Оценка резорбции аутогенных костных блоков с ветви нижней челюсти при горизонтальной аугментации альвеолярного отростка

Авторы:

Корж Д.Г.,

Харитонов Д.Ю.,

Степанов И.В.,

Подопригора А.В.

Журнал: Стоматология. 2019;98(6):30-32.

DOI: 10.17116/stomat20199806130

Прочитано: 1594 раза

Скачать PDF

Резюме

Цель исследования — количественная оценка резорбции костных блоков при помощи конусно-лучевой компьютерной томографии, а также клиническая оценка полученных результатов. Материал и методы. Для аугментации альвеолярного гребня у 100 пациентов в возрасте от 23 до 68 лет (64 женщины, 36 мужчин) использовали расщепленные костные блоки с наружной косой линии нижней челюсти. Результаты оценивали при помощи конусно-лучевых компьютерных томограмм, выполненных до костной аугментации, через 14 дней и 4 мес соответственно. Размеры альвеолярного гребня оценивали в программе Ez3Dplus («Vatech», Сеул, Корея). Результаты. Резорбция расщепленных костных блоков из наружной косой линии нижней челюсти не была клинически значимой. Средняя потеря объема костных блоков составила 9,6%. Число имплантатов с установочным торком ≥35 Н/см достигло 94,4%. Статистические исследования не выявили значимых различий по полу и возрасту, а также по ширине гребня до операции. Заключение. Увеличение горизонтальных и вертикальных параметров альвеолярного гребня перед операцией дентальной имплантации с применением расщепленных костных блоков является предсказуемой процедурой. Техника расщепленных костных блоков позволяет получать достаточный объем кости для последующей дентальной имплантации. В целях разработки более эффективных протоколов аугментации необходимы дальнейшие исследования.

Ключевые слова

костный блок
аутотрансплантация
ретромолярная область
костная аугментация
дентальная имплантация

Дата публикации: 04.05.2020

Достаточный объем твердых тканей, окружающих имплантат, — один из ключевых факторов, влияющих на долгосрочный эстетический результат [1]. Несмотря на множество известных способов и техник, аутогенная кость является «золотым стандартом» аугментационных процедур благодаря своему остеогенному потенциалу [2, 3]. Аутотрансплантация остается методом выбора в тех случаях, когда необходим большой объем кости. Аутогенная кость может быть взята как из внеротовых источников, таких как гребень подвздошной кости, большая берцовая кость, кости свода черепа, так и внутриротовых источников: ретромолярная область, скуловая кость, верхняя и нижняя челюсти [4, 5]. Внутриротовые источники имеют ряд преимуществ: близость донорской и реципиентной зон, более удобный хирургический доступ, снижение болезненности донорского участка, сокращение длительности операции. Ряд авторов указывают на то, что кость интрамембранозного происхождения демонстрирует меньшую резорбцию и лучше инкорпорируется на донорском участке [6, 7]. Это позволяет предположить, что кость различного эмбрионального происхождения имеет различные механизмы резорбции [4, 8]. Особенности микроархитектоники, такие как плотность кости и соотношение кортикального и губчатого вещества, влияют на волюметрическую стабильность трансплантата [9].

Цель исследования — оценка стабильности объема аутотрансплантата из наружной косой линии нижней челюсти, а также клинических результатов аугментации.

Материал и методы

Пациенты, участвовавшие в данном исследовании, были оперированы в процессе подготовки к дентальной имплантации в период с 01.05.16 по 01.05.18. В исследование вошли 100 пациентов в возрасте от 23 до 68 лет. Из них 64 женщины, 36 мужчин. Критериями включения являлись необходимость выполнения двухэтапной костной аугментации ввиду недостаточной ширины альвеолярного отростка — менее 5 мм (см. рисунок,

Исходные данные и результаты лечения больного С. а — дефект зубного ряда в области 21, 22, недостаточная ширина альвеолярного гребня; б — дефицит ширины альвеолярного отростка в области 21, 22 (вид после выполнения разрезов и откидывания лоскута); в — расщепленный костный блок из наружной косой линии нижней челюсти; г — кортикальная часть блока фиксирована винтами, дефект заполнен аутокостной крошкой; д, е — вид через 3,5 мес после аугментации, минимальная резорбция кортикального фрагмента; е — установлены дентальные имплантаты в позицию 21, 22; ж — фрагмент КЛКТ: мультипланарная реконструкция, оценка объема зоны интереса инструментом Volume (зеленым цветом отмечен кортикальный фрагмент аутотрансплантата, красным выделен губчатый компонент).

а, б и далее), доступность проведения конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) на этапах лечения. В исследование не вошли пациенты с онкологическими заболеваниями, злостные курильщики, лица, имеющие в анамнезе неудачные аугментационные процедуры в данной области. Было выполнено 128 трансплантаций. Операции проводились одним хирургом. Всем пациентам выполняли аугментацию аутокостными блоками. Аллогенные, ксеногенные материалы не применяли, за исключением операций поднятия дна верхнечелюстной пазухи. Костные блоки забирали с наружной косой линии при помощи набора MicroSaw («Dentsply», Германия). Блоки расщепляли на более тонкие при помощи алмазного диска согласно технике расщепленных костных блоков (см. рисунок, в). Кортикальный фрагмент костного блока фиксировали с помощью винтов диаметром 1,2 мм («Конмет», Россия). Второй фрагмент измельчали при помощи костной мельницы. Пространство между альвеолярным отростком и наружным блоком заполняли полученной костной крошкой (см. рисунок, г). Мягкие ткани ушивали без натяжения резорбируемым монофиламентным материалом (Monosyn 5/0, «B. Braun Surgical SA», Испания). Раскрытие костных блоков производили через 4 мес в ходе операции дентальной имплантации (см. рисунок, д, е).

