В настоящее время дентальная имплантация играет ключевую роль в реабилитации пациентов с частичной и полной потерей зубов [1]. Однако установка дентальных имплантатов может ассоциироваться с рядом осложнений, связанных с индивидуальной анатомией [2].

В боковом отделе нижней челюсти к таким образованиям относятся поднутрения [3]. Данные образования возникают в результате давления поднижнечелюстной слюнной железы на нижнюю челюсть в процессе их развития [4, 5].

Язычная сторона нижней челюсти представляет собой обильно васкуляризованную область, в которой проходят две артерии: подъязычная (главная ветвь язычной артерии) и подподбородочная (шейная ветвь лицевой артерии). Они обеспечивают основное кровоснабжение данной области. Кроме того, в данной области располагается челюстно-подъязычная артерия, которая анастомозирует с ветвями подподбородочной артерии и кровоснабжает задний отдел язычной области нижней челюсти [6, 7].

При возникновении перфорации язычной пластинки в области поднутрений возможны проявления массивного кровотечения [8], обструкция дыхательных путей [9], а также повреждение язычного нерва при перфорации над челюстно-подъязычным гребнем [10]. Однако F. Parnia и соавт. [11] сообщают, что перфорация может протекать бессимптомно.

При комплексном дооперационном планировании и тщательном хирургическом вмешательстве дентальная имплантация обычно считается безопасной и минимально инвазивной процедурой [12]. В дистальном отделе нижней челюсти важно провести оценку ангуляции поднутрений с помощью рентгенограмм [13]. Панорамные изображения не дают информации о щечно-язычных размерах, а клиническая пальпация альвеолярного гребня предоставляет лишь ограниченные сведения о наличии поднутрений [13, 14].

Для предоперационной оценки предпочтительным методом является конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ), поскольку поперечные сечения дают более ясную визуализацию анатомии операционного участка [13, 14]. Трехмерные изображения могут помочь свести к минимуму вероятность осложнений [11, 15].

Цель исследования — обзор литературы по распространенности язычных поднутрений в боковом отделе нижней челюсти и их морфологии на основе КЛКТ для предотвращения перфорации во время проведения дентальной имплантации.

Стратегия поиска. Систематический поиск статей на английском языке без ограничений по времени был выполнен двумя независимыми исследователями в электронных базах данных PubMed и Embase. Использовался следующий поисковый запрос: [mandibular or lingual] AND [concavity OR undercut]. Помимо электронных баз данных, также использовались другие источники для поиска соответствующей информации по данной теме. Они включали поиск в системе Google и списки литературы соответствующих исследований и обзоров.

Критерии включения и исключения. Были включены публикации, соответствующие следующим критериям отбора:

— исследования с помощью компьютерной томографии (КТ) или КЛКТ;

— полнотекстовые статьи.

Были исключены публикации, не связанные с предметом исследования, клинические случаи, а также статьи, не имеющие достаточного количества данных для анализа.

Выбор исследований. Исследования были отфильтрованы и выбраны в несколько этапов. Во-первых, удалены повторяющиеся статьи. Во-вторых, они были оценены по названию. В-третьих, все публикации оценивались путем ознакомления с полнотекстовыми и тезисными статьями. На каждом этапе исследователи работали независимо. Различия в выборе были устранены после обсуждения (рис. 1).

Всего было идентифицировано 80 статей. Исключены в связи с отсутствием отношения к данной тематике 27 публикаций, 3 статьи являлись презентациями клинических случаев и 1 работа проводилась на трупном материале. После отбора по критериям включения и удаления повторяющихся статей в итоге осталось 5 (табл. 1).

В анализ вошли исследования, выполненные с помощью КЛКТ с 2011 по 2016 г. Всего было обследовано 1713 зон поднутрений у 1232 пациентов. В ряде публикаций проводилось сравнение по полу [16, 18—20] и возрасту [20].

По данным H. Chan [19] и R. Huang [17], различают три типа альвеолярного гребня в боковом отделе нижней челюсти (рис. 2):

J. Herranz-Aparicio и соавт. [16], R. Huang и соавт. [17], H. Nickenig и соавт. [18], H. Chan и соавт. [19], K. Kamburoğlu и соавт. [20] определяли глубину поднутрения, проводя касательную линию по наиболее выступающим точкам альвеолярной части и тела челюсти с язычной стороны. Затем от этой касательной под прямым углом измеряли линейное расстояние до кортикальной пластинки в месте наибольшей глубины (рис. 3, а).

