,3% — в удалении зубов, 19,8% — в профессиональной гигиене рта. С учетом нуждаемости в профессиональной гигиене число нуждающихся в санации рта увеличивается до 52,8%. Профилактическая герметизация фиссур зубов в 1-й группе показана 34,1% детей.

При анализе ортодонтического статуса у 2,3% детей в возрасте 6—9 лет выявлена атипия формы зубов (шиловидные верхние латеральные резцы) с числом зубов 0,04±0,01 на одного обследованного. У 17,0% обследованных зарегистрирована преждевременная потеря зубов с числом удаленных зубов 0,4±0,02. Распространенность ЗЧА по МКБ-10 (К07.3 и К07.2) у детей в возрасте 6—10 лет составила 73,9%.

Аномалии положения зубов встречались у 67,0% обследованных, сочетание аномалий положения зубов — у 13,1%; число аномалий на одного обследованного составило 0,95±0,07 (рис. 1).

Аномалии соотношения зубных дуг в 1-й группе выявлены у 67,6% детей, сочетание аномалий зубных дуг — у 34,7%, сочетание аномалий положения зубов и зубных рядов — у 60,8% (рис. 2).

Данные, приведенные в таблице,

Исходя из алгоритма расчета индекса PAR на одного обследованного со смещением контактных пунктов зубов, в 1-й группе этот индекс составлял 1,19±0,03 балла, т. е. 1,61±0,04 балла на одного обследованного с ЗЧА. При анализе боковых взаимоотношений переднезадний компонент соответствовал индексу PAR 1,33±0,02 балла на одного обследованного, т. е. 1,80±0,03 балла на обследованного с ЗЧА; трансверсальный компонент — соответственно 0,09±0,01 и 0,12±0,02 балла. Индекс PAR относительно сагиттальной щели соответствовал 4,57±0,07 балла на обследованного, т. е. 6,19±0,02 балла на обследованного с ЗЧА; относительно переднего перекрестного прикуса — соответственно 0,15±0,01 и 0,19±0,02 балла; открытого прикуса — 0,03±0,01 и 0,04±0,01 балла; вертикального резцового перекрытия — 0,73±0,02 и 0,99±0,03 балла; несовпадения центральных линий — 0,27±0,02 и 0,37±0,02 балла. В итоге индекс PAR составлял на одного обследованного 8,36±0,05 балла, на одного обследованного с ЗЧА — 11,30±0,12 балла. Таким образом, наибольший вклад в значение индекса PAR вносят сагиттальная щель и смещение контактных пунктов.

Индекс DAI с учетом индексов регрессии при расчете DAI в среднем по 1-й группе составил 19,30±3,73 балла на одного обследованного и 26,13±2,65 балла на одного обследованного с ЗЧА: при анализе скученности зубов на одного обследованного индекс DAI составлял 0,79±0,03 балла, т. е. 1,07±0,03 балла на обследованного с ЗЧА; при анализе промежутков — соответственно 0,18±0,01 и 0,25±0,03 балла; при анализе диастем — 0,38±0,03 и 0,49±0,04 балла; при анализе переднего отклонения на верхней челюсти — 0,47±0,01 и 0,63±0,04 балла, на нижней челюсти — 0,45±0,01 и 0,62±0,03 балла; переднего верхнечелюстного перекрытия — 1,01±0,01 и 1,36±0,07 балла, нижнечелюстного перекрытия —0,45±0,01 и 0,62±0,05 балла; вертикальной передней щели — 0,26±0,01 и 0,35±0,03 балла; переднезаднего соотношения моляров — 2,32±0,02 и 3,15±0,11 балла. В структуре DAI признаки ЗЧА занимают следующие доли: отсутствующие зубы — 0; cкученность — 14,1%; промежутки — 3,0%; диастема — 4,3%; переднее отклонение на верхней и нижней челюстях — 6,6 и 7,1% соответственно, переднее верхнечелюстное и нижнечелюстное перекрытия — 18,5 и 0,8% соответственно, вертикальная передняя щель — 8,2%, переднезаднее соотношение моляров — 37,9%. Число обследованных с оценкой по индексу DAI меньше 25 баллов (нарушений нет или минимальные нарушения) составило 63,6%; с оценкой 26—30 баллов (явное нарушение) — 28,4%; с оценкой 31—35 баллов (тяжелое нарушение) — 5,7%; с оценкой 36 баллов и более (очень тяжелое нарушение прикуса) — 2,3%.

