Необходимость реабилитация пациентов в случае ятрогенных дефектов костной ткани альвеолярных отростков челюстей, ассоциированных с неудачной имплантацией и несостоятельной костной аугментацией, возникает все чаще [1]. Недостаточная ширина и высота альвеолярного отростка, дефицит мягких тканей, воспалительные процессы в верхнечелюстном синусе — факторы, сопровождающие это состояние. Дефекты стенок верхнечелюстной пазухи ухудшают прогноз регенеративных вмешательств [2]. Установка имплантатов в дистальных отделах верхней челюсти в этом случае представляет сложную задачу [3]. По данным литературы, наиболее часто неудачи при повторной установке имплантатов наблюдаются в области моляров верхней челюсти [4, 5]. Съемные протезы в качестве временных могут повлиять на результаты костной аугментации, в связи с чем выбор провизорной конструкции представляет сложную проблему [6]. Сроки ожидания при направленной костной регенерации приближаются к 9 мес, что удлиняет сроки реабилитации более чем на 14 мес [7].

Планирование хирургического этапа осуществляется с учетом имеющегося «костного предложения», и не предусматривает процедуры аугментации костной ткани. Согласно рекомендации E. Bedrossian (2018) [6], для полностью беззубой верхней челюсти при наличии кости только от клыка до клыка показана дополнительная установка скуловых или птеригоидных имплантатов для создания опоры в дистальном участке.

В доступной литературе описаны методы реабилитации при выраженной атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти. При принятии решения о расположении имплантатов в каждом конкретном случае перед командой специалистов возникает задача минимизировать объем хирургического вмешательства при достижении оптимального функционального и эстетического результата.

Цель исследования: демонстрация отдаленных результатов реабилитации пациента с полным отсутствием зубов на верхней челюсти с комбинированным применением скуловых имплантатов в боковом отделе и традиционных дентальных имплантатов в переднем отделе.

Клинический случай. Пациентка С., 1960 г.р., обратилась в стоматологическую поликлинику Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н. Бурденко в 2016 г. для консультации по поводу несъемного протезирования. Со слов пациентки, на верхней челюсти ранее были установлены 11 имплантатов, 2 раза выполнялись операции поднятия дна верхнечелюстной пазухи одномоментно с установкой имплантатов. На имплантатах была зафиксирована несъемная мостовидная конструкция. На консультацию пациентка обратилась через 3 года после первоначального протезирования, неудовлетворенная функцией и эстетикой протетических конструкций.

Объективно: на момент консультации имплантаты фиксированы в кости в апикальной части, имеются резорбция краевой кости более 5 мм, клинические признаки периимплантита. Отмечается выстояние имплантатов в просвет верхнечелюстной пазухи более 5 мм. Ортопедические конструкции не позволяют проводить самостоятельную гигиену, эстетически неудовлетворительны (рис. 1, а). По результатам конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) отмечается нарушение пневматизации верхнечелюстной пазухи, результаты КЛКТ и реконструкция ортопантомограммы (ОПТГ) представлены на рис. 1, б.

Рис. 1. Фото протетических конструкций (а) и реконструкция с КЛКТ (б) пациентки на момент обращения.

Опираясь на классификацию трудностей лечения ZAGA C. Aparicio (2012) [7], данный случай следует отнести к типу C, анатомического строения верхней челюсти, характеризующимся высотой альвеолярной кости в переднем участке менее 10 мм, с толщиной остаточного гребня в области моляров и премоляров менее 4 мм. В таком случае показаны установка 4 стандартных имплантатов в переднем участке с наклоном для задействования клыкового контрфорса и установка двух имплантатов Zygoma, по одному с каждой стороны.

В целях объективной оценки успешности лечения применяли критерии ORIS для конструкций с использованием скуловых имплантатов [4].

План лечения включал следующее: консультацию оториноларинголога, удаление имплантатов на верхней челюсти с последующим динамическим наблюдением в течение 3 мес и установкой имплантатов без проведения костной аугментации, с немедленным протезированием.

Заключение оториноларинголога: естественные соустья функционально состоятельны, можно ожидать спонтанного восстановления пневматизации после удаления имплантатов, верхушки которых располагались в верхнечелюстном синусе.

Пациентке были представлены и детально разъяснены различные варианты реабилитации беззубой верхней челюсти с опорой на дентальные имплантаты с демонстрацией фото. Среди вариантов были съемный протез с фиксацией на имплантатах, мостовидный протез с фиксацией на имплантатах, с предварительной аугментацией альвеолярного отростка аутокостными блоками, мостовидный протез на имплантатах с предварительной аугментацией альвеолярного отростка при помощи направленной тканевой регенерации, протез с опорой на 4 имплантата с редуцированным до вторых премоляров зубным рядом, а также мостовидный протез с опорой на традиционные имплантаты в переднем и скуловые имплантаты в боковом участке.