Каждому пациенту выполняли КЛКТ до операции аугментации (T0), через 14 дней после операции (T1) и через 4 мес (T2), перед установкой дентальных имплантатов.

Предоперационную КЛКТ выполняли размером исследуемой области 9×12 см на одном томографе («Vatech», Корея). Оценку волюметрических показателей проводили в программе Ez3Dplus («Vatech», Корея). В целях достижения воспроизводимости результатов в качестве «реперных» точек для идентичного позиционирования срезов, измерений использовали винты, которыми крепится костный блок. Выбор объясняется их расположением в зоне интереса, неподвижностью, высокой рентгеноконтрастностью и малыми размерами. Линейные показатели оценивали в месте предполагаемой установки имплантатов, на 2 мм ниже альвеолярного гребня.

Для оценки объема использовали инструмент Volume, программы Ez3Dplus. Он позволяет выделять объем с заданной рентгенологической плотностью. При этом вначале ориентировочно выделяли зону интереса, чтобы в нее попал весь трансплантат, затем выделяли участок кортикального блока, оставшаяся часть с той же плотностью выделялась автоматически. Аналогичную процедуру проводили с губчатым веществом. В связи с различной рентгенологической плотностью для повышения точности результата мы предложили на конусно-лучевой компьютерной томограмме оценивать объемы костной крошки и монокортикального блока отдельно и суммировать их (см. рисунок, ж). Все измерения выполнялись одним оператором. Сравнивали объемы, полученные в исследованиях T1 и T2.

Пациентов в исследуемой группе оценивали клинически. Отслеживали возможные осложнения, такие как обнажение блока, инфекция, недостаточный объем кости в зоне установки имплантата. Клинический успех оценивали на втором этапе во время установки имплантата. Установочный торк (35 Н/см или более) документировали при помощи физиодиспенсера Surgic Pro («NSK-Nakanishi», Япония). Данные пациентов, такие как пол, возраст, локализация костного блока, выполняемый синус-лифтинг, заносили в медицинскую карту пациента. Статистическую обработку полученных данных выполняли в программе Microsoft Excel («Microsoft Corporation», США).

Результаты

Участвовавшие в исследовании 100 пациентов были распределены следующим образом. По анатомической локализации: 52 — нижняя челюсть, 5 — верхняя и нижняя челюсти, 43 — верхняя челюсть. На этапе установки имплантатов установочный торк более 35 Н/см был достигнут у 160 установленных имплантатов, у 9 торк был менее 35 Н/см и более 15 Н/см.

У одного пациента отмечено обнажение небольшого участка кортикального блока; оно ликвидировалось спонтанно после сглаживания участка алмазным бором и назначения антисептических полосканий. Резорбция аутотрансплантата в этом случае составила 35%.

При сравнении объема кости на T1 и T2 изменения объема составили в среднем 9,6%.

Статистические исследования не выявили значимых различий по полу и возрасту, а также по ширине гребня до операции.

Обсуждение

В литературе имеются различные данные о степени резорбции аутогенных костных блоков: она варьирует от 5 до 28% [2—4].

КЛКТ является точным инструментом для оценки объема костной ткани [10]. Несмотря на то что в случае КЛКТ единицы костной плотности вычисляются через значение шкалы серого, доказана корреляция между значениями шкалы серого на клкт и единицами Хаунсфилда на компьютерной томограмме [11].

Предложены различные техники для уменьшения потери объема трансплантата [12]. Существуют указания, что кость интрамембранозного происхождения теряет в объеме в меньшей степени, чем энхондральная кость [1, 2]. В трудах W. Ozaki, S. Buchman [9] продемонстрировано отсутствие различий по величине резорбции при использовании только кортикальной кости различного происхождения. Авторы доказали, что соотношение кортикального и губчатого слоев имеет большее значение, чем эмбриональное происхождение донорского материала.

Известно, что губчатая кость по сравнению с монокортикальными блоками подвергается более быстрой реваскуляризации [5, 7]. Таким образом, были предложены техники, позволяющие совместить высокую скорость реваскуляризации губчатой и стабильность объема кортикальной кости. F. Khoury, T. Hanser [6] предложена техника расщепленных костных блоков, позволяющая сократить время реваскуляризации трансплантата и обеспечить прогнозируемый клинический результат.

По данным литературы, наибольшая потеря объема трансплантата происходит в первые 6 мес. Таким образом, срок 4 мес является достаточным для адекватной оценки стабильности трансплантата [7, 13].

Заключение

На основании приемлемого значения убыли кости 9,6% и клинического успеха дентальной имплантации в аугментированных участках можно сделать вывод, что техника расщепленных костных блоков позволяет получать достаточный объем кости для последующей дентальной имплантации. Волюметрические показатели аугментата стабильны и предсказуемы на этапе планирования лечения. Вновь образованная кость обладает хорошим качеством, что демонстрирует количество имплантатов, установленных с достаточным торком. Дальнейшее направление исследования видится в создании специализированных программ для оценки объема полученной костной ткани.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Корж Д.Г. — https://orcid.org/0000-0002-7323-3214

Харитонов Д.Ю. — https://orcid.org/0000-0002-6649-0562

Степанов И.В. — https://orcid.org/0000-0002-8595-4035

Подопригора А.В. — https://orcid.org/0000-0001-5777-8524

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Корж Д.Г., Харитонов Д.Ю., Степанов И.В., Подопригора А.В. Оценка резорбции аутогенных костных блоков с ветви нижней челюсти при горизонтальной аугментации альвеолярного отростка. Стоматология. 2019;98(6):30-32. https://doi.org/10.17116/stomat20199806130

Автор, ответственный за переписку: Степанов Илья Вячеславович — e-mail: stiv.mfs@mail.ru