Все перечисленные авторы, кроме К. Kamburoğlu и соавт. [20], также определяли и угол поднутрения. Для его определения на корональных реформатах КЛКТ нижней челюсти с помощью функции транспортира получали данные об угле между построенной выше касательной и касательной к язычной поверхности альвеолярной части нижней челюсти (рис. 3, б).

Средняя глубина поднутрений варьировала от 2,4 до 5,4 мм и была статистически значимо наибольшей в области второго премоляра [17, 18] по сравнению с областью моляров. Сравнение глубины относительно пола и возраста не выявило статистически значимых различий [16, 18—20].

Угол варьировал от 143 до 156,6°, однако, как и по глубине, не было выявлено статистически значимых различий в зависимости от пола и возраста. Аналогично среднее значение угла поднутрений было статистически значимо наибольшим в области второго премоляра [17, 18].

Одномоментные (поперечные) исследования формы нижней челюсти выявили три типа морфологии: тип с поднутрениями (тип U; 46,7—68% [17, 18]), который является наиболее частым; параллельные стенки гребня (тип P) и конвергирующий гребень (тип C; 13,6%) [21]. В боковом отделе нижней челюсти глубокие язычные поднутрения обнаруживаются часто [22]. Поэтому индивидуальная анатомия человека может создать проблему для успеха как немедленной, так и отсроченной имплантации [14, 23]. Перед проведением дентальной имплантации необходима детальная КЛКТ-оценка нижней челюсти для предупреждения интра- и послеоперационных осложнений [24].

Данный обзор литературы выявил высокую распространенность морфологических особенностей нижней челюсти с язычными поднутрениями. Отмечено также, что язычные поднутрения более выражены в области второго премоляра. Однако исследование на трупах показало, что при использовании конусного имплантата диаметром 3,7 мм риск перфорации язычной кортикальной пластинки в области второго премоляра или первого моляра составляет 0,053%. Н. Chan и соавт. [25] проводили виртуальное позиционирование имплантатов и отметили, что частота перфорации язычной пластинки составила от 1,1 до 1,2%, и это чаще было характерно для гребня типа U.

Было обнаружено, что размеры язычных поднутрений изменяются в зависимости от возраста пациента (за исключением угла и глубины) и наличия или отсутствия зубов [20]. Выявлено, что у пациентов, имеющих зубы в дистальном отделе нижней челюсти, параметры зоны поднутрения, такие как длина, объем и площадь поверхности, были больше, чем у пациентов без зубов. Кроме того, авторы статистически доказали обратную зависимость данных параметров и от возраста [20].

В исследовании R. Huang и соавт. [17] продемонстрировано, что разная степень язычных поднутрений связана с повышенным риском повреждения нижнего альвеолярного нерва и представляет проблему для успешной немедленной имплантации в боковом отделе нижней челюсти.

Н. Nickenig и соавт. [18] также показали взаимосвязь положения нижнего альвеолярного нерва и возникновения и степени язычных поднутрений. Было отмечено, что глубокое расположение нижнего альвеолярного нерва сочеталось с обнаружением поднутрений. Результаты показывают, что выявление глубокого положения нерва на обычном панорамном рентгеновском снимке может служить показанием к назначению компьютерной томографии и установке дентального имплантата через хирургический шаблон для предотвращения перфорации язычной пластинки.

Выраженная вариабельность параметров поднутрений, отмеченная во всех перечисленных исследованиях связана, во-первых, с различными классификациями, которые использовали авторы, во-вторых, с разной этнической принадлежностью изучаемого населения (японцы в исследовании H. Watanabe и соавт. [14], представители европеоидной расы и афроамериканцы в исследовании Н. Chan и соавт. [19], тайванцы в исследовании R. Huang и соавт. [17] или представители европеоидной расы в исследованиях Н. Nickenig и соавт. [18] и J. Herranz-Aparicio и соавт. [16]).

Несмотря на то что морфологические показатели язычных поднутрений находятся в одном диапазоне, необходимо проводить КЛКТ-обследование для оценки количества и морфологии доступной костной ткани, чтобы определить рекомендуемые наклон и размер дентального имплантата.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Аванесов А.М. — https://orcid.org/0000-0003-4068-7698

Седов Ю.Г. — https://orcid.org/0000-0002-6543-8404

Морданов О.С. — https://orcid.org/0000-0002-9878-7045

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Аванесов А.М., Седов Ю.Г., Морданов О.С. Морфология поднутрений нижней челюсти с язычной стороны. Стоматология, 2019;98(5):-117. https://doi.org/10.17116/stomat201998051