После анализа предложенных вариантов лечения пациентка остановилась на варианте с установкой дентальных и скуловых имплантатов с немедленной нагрузкой и зубным рядом, включающим 12 зубов, с последующим изготовлением акрилового протеза с постановочными зубами на индивидуальном титановом каркасе по технологии Procera Bridge. По мнению P. Branemark (1995) [5], при составлении плана лечения необходимо прислушиваться к мнению пациента и действовать в его интересах.

Лечение. После удаления имплантатов период заживления дефектов мягких тканей и восстановления пневматизации верхнечелюстных пазух составил 3 мес (рис. 2). Пациентке был изготовлен временный съемный пластиночный акриловый протез на верхнюю челюсть.

Рис. 2. Реконструкция с КЛКТ после удаления несостоятельных имплантатов и частичного заживления твердых и мягких тканей.

Планирование операции по установке дентальных и скуловых имплантатов осуществляли в цифровой среде Nobel Clinician. Для отработки протокола операции была изготовлена фотополимерная 3D-модель черепа. Согласно мнению проф. C. Malevez (2018) установка скуловых имплантатов по шаблонам может увеличить риск развития осложнений из-за их возможного значительного отклонения верхушки, при незначительных погрешностях в позиционировании шаблона, программы CAD/CAM Nobel Procera и Nobel Clinician не проектировали и не изготавливали подобные шаблоны в 2016—2017 г.

В ходе операции, выполнявшейся под комбинированной анестезией, установили 4 дентальных имплантата Nobel Parallel CC RP в переднем участке верхней челюсти длиной от 8,5 до 10 мм, фиксировали прямые мульти-юниты (Multi-unit Abutment, Nobel Biocare) высотой 3,5 мм. В процессе операции применяли модификацию протокола препарирования ложа согласно рекомендациям производителя. Основываясь на данных литературы о плотности кости в переднем участке верхней челюсти, предположительной плотности костной ткани по КЛКТ, а также тактильных ощущениях при препарировании пилотным сверлом, тип кости определили как тип D3 по классификации C. Mich (1999) [6]. Это соответствует протоколу для мягкой кости («Soft») в наборе для препарирования ложа имплантатов с параллельными стенками Nobel Parallel. Таким образом, сверление для имплантата с диаметром платформы 4,3 мм было выполнено последней фрезой диаметром 2,4/2,8 на всю глубину, кортикальный слой обработан фрезой 3,2/3,6 на глубину 2 мм. Фрезу для кортикальной кости и метчик не применяли.

При установке скуловых имплантатов Branemark Zygoma ориентировались на анатомические особенности челюстей. С правой стороны имплантат длиной 37,5 мм установлен по Типу 1 по классификации ZAGA, внутри и вне пазухи по причине выраженной вогнутости (рис. 3, а). Слева отмечался сквозной дефект нижней и боковой костных стенок синуса.

Рис. 3. Скуловые имплантаты.

а — справа установлен внутри и вне пазухи по причине выраженной вогнутости латеральной стенки верхнечелюстной пазухи; б — слева установлен с полным погружением в пазуху в связи с костным дефектом.

Исходя из данных анамнеза данный дефект мог возникнуть в связи с неудачей операции по поднятию дна верхнечелюстной пазухи, одномоментно с установкой имплантатов. Об этом косвенно говорят следы остеопластического материала. Скуловой имплантат длиной 42,5 мм установлен с полным погружением в пазуху (рис. 3, б). Для коррекции направления выхода шахты фиксирующего винта воспользовались угловыми 17° мульти-юнитами (Branemark Zygoma 17, Nobel Biocare) высотой 3,5 мм. Установочный торк имплантатов находился в пределах 35—45 Н/см. Установлены защитные колпачки, разрез ушит горизонтальными матрасными и простыми узловыми швами материалом Monosyn 5/0 (рис. 4).

Рис. 4. Удовлетворительное положение временных титановых абатментов.

Провизорный акриловый протез фиксирован на временные титановые абатменты (Temporary Coping Multi-Unit, Nobel Biocare) методом прямой перебазировки самотвердеющей акриловой пластмассой в полости рта. Несмотря на недостатки, этот метод минимизирует вероятность непассивной посадки протеза на платформы мезоструктур. Даны назначения и рекомендации по уходу и самостоятельной гигиене.

Осмотр на 3-й день: жалобы на незначительный отек мягких тканей (рис. 5). Пациентка отмечает восстановление функции жевания, положительный психологический эффект в связи с наличием несъемных протезов; на 7-й день проведена окклюзионная коррекция протеза, заживление без особенностей (рис. 6). Выполнена контрольная ОПТГ (рис. 7).

