Введение

Отсутствие зубов (адентия) у человека — врожденное либо вследствие удаления его по причине кариеса и его осложнений, травмы и других причин — отрицательно влияет на качество жизни такого человека [1]. Число пациентов с адентией в мире составляет 40—75%, в том числе полной — 17,96% [2]. В настоящее время для замещения утраченного зуба широко применяется установка дентального имплантата. Однако, несмотря на высокую степень успешности (процент остеоинтеграции имплантатов составляет 82,4—100% [3] и срок выживаемости имплантатов (минимальная выживаемость имплантатов длиной >7 мм составляет 95,1% при сроке наблюдения 5—10 лет [4], данная операция не лишена недостатков [5]. Самым частым заболеванием, которым подвергаются установленные имплантаты, является периимплантит, распространенность которого в среднем составляет 12,5% среди всех остеоинтегрированных имплантатов [6]. Причем авторы отмечают сложности и ограничения при лечении преиимплантита [7]. Исходя из этого имеется необходимость совершенствовать методы диагностики и лечения периимплантита, а также применять альтернативные методики замены утраченного зуба, одна из которых — аутотрансплантация (АТТ) зуба.

АТТ представляет собой замещение утраченного зуба зубом-донором этого же пациента. Показания к проведению операции АТТ: наличие скомпрометированного зуба, который подлежит удалению вследствие развития кариеса, его осложнений и травмы и наличие подходящего по форме и размеру зуба-донора, удаление которого не вызовет негативных последствий для зубного ряда.

Требование к трансплантируемому зубу: зуб-донор должен иметь простую форму корня, обладать размерами, соответствующими реципиентному ложу. Операция удаления такого зуба должна быть простой.

Цель исследования — представить ключевые этапы предоперационного планирования и хирургического лечения скомпрометированных зубов методикой аутотрансплантации зуба.

Материал и методы

Представлены два клинических случая, в которых проведена хирургическая процедура одномоментной АТТ зуба у пациентов разной возрастной группы. В представленных клинических случаях проведено цифровое предоперационное планирование с помощью программ 3Diagnosys версии 4.1 (3DIEMME, Italy) и PlastyCAD 1.7 (3DIEMME, Italy), а также изготовлены стереолитографические модели зубов-доноров.

Хирургический протокол. Хирургическое вмешательство всем пациентам проводили по следующей методике: антисептическая обработка полости рта 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата в виде ротовых ванночек в течение 1 мин. Выполнена местная анестезия: аппликационная анестезия Лидоксор-гелем и инфильтрационная анестезия 4% раствором артикаина с вазоконстриктором в концентрации 1:200 000 объемом 3,4 мл в области удаляемого зуба и зуба-донора. При необходимости использовали проводниковые методы обезболивания. После этого осуществляли атравматичное удаление скомпрометированного зуба с обязательным разделением фуркации многокорневого зуба для сохранения максимального объема тканей пародонта. Кюретаж лунки зуба выполняли только в апикальной трети при наличии участка одонтогенного воспалительного процесса. Реципиентное ложе формировали путем последовательной припасовки подготовленного шаблона зуба-донора в заданном положении и частичной альвеолотомии лунки с помощью шаровидного твердосплавного бора с контролем глубины и прямого хирургического наконечника с водяным охлаждением изотоническим раствором хлорида натрия. Контролем успешного выполнения этапа припасовки служит свободное погружение шаблона зуба-донора на необходимую глубину без чрезмерного давления на шаблон. Затем в лунку рыхло помещали гемостатическую губку. После этого осуществляли атравматичное удаление зуба-донора, который погружали в емкость со стерильным изотоническим раствором хлорида натрия на время проведения кюретажа и гемостаза лунки. После удаления гемостатической губки из реципиентного ложа туда помещали зуб-донор. При необходимости на рану накладывали узловые швы для более плотного контакта тканей краевой десны и зуба-донора. Трансплантированный зуб фиксировали к соседним зубам с помощью металлического ретейнера из крученой лигатурной проволоки и композитного материала светового отверждения. В заключении осуществляли контроль подвижности зуба и контакта с зубами-антагонистами, при необходимости устраняли суперконтакты. Зуб-донор из прикуса не выводили.

Рекомендации после операции: всем пациентам назначали щадящую диету, орошение полости рта 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата 3 раза в день в течение 7 дней. При болях рекомендовали прием ибупрофена 400 мг по 1 таблетке 1—2 раза в день до 5 дней. Обязательное очищение зуба 2 раза в день мягкой зубной щеткой и пастой.

