В структуре стоматологической заболеваемости с ростом общего травматизма увеличивается и роль травматических повреждений зубов у детей [2, 4]. В литературе приводятся различные данные о распространенности данной патологии среди детского населения: от 4,6% в исследовании E. Tumen и соавт. (2017) до 52,3% в исследовании G. Berti и соавт. (2015). В исследовании И.М. Макеевой и М.В. Сарапульцевой (2011) распространенность травмы зубов составила 9,75%, что стало вторым по частоте встречаемости заболеванием после кариеса зубов и его осложнений (69,02%). Таким образом, в среднем каждый 10-й ребенок сталкивается с клинически значимой травмой зубов. Значительная распространенность требует от детских стоматологов специальных знаний об особенностях лечения зубов с различными видами травм, возможных осложнениях, предрасполагающих к ним факторах и мерах профилактики.

Цель нашего исследования — провести анализ литературных данных об осложнении травматических повреждений постоянных зубов у детей и подростков. Наиболее актуален для практикующих детских стоматологов вопрос о вероятности некроза пульпы и воспалительной резорбции корня, так как именно вероятность этих осложнений в зубах, находящихся на разных этапах формирования корней, определяет необходимость и выбор сроков эндодонтического лечения.

Поиск литературных источниках проводился в октябре 2018 г. в электронных базах данных «eLibrary», «PubMed» и «Science Direct» по ключевым словам «травма зубов», «травматические повреждения зубов», «traumatic dental injuries», «dental trauma», после чего из полученных списков статей выбирали подходящие для включения в обзор по следующим критериям: материалом исследования служили дети и подростки в возрасте 6—18 лет, целью исследования была оценка распространенности травмы постоянных зубов и ее исходов/осложнений, при оценке осложнений период наблюдения составлял не менее 12 мес, для оценки осложнений авторы пользовались общепринятыми нозологическими терминами (некроз пульпы, воспалительная резорбция корня, заместительная резорбция корня, облитерация корневого канала) — данные термины внедрены Международной ассоциацией по лечению травм зубов (International Association for Dental Traumatology, IADT) для стандартизации исходов при оценке лечения пациентов с травмой зубов [9]. Воспалительная и заместительная резорбции корня зуба после травмы имеют разную природу: первая является следствием некроза пульпы и несвоевременного эндодонтического лечения, вторая — нарушением целостности связки периодонта и слоя прецемента корня, в результате чего остеокласты получают доступ к корневому дентину [22, 25, 51]. Клинически заместительная резорбция ассоциирована с анкилозом зуба и, как следует из механизма ее возникновения, не может быть предупреждена или остановлена эндодонтическим лечением.

Распространенность осложнений травмы зубов у детей, а также факторы их риска представлены в табл. 1.

Из табл. 1 очевидно, что наиболее распространенным осложнением при любой травме зубов является некроз пульпы. Вероятность его минимальна при переломах коронок без вскрытия полости зуба, но при этом в данной группе больных она широко варьирует (от 3,5 до 34,9%). В рамках метаанализа множества исследований трудно однозначно трактовать, с чем связан подобный разброс данных. Однако исследование E. Lauridsen и соавт. (2012) наводит на мысль о возможной связи частоты некроза пульпы с наличием дополнительных травм, помимо сколов коронок. В данном исследовании убедительно показано, что сочетание скола коронки без вскрытия пульпы с подвывихом зуба увеличивает вероятность некроза в два раза. Таким образом, более высокие цифры могут быть связаны с включением в исследование пациентов, имеющих, помимо скола коронки зуба, дополнительную травму периодонта, в то время как более низкие — с более строгими критериями отбора больных. Воспалительная резорбция корня зуба при переломах коронки отмечена только в одном исследовании. S. Huang и соавт. (2013) выявили ее в 1,2% случаев, что косвенно свидетельствует о более значимой травме с повреждением периодонта (в данном исследовании вероятность некроза была одной из самых высоких для данной категории больных).