В связи с наличием ЗЧА в 1-й группе ортодонтическое лечение требовалось 73,9% детей. В то же время в соответствии с индексом DAI потребность в лечении составляет 36,4%: обязательно — 2,3%, очень желательно — 5,7%, элективно — 28,4%. В зависимости от диагноза сформирована потребность в методах ортодонтического лечения с учетом сочетаний ЗЧА и последовательного применения различных методов лечения.

При обследовании детей старше 15 лет, которым не проводилось ортодонтическое лечение (2-БЛ), распространенность кариеса составляла 75,5%; интенсивность кариеса 3,18±0,06 при следующей структуре КПУ: К —1,92±0,02, П — 1,21±0,03, У — 0,05±0,02 (Пк — 0,12±0,02 интегрированы в показатель К). В подгруппе 2-ОЛ при наличии ортодонтического лечения распространенность кариеса составила 78,3% при интенсивности 1,94±0,03: К — 0,42±0,01, П — 1,52±0,01, У — 0,0 (Пк — 0,04±0,02). Раннее ортодонтическое лечение ввиду создания условий для лучшей гигиены способствует уменьшению интенсивности кариеса (p<0,05), улучшению его структуры за счет запломбированных зубов, но не снижает его распространенность (p=0,831). В подгруппе детей 2-БЛ герметизация фиссур выявлялась у 13,2% обследованных с числом зубов 0,31±0,03 на одного обследованного; в подгруппе 2-ОЛ указанные показатели достигали 25,0% и 0,45±0,10 соответственно. Некариозные поражения в подгруппе 2-БЛ выявлялись у 6,1% обследованных, в подгруппе 2-ОЛ — у 5,0%.

В подгруппе 2-БЛ распространенность хронического гингивита составляла 34,7%, в подгруппе 2-ОЛ — 23,3%; CPI в указанных подгруппах соответствовал 0,87±0,03 и 0,53±0,05. Хороший уровень гигиены выявлен у 20,4% обследованных в подгруппе 2-БЛ и у 35,0% в подгруппе 2-ОЛ, удовлетворительный — у 41,8 и 55,0%, неудовлетворительный — у 19,4 и 10,0% соответственно, плохой — у 18,4% в подгруппе 2-БЛ; среднее значение OHI-S в обеих группах (1,29±0,07) соответствовало удовлетворительному уровню. Состояние пародонта и гигиена на фоне ортодонтического лечения были лучше, чем в его отсутствие; по сравнению с детьми со сменным прикусом пародонтальные показатели усугубляются только в отсутствие раннего ортодонтического лечения.

В подгруппе 2-БЛ в санации не нуждались 37,8% детей, из них у 5,1% имелись интактные зубы и у 32,7% полость рта была полностью санирована (в подгруппе 2-ОЛ соответственно 58,3, 3,3 и 55,0%); 62,2% детей нуждались в санации, из них в предшествующем году 34,7% не получали лечение, 15,3% получали лечение некоторых зубов, 12,2% — полную санацию (в подгруппе 2-ОЛ соответственно 41,7, 21,7, 16,7 и 16,7%). В подгруппе 2-БЛ нуждаемость в лечении кариеса составила 54,1%, в профессиональной гигиене — 37,8%; в подгруппе 2-ОЛ — соответственно 33,3 и 23,3%. Раннее ортодонтическое лечение снижает потребность в санации рта у детей в возрасте 15 лет, в отсутствие такого лечения потребность в санации рта у старших детей увеличивается (р=0,020).

Распространенность ЗЧА в подгруппе 2-БЛ в отсутствие раннего ортодонтического лечения составила 69,4%, в подгруппе 2-ОЛ — 46,7%. Аномалии положения зубов встречались в указанных подгруппах соответственно у 65,3 и 35,0% обследованных, сочетание аномалий — у 10,3 и 6,7%. В расчете на одного обследованного в подгруппах 2-БЛ и 2-ОЛ число аномалий положения зубов составило 0,89±0,04 и 0,52±0,08. Скученность зубов выявлялась соответственно у 27,6 и 18,3% обследованных в указанных подгруппах, случаи смещения зубов — у 17,3 и 6,7%, поворот зубов — у 24,4 и 15,0%, нарушение межзубных промежутков — у 19,4 и 11,7% (в том числе диастемы у 10,2 и 5,0%). Следовательно, раннее ортодонтическое лечение существенно снижает распространенность аномалий положения зубов, в частности скученность и смещение зубов (p<0,05).