Клинический случай 1. Пациентка С., 25 лет обратилась с жалобой на подвижность фрагмента зуба 1.6 после травмы. При внутриротовом осмотре был обнаружен перелом зуба в области бифуркации. После анализа конусно-лучевой компьютерной томограммы (КЛКТ) пациентки, сделанной за 2 мес до травмы, было принято решение о проведении одномоментной АТТ зуба 2.8 на место зуба 1.6. Анализ КЛКТ был проведен в программе-обозревателе 3Diagnosys версии 4.1 (3DIEMME, Italy) (рис. 1, 2).

Рис. 1. Конусно-лучевая компьютерная томограмма пациентки С.: зубы 1.6 (а) и 2.8 (б).

Рис. 2. Предоперационная диагностика: наложение контуров зуба 2.8 на область зуба 1.6.

Этапы удаления зуба 1.6 и трансплантации зуба 2.8 представлены на рис. 3—8.

Рис. 3. Зуб 1.6 на этапе удаления после удаления пломбы и уменьшения коронковой части зуба.

Рис. 4. Атравматичное удаление зуба 1.6.

Рис. 5. Подготовка лунки зуба 1.6 шаровидной фрезой с контролем глубины на прямом наконечнике с водяным охлаждением физраствором.

Рис. 6. Примерка шаблона зуба-донора в лунке удаленного зуба 1.6.

Рис. 7. Сравнение шаблона и зуба-донора, помещенных в изотонический раствор хлорида натрия.

Рис. 8. Фиксация трансплантированного зуба 2.8 крученым проволочным ретейнером и композитом светового отверждения к соседним зубам.

Спустя 2 нед после операции АТТ было проведено эндодонтическое лечение, в каналы внесен временный пломбировочный материал на основе гидроксида кальция Calasept (Nordiska Dental), проволочная шина снята (рис. 9). Спустя 2 мес после АТТ временный пломбировочный материал заменен постоянным, жевательная поверхность частично восстановлена композитным светоотверждаемым материалом ввиду планирования ортопедического восстановления коронки зуба керамической вкладкой, от протезирования пациент впоследствии отказался. При осмотре полости рта зуб имел подвижность 1-й степени, краевая десна гиперемирована, пальпация безболезненная, глубина десневой борозды при зондировании пародонтальным зондом до 3 мм (рис. 10, 11).

Рис. 9. Вид после эндодонтического лечения, проволочная шина снята.

Рис. 10. Конусно-лучевая компьютерная томограмма пациентки С. на этапе эндодонтического лечения через 14 дней после аутотрансплантации.

Рис. 11. Контактная рентгенограмма трансплантированного зуба после окончательного эндодонтического лечения.

На контрольном осмотре через год после АТТ у пересаженного зуба отсутствуют признаки воспаления, подвижность незначительная. Глубина десневой борозды при зондировании до 2 мм. Наблюдается спонтанное восстановление контактного пункта между зубами 1.6 и 1.5 (рис. 12). При сравнении КЛКТ пациентки на этапе эндодонтического лечения и через год после АТТ в области трансплантированного зуба отмечено увеличение объема костной ткани (рис. 13).

Рис. 12. Контрольный осмотр через год после аутотрансплантации.

а — вид с вестибулярной стороны при смыкании зубов; б — окклюзионный вид.

Рис. 13. Фрагмент конусно-лучевой компьютерной томограммы: сагиттальный срез.

а — через 2 мес после операции; б — через год.

Клинический случай 2. Пациентка З., 63 лет была направлена на удаление зуба 2.7 в связи с невозможностью проведения терапевтического лечения глубокого кариеса. В соответствии с планируемым в дальнейшем ортодонтическим лечением и анализом КЛКТ пациентки для выбора подходящего зуба-донора было решено провести одномоментную АТТ зуба 3.8 на место зуба 2.7 (рис. 14).

Рис. 14. Конусно-лучевая компьютерная томограмма пациентки З.: зуб 2.7, подлежащий удалению (а) и зуб 3.8, планируемый к трансплантации (б).

Операция АТТ была проведена по хирургическому протоколу, описанному выше, зуб в принимающем ложе фиксирован проволочным ретейнером к соседнему зубу 2.8, ввиду отсутствия зуба 2.6 дополнительно наложены удерживающие швы (рис. 15).