При сколах коронок со вскрытием полости зуба некроз пульпы происходит в 9,8—57,1% случаев [41, 60, 61]. Главным фактором, определяющим частоту данного осложнения, является характер лечения: наихудшие результаты демонстрирует прямое покрытие пульпы (57,1%), в то время как вовремя проведенная пульпотомия уменьшает вероятность некроза до 9,8—11% (при этом частичная пульпотомия по Цвеку и высокая пульпотомия дают одинаковый результат) [61].

Значительно чаще сопряжены с некрозом пульпы неполные вывихи зубов. В этой категории травм следует отдельно рассматривать боковые вывихи и вколоченные вывихи зубов, так как последние, по данным литературы, имеют значительно худший прогноз. Вероятно, это связано с большей дистопией зубов, а также с большей силой травмирующего агента, необходимого для того, чтобы «вколотить» зубы, по сравнению с боковым их вывихом — все это приводит к большей травме пародонта.

Наибольший массив данных по вколоченным вывихам зубов был проанализирован G. Tsilingaridis и соавт. (2016) — по результатам их наблюдений в течение первого года некроз пульпы отмечен в 75% вколоченных зубов, а в небольших исследованиях этот показатель достигает 82,7%. Вероятность некроза в 5 раз выше при наличии сопутствующих травм зубов. Вколоченные зубы также имеют значительно большую вероятность воспалительной и заместительной резорбции корней: 20,5—40% и 20—94,1% соответственно. То есть вероятность благополучного исхода для периодонта даже при сохранении жизнеспособности пульпы для этих зубов минимальна и наиболее вероятным исходом является анкилоз с последующей заместительной резорбцией.

При боковых неполных вывихах некроз пульпы возникает в 17,5—26,9%, а воспалительная и заместительная резорбция — в 2,4—11,6 и 2,1—29,5% соответственно. Основным фактором, влияющим на частоту осложнений при неполных вывихах, служит степень формирования корней: вероятность осложнений при полностью сформированных корнях в 2—10 раз выше, чем при несформированных (табл. 2).

Естественно, что при столь высокой вероятности некроза пульпы и сопряженной с ней воспалительной резорбции корня при неполных вывихах остро стоит вопрос о своевременной диагностике данных осложнений и сроках пульпэктомии как способа профилактики резорбции.

«Классическим» методом обследования для определения жизнеспособности пульпы является электроодонтодиагностика (ЭОД). Однако последние исследования показывают, что для этих целей ЭОД при травме зубов малоэффективна, так как большинство зубов в первые недели после травмы демонстрируют повышенные цифры электровозбудимости пульпы, далеко не всегда сопряженные с ее некрозом [6, 15, 41]. В исследовании E. Lauridsen и соавт. (2012) только у 55% зубов, имевших при первичном обследовании показатели ЭОД более 100 мкА, развилась клиника периодонтита при наблюдении в течение 24 мес (в остальных случаях имело место восстановление чувствительности пульпы, хотя чаще и не до нормальных значений, при отсутствии изменений в периодонте). Согласно текущим методическим рекомендациям IADT, диагноз «периодонтит» при травме зубов можно поставить при наличии 2 и более симптомов, лишь одним из которых является утрата возбудимости пульпы по результатам ЭОД или температурных тестов. Однако высокая вероятность некроза пульпы в зубах со сформированными корнями при их вывихах привела к тому, что пульпэктомия в этих случаях признана IADT обязательным лечебным мероприятием во избежание воспалительной резорбции корня, и выполнять ее нужно не позднее 10 сут после травмы. Для зубов же с несформированными корнями подобных четких рекомендаций не существует, рекомендуется лишь «сохранять жизнеспособную пульпу за счет как можно более консервативного лечения» и проводить регенерацию пульпы при ее некрозе [1, 3, 9]. Хотя пульпа в зубах с несформированными корнями значительно более «вынослива», но все же относительно высокая вероятность ее некроза при неполных, особенно вколоченных, вывихах требует соблюдения четкого протокола наблюдения, позволяющего вовремя выявить начало изменений в периодонте и резорбции корня. Подобный протокол до сих пор не разработан и может быть целью дальнейших научных исследований.