Распространенность аномалий соотношения зубных дуг в подгруппе 2-БЛ составила 50,0%, а в подгруппе 2-OЛ — 38,3%, сочетания аномалий — соответственно 16,3 и 10,0%. Число обследованных с сочетанием аномалий положения зубов и соотношения зубных дуг достигало 45,9 и 28,3%. В расчете на одного обследованного в подгруппах 2-БЛ и 2-OЛ общее число аномалий составило 0,82±0,11 и 0,63±0,08. Дистальный прикус встречался у 42,9 и 31,7% обследованных в указанных группах, мезиальный прикус — у 4,1 и 5,0%, чрезмерно глубокий вертикальный прикус (вертикальное перекрытие) — у 20,4 и 16,7%, открытый прикус — у 3,1 и 1,7%, перекрестный прикус (передний, задний) выявлялся только в подгруппе 2-IБЛ (6,1%), смещение зубных дуг от средней линии — у 5,1 и 8,3%. При сравнении распространенности видов аномалий зубных дуг в подгруппах 2-БЛ и 2-ОЛ отмечается полное устранение перекрестного прикуса после раннего ортодонтического лечения, а также уменьшение распространенности дистального и глубокого прикуса. Не выявлено выраженного изменения в мезиальном, открытом прикусе и смещения зубных дуг, что можно связать с негативным влиянием типа роста на развитие ЗЧА. В подгруппах 2-БЛ и 2-ОЛ наибольшую долю среди всех аномалий занимает дистальный прикус, на втором месте — глубокий прикус.

По данным анализа индекса иррегулярности для оценки скученности зубов в подгруппе I2-Л, легкая скученность встречалась у 22,4% обследованных, умеренная — у 15,3%, тяжелая и очень тяжелая — у 4,0%; в подгруппе I2-Л — у 11,7% обследованных легкая и у 6,7% умеренная скученность. У детей, получивших раннее ортодонтическое лечение, исчезают тяжелая и очень тяжелая степени скученности и значительно возрастает доля легкой степени тяжести. При сравнении с детьми в возрасте 6—9 лет в подгруппе 2-БЛ уменьшается распространенность легкой степени скученности и появляется очень тяжелая степень. Индекс PAR в подгруппе 2-БЛ среди всех обследованных с аномалиями составлял 807 баллов, что в пересчете на одного обследованного соответствовало 8,23±0,05 балла или 11,87±0,03 балла на обследованного с ЗЧА; в подгруппе 2-ОЛ соответственно 188, 3,13±0,05 и 6,71±0,04 балла на одного обследованного с ЗЧА. При раннем ортодонтическом лечении заметно благоприятное снижение индекса PAR, в основном за счет уменьшения выраженности смещения контактных пунктов, сагиттальной щели, вертикального резцового перекрытия. Средний индекс DAI у детей подгруппы 2-БЛ составил 18,77±1,53 балла на одного обследованного и 27,04±1,63 балла на одного обследованного с ЗЧА; в подгруппе 2-ОЛ — соответственно 16,92±0,65 и 36,25±0,73 балла. При сравнении с 1-й группой улучшение индекса DAI происходило в подгруппе 2-ОЛ. В подгруппе 2-БЛ число обследованных с оценкой меньше 25 баллов составило 46,9%, с оценкой 26—30 баллов — 17,6%, с оценкой 31—35 баллов — 27,6%, с оценкой 36 баллов и более — 7,1%. В группе IIОЛ соответствующие показатели достигали 56,7, 31,7, 11,7% и 0.

В отсутствие раннего ортодонтического лечения в группе 2-БЛ по факту констатации ЗЧА лечение требовалось 69,4% обследованных старше 15 лет; в то же время в соответствии с индексом DAI потребность в ортодонтическом лечении была ниже (53,1%). В соответствии с индексом DAI обязательное лечение требовалось 7,4% обследованных, очень желательно лечение — у 27,6%, элективно — у 18,4%, не требуется или имеется небольшая потребность — у 46,3%. При наличии раннего ортодонтического лечения в возрасте старше 15 лет (2-ОЛ) потребность в устранении ЗЧА была ниже, чем в подгруппе 2-БЛ (41,7%); с учетом индекса DAI потребность в лечении составила 43,3% (очень желательно 11,7%, элективно — 31,7%, практически не требуется — 56,7%).

