Достаточный объем твердых тканей, окружающих имплантат, — один из ключевых факторов, влияющих на долгосрочный эстетический результат [1]. Несмотря на множество известных способов и техник, аутогенная кость является «золотым стандартом» аугментационных процедур благодаря своему остеогенному потенциалу [2, 3]. Аутотрансплантация остается методом выбора в тех случаях, когда необходим большой объем кости. Аутогенная кость может быть взята как из внеротовых источников, таких как гребень подвздошной кости, большая берцовая кость, кости свода черепа, так и внутриротовых источников: ретромолярная область, скуловая кость, верхняя и нижняя челюсти [4, 5]. Внутриротовые источники имеют ряд преимуществ: близость донорской и реципиентной зон, более удобный хирургический доступ, снижение болезненности донорского участка, сокращение длительности операции. Ряд авторов указывают на то, что кость интрамембранозного происхождения демонстрирует меньшую резорбцию и лучше инкорпорируется на донорском участке [6, 7]. Это позволяет предположить, что кость различного эмбрионального происхождения имеет различные механизмы резорбции [4, 8]. Особенности микроархитектоники, такие как плотность кости и соотношение кортикального и губчатого вещества, влияют на волюметрическую стабильность трансплантата [9].

Цель исследования — оценка стабильности объема аутотрансплантата из наружной косой линии нижней челюсти, а также клинических результатов аугментации.

Пациенты, участвовавшие в данном исследовании, были оперированы в процессе подготовки к дентальной имплантации в период с 01.05.16 по 01.05.18. В исследование вошли 100 пациентов в возрасте от 23 до 68 лет. Из них 64 женщины, 36 мужчин. Критериями включения являлись необходимость выполнения двухэтапной костной аугментации ввиду недостаточной ширины альвеолярного отростка — менее 5 мм (см. рисунок,

Каждому пациенту выполняли КЛКТ до операции аугментации (T0), через 14 дней после операции (T1) и через 4 мес (T2), перед установкой дентальных имплантатов.

Предоперационную КЛКТ выполняли размером исследуемой области 9×12 см на одном томографе («Vatech», Корея). Оценку волюметрических показателей проводили в программе Ez3Dplus («Vatech», Корея). В целях достижения воспроизводимости результатов в качестве «реперных» точек для идентичного позиционирования срезов, измерений использовали винты, которыми крепится костный блок. Выбор объясняется их расположением в зоне интереса, неподвижностью, высокой рентгеноконтрастностью и малыми размерами. Линейные показатели оценивали в месте предполагаемой установки имплантатов, на 2 мм ниже альвеолярного гребня.

Для оценки объема использовали инструмент Volume, программы Ez3Dplus. Он позволяет выделять объем с заданной рентгенологической плотностью. При этом вначале ориентировочно выделяли зону интереса, чтобы в нее попал весь трансплантат, затем выделяли участок кортикального блока, оставшаяся часть с той же плотностью выделялась автоматически. Аналогичную процедуру проводили с губчатым веществом. В связи с различной рентгенологической плотностью для повышения точности результата мы предложили на конусно-лучевой компьютерной томограмме оценивать объемы костной крошки и монокортикального блока отдельно и суммировать их (см. рисунок, ж). Все измерения выполнялись одним оператором. Сравнивали объемы, полученные в исследованиях T1 и T2.

Пациентов в исследуемой группе оценивали клинически. Отслеживали возможные осложнения, такие как обнажение блока, инфекция, недостаточный объем кости в зоне установки имплантата. Клинический успех оценивали на втором этапе во время установки имплантата. Установочный торк (35 Н/см или более) документировали при помощи физиодиспенсера Surgic Pro («NSK-Nakanishi», Япония). Данные пациентов, такие как пол, возраст, локализация костного блока, выполняемый синус-лифтинг, заносили в медицинскую карту пациента. Статистическую обработку полученных данных выполняли в программе Microsoft Excel («Microsoft Corporation», США).

Участвовавшие в исследовании 100 пациентов были распределены следующим образом. По анатомической локализации: 52 — нижняя челюсть, 5 — верхняя и нижняя челюсти, 43 — верхняя челюсть. На этапе установки имплантатов установочный торк более 35 Н/см был достигнут у 160 установленных имплантатов, у 9 торк был менее 35 Н/см и более 15 Н/см.

У одного пациента отмечено обнажение небольшого участка кортикального блока; оно ликвидировалось спонтанно после сглаживания участка алмазным бором и назначения антисептических полосканий. Резорбция аутотрансплантата в этом случае составила 35%.

При сравнении объема кости на T1 и T2 изменения объема составили в среднем 9,6%.

Статистические исследования не выявили значимых различий по полу и возрасту, а также по ширине гребня до операции.

В литературе имеются различные данные о степени резорбции аутогенных костных блоков: она варьирует от 5 до 28% [2—4].

КЛКТ является точным инструментом для оценки объема костной ткани [10]. Несмотря на то что в случае КЛКТ единицы костной плотности вычисляются через значение шкалы серого, доказана корреляция между значениями шкалы серого на клкт и единицами Хаунсфилда на компьютерной томограмме [11].

Предложены различные техники для уменьшения потери объема трансплантата [12]. Существуют указания, что кость интрамембранозного происхождения теряет в объеме в меньшей степени, чем энхондральная кость [1, 2]. В трудах W. Ozaki, S. Buchman [9] продемонстрировано отсутствие различий по величине резорбции при использовании только кортикальной кости различного происхождения. Авторы доказали, что соотношение кортикального и губчатого слоев имеет большее значение, чем эмбриональное происхождение донорского материала.

Известно, что губчатая кость по сравнению с монокортикальными блоками подвергается более быстрой реваскуляризации [5, 7]. Таким образом, были предложены техники, позволяющие совместить высокую скорость реваскуляризации губчатой и стабильность объема кортикальной кости. F. Khoury, T. Hanser [6] предложена техника расщепленных костных блоков, позволяющая сократить время реваскуляризации трансплантата и обеспечить прогнозируемый клинический результат.

По данным литературы, наибольшая потеря объема трансплантата происходит в первые 6 мес. Таким образом, срок 4 мес является достаточным для адекватной оценки стабильности трансплантата [7, 13].

На основании приемлемого значения убыли кости 9,6% и клинического успеха дентальной имплантации в аугментированных участках можно сделать вывод, что техника расщепленных костных блоков позволяет получать достаточный объем кости для последующей дентальной имплантации. Волюметрические показатели аугментата стабильны и предсказуемы на этапе планирования лечения. Вновь образованная кость обладает хорошим качеством, что демонстрирует количество имплантатов, установленных с достаточным торком. Дальнейшее направление исследования видится в создании специализированных программ для оценки объема полученной костной ткани.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Корж Д.Г. — https://orcid.org/0000-0002-7323-3214

Харитонов Д.Ю. — https://orcid.org/0000-0002-6649-0562

Степанов И.В. — https://orcid.org/0000-0002-8595-4035

Подопригора А.В. — https://orcid.org/0000-0001-5777-8524

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Корж Д.Г., Харитонов Д.Ю., Степанов И.В., Подопригора А.В. Оценка резорбции аутогенных костных блоков с ветви нижней челюсти при горизонтальной аугментации альвеолярного отростка. Стоматология. 2019;98(6):30-32. https://doi.org/10.17116/stomat20199806130

Автор, ответственный за переписку: Степанов Илья Вячеславович — e-mail: stiv.mfs@mail.ru