Наихудший прогноз из всех видов травмы зубов имеют полные вывихи. Он также несколько лучше для зубов с несформированными корнями, ведь если в зубах с оконченным формированием корня сохранение или регенерация жизнеспособной пульпы отмечается в единичных казуистических случаях, то в зубах с несформированными корнями восстановление сосудисто-нервного пучка не редкость (вероятность некроза составляет 52—67,1%, что даже ниже, чем при вколоченных вывихах). Вероятность эта во многом определяется так называемым «сухим» временем (т.е. временем, которое зуб провел вне полости рта или физиологичной среды для хранения в сухом виде) и собственно средой, в которой зуб хранился до реплантации. Общепринята концепция о том, что при «сухом» времени более 1 ч сохранение жизнеспособных клеток периодонта и восстановление сосудисто-нервного пучка невозможно, поэтому такие зубы полагается лечить эндодонтически до реплантации или в течение 7—10 дней после нее [9]. В исследовании J. Bai и соавт. (2015), в ходе которого были оценены отдаленные результаты реплантации 81 зуба с несформированными корнями, порог допустимого «сухого» времени был снижен до 30 мин, так как 100% зубов, проведших в сухом виде более ½ часа, имели в дальнейшем некроз пульпы и резорбцию корня (тип резорбции исследователями не уточняется). Что касается оптимальной среды для хранения зуба до реплантации, то ею по результатам исследований как in vivo, так и in vitro, были признаны в порядке убывания предпочтения: молоко, собственная слюна пациента, физиологический раствор [37]. Имеются некоторые данные об улучшении исходов реплантации при обработке (но не хранении в нем!) зубов раствором доксициклина, однако эти результаты неоднозначны и подтверждаются не всеми исследователями [9, 58]. Наиболее частым исходом при полных вывихах постоянных зубов со сформированными корнями является воспалительная резорбция. Так как вероятность ее также зависит от «сухого» времени, очень важно задокументировать этот показатель в медицинской карте больного и обсудить с ним (или с родителями) данный исход как наиболее вероятный в отдаленном периоде. При несформированных корнях, однако, существует надежда на спонтанную регенерацию пульпы и связки периодонта, что доказывают и относительно невысокие показатели воспалительной и заместительной резорбции.

Проведенный анализ литературы показал, что оба вида резорбции при вывихах зубов значительно более характерны для зубов со сформированными корнями. Наиболее же характерным исходом для зубов с неоконченным формированием корней является облитерация корневого канала. Ее частота примерно одинакова при разных видах вывихов — около 1/3 зубов имеют рентгенологическую картину облитерации через 3 мес и более после травмы (в среднем через 9,5 мес). Важно отметить, что облитерация является благополучным исходом, своего рода несколько извращенной формой регенерации твердых тканей зуба, которая тем не менее свидетельствует о жизнеспособности сосудисто-нервного пучка. Это подтверждает продолженный рост корней зубов, отмечаемый во всех случаях облитерации корневого канала [5, 45]. Таким образом, частичная или полная облитерация корневого канала после травмы зубов является противопоказанием для эндодонтического вмешательства.

Самое частое осложнение при травматических повреждениях зубов — некроз пульпы, наиболее характерный для вколоченных и полных вывихов. Вероятность некроза значительно выше в вывихнутых зубах со сформированными корнями, поэтому во избежание воспалительной резорбции корня данной группе больных показано эндодонтическое лечение в течение 7—10 дней после травмы. Для зубов с несформированными корнями подобных рекомендаций не существует, а надежды на спонтанную регенерацию пульпы относительно обоснованы. Тем не менее необходимо отработать протокол наблюдения пациентов с травмами зубов с несформированными корнями, который позволил бы вовремя принять решение о необходимости эндодонтического лечения и избежать воспалительной резорбции корня. Данный протокол не может иметь основой показатели ЭОД, так как падение электровозбудимости пульпы после травмы далеко не всегда свидетельствует о некрозе. Облитерация корневого канала после травмы зуба встречается почти исключительно в зубах с несформированными корнями и является признаком сохранения жизнеспособного сосудисто-нервного пучка, свидетельствуя об относительно благоприятном прогнозе.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Для корреспонденции:

Короленкова Мария Владимировна — д.м.н., зав. отделением госпитальной детской терапевтической стоматологии ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ; тел.: +7 (903) 588-24-69; https://orcid.org/0000-0001-7705-462X