Рис. 15. Фиксация зуба 3.8 в принимающем ложе.

а — окклюзионный вид; б — буккальный вид.

Эндодонтическое лечение проведено спустя 3—4 нед после операции, жевательная поверхность восстановлена композитным материалом светового отверждения, шина снята. На контрольном осмотре через 18 мес после операции АТТ визуальные признаки воспаления в области трансплантированного зуба 3.8 отсутствовали, пальпация окружающей слизистой оболочки безболезненное, глубина десневой борозды при зондировании пародонтологическим зондом до 3 мм. Подвижность практически отсутствовала, что свидетельствует об отсутствии анкилоза (рис. 16). На КЛКТ признаки резорбции корня зуба и патологических изменений костной ткани в области трансплантированного зуба отсутствуют (рис. 17).

Рис. 16. Трансплантированный зуб 3.8 спустя 18 мес после аутотрансплантации.

а — буккальный вид; б — окклюзионный вид.

Рис. 17. Контрольная конусно-лучевая компьютерная томограмма трансплантированного зуба 3.8 спустя 18 мес после аутотрансплантации.

Обсуждение

Процедура АТТ может быть многообещающей альтернативой восстановлению зубов у пациентов разных возрастов. По данным метаанализа, успешность процедуры составляет 89,4±1,55%. Многие авторы отмечают отсутствие статистически значимого различия между трансплантацией зубов с «открытой» верхушкой зуба и «закрытой». В то же время это чувствительная к технике процедура, требующая тщательного планирования и надлежащего отбора пациентов. Правильный подбор клинического случая и грамотно выполненный хирургический протокол повышают шансы на долгосрочный успех и выживание пересаженного зуба [8]. Анализ результатов АТТ показывает тенденцию к более успешному течению операции у молодых пациентов. Успех пересадки «незрелых» зубов составляет около 95%, 90% у пациентов моложе 30 лет и 80% у пациентов старше 30 лет [9]. Зубам-донорам со сформированными верхушками после удаления требуется проведение эндодонтического лечения в срок до 1 мес после АТТ в связи с высоким риском развития некроза пульпы [10].

Установка дентального имплантата взамен ранее утраченного зуба является прогнозируемым вариантом лечения с высоким процентом успешных отдаленных результатов. Одномоментная установка имплантата также возможна при некоторых условиях, но сопряжена с повышенной мануальной сложностью проведения операции, необходимостью осуществления дополнительной костной и/или мягкотканной аугментации, так как сама данная операция не способствует сохранению костного гребня после удаления зуба [11]. Более того, установка дентального имплантата имеет ряд противопоказаний, кроме общесоматической патологии и заболеваний в стадии декомпенсации к установке дентальных имплантатов можно отнести возраст. Незавершенный скелетный рост приведет к смещению позиции имплантата и развитию осложнений [12]. При проведении АТТ даже зубов с несформированными корнями происходит регенерация периодонта, при этом пересаженный зуб будет полноценно и правильно функционировать после завершения скелетного роста. Кроме того, волокна и клетки периодонта, сохраненные на поверхности корня при атравматичном удалении и пересадки зуба, обладают остеогенным потенциалом [8]. Тем не менее вследствие малой популярности методики и отсутствия информированности пациентов процедура АТТ часто расценивается как «эксперимент» и второстепенный по значимости вариант восстановления зуба, не подлежащего терапевтическому и ортопедическому лечению. Однако АТТ следует считать вариантом выбора для пациентов, поддерживающих аутологичные принципы лечения.

Данный протокол требует доработки и не является клинически однозначно правильным, авторы продолжают наблюдение за текущими клиническими случаями и ведут работу над оптимизацией и усовершенствованием этапов планирования и хирургическим протоколом АТТ.

Заключение

В представленных клинических случаях достигнут успешный результат, что подтверждается текущими рентгенологическими и клиническими данными при сроке наблюдения более 1 года. Таким образом, аутотрансплантация может рассматриваться равноценной альтернативой установке дентального имплантата.

Благодарность. Авторы статьи выражают благодарность стоматологу хирургу Батлеру Евгению Андреевичу за наставничество, помощь в клинической работе, а также за поддержание тяги к знаниям. За большой профессионализм в своем деле и консультативную помощь также выражаем благодарность Афанасьеву Артуру.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.