Рис. 5. Временный адаптационный протез: фиксирован в день операции.

Рис. 6. Коррекция временного протеза на 7-й день после операции. Соотношение верхней губы и резцового края.

Рис. 7. Контрольная ортопантомограмма после установки имплантатов и фиксации провизорного протеза.

После 6 мес использования адаптационного протеза изготовили постоянный металл-акриловый протез на титановом каркасе по технологии Procera Bridge (Nobel Biocare; рис. 8).

Рис. 8. Постоянный металл-акриловый протез на титановом каркасе по технологии Procera Bridge (Nobel Biocare).

Контрольные осмотры осуществляли через 6 и 12 мес, затем один раз в год. Состояние десны вокруг мульти-юнитов и костной ткани оценивали по ОПТГ, прицельным рентгеновским снимкам. КЛКТ проводили через 1, 3 и 5 лет после протезирования.

Результаты и обсуждение

Через 5 лет жалобы у пациентки отсутствуют (рис. 9). Отмечаются стабильный уровень и достаточный объем мягких тканей, окружающих абатменты (рис. 10). Целостность протеза сохранена. Пациентка полностью удовлетворена эстетикой (рис. 11). Препятствий для осуществления самостоятельной гигиены нет. На ОПТГ отмечается стабильный уровень костной ткани (рис. 12), окружающей стандартные имплантаты, на КЛКТ — интеграция скуловых имплантатов.

Рис. 9. Небный контур протеза редуцирован в области выхода скуловых имплантатов.

Рис. 10. Абатменты окружены достаточным объемом кератинизированной прикрепленной десны.

Рис. 11. Вид постоянного протеза на верхней челюсти в полости рта.

Рис. 12. Контрольная ОПТГ: стабильный уровень краевой кости вокруг платформ имплантатов спустя 5 лет.

За счет использования стандартных имплантатов в переднем участке зубного ряда в отличие от использования 4 скуловых имплантатов протез с небной стороны имеет анатомические контуры. Применение скуловых имплантатов в боковом участке позволило уменьшить величину консольных частей. Модификация протокола препарирования ложа в зависимости от типа кости позволяет достигать требуемой величины первичной стабильности. Апексы имплантатов желательно фиксировать в участках кортикальной кости: дно полости носа, края грушевидного отверстия, клыковый контрфорс [8, 9]. Установка скуловых имплантатов в боковых участках в сочетании с традиционными предпочтительна с точки зрения биомеханики, так как они образуют на плоскости многоугольник [10]. Возможность выполнения немедленной нагрузки позволяет реабилитировать пациента эстетически и функционально в день операции, что благоприятно отражается на его удовлетворенности [10]. Согласно рекомендациям S. Yeung, S. Jivraj (2018) [10], немедленная нагрузка может быть осуществлена при достижении установочного торка имплантатов более 35 Н/см, равномерного распределения имплантатов по дуге, наличию достаточного пространства для протезирования.

Следует отметить, что установка скуловых имплантатов является усложненной процедурой, требующей виртуального планирования, изготовления 3D-моделей при необходимости. Ортопедическая реабилитация также требует оценки межчелюстного соотношения, величины консольных частей, сечения балки и т.д., так как именно функциональное протезирование служит залогом долговременного клинического успеха.

Согласно современным представлениям, наличие первых моляров — важное условие построения стабильной окклюзионной схемы. По данным литературы, наличие первых моляров снижает нагрузку на височно-нижнечелюстной сустав. Кроме того, вклад в жевательную эффективность этого зуба является наибольшим [11].

Заключение

Скуловые имплантаты являются методом выбора при реабилитации пациентов с выраженной атрофией верхней челюсти. Комбинация традиционных дентальных имплантатов и скуловых позволяет отказаться от хирургических манипуляций, направленных на увеличение объема альвеолярного отростка. Кроме того, значительно сокращаются травматичность, число хирургических этапов, сроки и стоимость лечения по сравнению с методиками, предусматривающими аугментацию альвеолярного отростка перед дентальной имплантацией.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Корж Д.Г., Харитонов Д.Ю., Щербинин А.С.

Сбор и обработка материала — Корж Д.Г., Харитонов Д.Ю.

Написание текста — Корж Д.Г., Харитонов Д.Ю., Щербинин А.С.

Редактирование — Щербинин А.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Korzh D.G., Kharitonov D.J., Shcherbinin A.S.

Data collection and processing — Korzh D.G., Kharitonov D.J.

Text writing — Korzh D.G., Kharitonov D.J., Shcherbinin A.S.

Editing —Shcherbinin A.S.