По данным статистического сравнения показателей стоматологического и ортодонтического статуса в подгруппах 2-БЛ и 2-ОЛ, раннее ортодонтическое лечение способствует уменьшению интенсивности кариеса (p<0,05), а также количества зубов, пораженных кариесом (p<0,05), распространенности кровоточивости десен и хронического гингивита (p=0,017), улучшению уровня индивидуальной гигиены (p<0,001) и, как следствие, нуждаемости в профессиональной гигиене рта (p=0,005) и лечении кариеса (p=0,007). Раннее ортодонтическое лечение снижает потребность в лечении ЗЧА у подростков с постоянным прикусом (p=0,012), в частности за счет уменьшения распространенности скученности (p<0,05), смещения зубов (p<0,05) и перекрестного прикуса (p<0,05). Кроме того, уменьшается степень тяжести ЗЧА по данным индекса PAR (p<0,05) и при оценке потребности в их лечении по показаниям индекса DAI (p<0,001). Однако раннее ортодонтическое лечение не имеет лечебно-профилактической значимости для распространенности кариеса (p=0,831) и интенсивности заболеваний пародонта (p>0,05). Оно не снижает распространенность поворота зубов (p=0,358), нарушения межзубных промежутков (p=0,423), диастемы (p=0,309), дистального прикуса (p=0,151), мезиального прикуса (p=0,854), глубокого прикуса (p=0,763), открытого прикуса (p=0,730) и смещения зубных дуг (p=0,621).

1. Стоматологическая заболеваемость у проживающих в Москве детей в период сменного прикуса характеризуется 92,0% распространенностью кариеса и распространенностью 19,3% заболеваний пародонта — с интенсивностью соответственно 1,67±0,03 (КПУ) и 0,53±0,03 (CPI) при удовлетворительной и хорошей гигиене рта у 81,1% обследованных; преждевременной потерей зубов у 17,0% и зубочелюстных аномалий у 73,9% детей при сочетании аномалий у 60,8% детей.

2. Ортодонтическое лечение детей в период сменного прикуса на фоне систематического профессионального контроля при оценке его эффективности у детей в возрасте 15 лет снижает почти в 2 раза интенсивность кариеса, частоту развития заболеваний пародонта, выявляемость плохой гигиены и распространенность аномалий положения зубов (скученность и смещение зубов) и соотношения зубных дуг (полностью устраняя перекрестный прикус), но не оказывает клинически значимого влияния на распространенность поворота зубов, нарушения межзубных промежутков, глубокого, открытого, дистального, мезиального прикусов и смещения зубных дуг. При этом исчезает тяжелая и очень тяжелая степень скученности зубов при оценке индекса иррегулярности, в 2 раза улучшается индекс PAR, в индексе DAI снижаются уровни «очень тяжелое» и «тяжелое» нарушение прикуса с соответствующими показаниями к «обязательному» и «очень желательному» ортодонтическому лечению.

3. Ортодонтическое лечение детей в период сменного прикуса показано при скученности и смещении зубов, а также перекрестном прикусе; при других видах зубочелюстных аномалий раннее ортодонтическое лечение оправдано при влиянии зубочелюстных аномалий на психологические и функциональные показатели.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Олесов Е.Е. — https://orcid.org/0000-0001-9165-2554

Каганова О.С. — https://orcid.org/0000-0002-4740-5318

Новоземцева Т.Н. — https://orcid.org/0000-0002-6791-6924

Шматов К.В. — https://orcid.org/0000-0002-0963-0784

Олесова В.Н. — https://orcid.org/0000-0002-3461-9317

Иванов А.С. — https://orcid.org/0000-0003-0905-7428

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Олесов Е.Е., Каганова О.С., Новоземцева Т.Н., Шматов К.В., Олесова В.Н., Иванов А.С. Эффективность лечения зубочелюстных аномалий у детей в период раннего сменного прикуса. Стоматология. 2019;98(6):65-71. https://doi.org/10.17116/stomat20199806165