Широкое применение внутрикостных дентальных имплантатов является одной из наиболее отличительных черт и достижений современной практической и научной стоматологии. Комплексное имплантологическое лечение для совершенствования стоматологической ортопедической помощи с использованием дентальных имплантатов направлено на своевременную ликвидацию негативных изменений в околозубных тканях и нормализацию реактивности организма в целом. Съемное и несъемное протезирование с применением имплантатов является высокоэффективным, а в некоторых случаях единственным методом лечения дефектов зубочелюстной системы [1, 2]. Но с развитием деструктивных генерализованных форм пародонтопатий на этих этапах восстановительного лечения существенно увеличивается вероятность возникновения серьезных осложнений в форме перимукозита и периимплантита вплоть до потери самих имплантатов [3—6]. В течение последнего десятилетия возрос интерес к таким альтернативным стратегиям в стоматологии, как использование пробиотиков для профилактики и лечения кариеса, заболеваний пародонта, галитоза и других заболеваний полости рта [7—10].
Цель исследования — определить эффективность применения пробиотика в лечении и профилактике перимукозита на основании контрольных клинических, иммунологических и микробиологических исследований.
Материал и методы
Для выполнения поставленной задачи после протезирования несъемными конструкциями на дентальных имплантатах были набраны 42 пациента с перимукозитом при глубине кармана 3—4 мм. Эффективность лечения оценивалась на основании контрольных клинически, иммунологических и микробиологических исследований, проведенных непосредственно до и через 1 и 6 мес после лечения. Исследование полностью соответствовало этическим стандартам Комитета по экспериментам на человеке Хельсинкской декларации 1975 г. и ее пересмотренного варианта 2000 г. Были сформированы основная и контрольная группы пациентов с перимукозитом: основная группа — 21 пациент, которым проводилась базовая терапия + пробиотик; контрольная группа, 21 пациент — базовая терапия. Базовая терапия в обеих группах включала санацию периимплантатных патологических очагов: профессиональная гигиена проводилась с использованием ультразвукового аппарата PIEZON Master 600 и воздушно-абразивного аппарата Perio-Flow (EMS), кюрет Грейси (Hu-Friedy), специальных полировочных щеток и паст, а также выполнялся регулярный контроль индивидуальной гигиены рта. Пробиотик Enteflavin 4g, Pharmaluce (L. reuteri DSM 26866, L. rhamnosus DSM 21690, L. bulgaricus DSM21690, Bifidobacterium animalis ssp. lactis DSM 17741) включался в схему стандартного курса базовой терапии 1 раз в день в течение 30 дней в основной группе.
Критериями оценки состояния тканей пародонта являлись индекс зубного налета (Silness & Loe, 1964), десневой индекс (Loe & Silness, 1964), кровоточивость при зондировании (Аinаmo & Вау, 1975) и глубина кармана с использованием пародонтального зонда PCP UNC 15 (Hu-Friedy) непосредственно до и через 1 и 6 мес после лечения.
Забор материала для микробиологических исследований и последующее культивирование выполняли с набором питательных сред: для аэробных и факультативно-анаэробных бактерий шоколадный агар; для анаэробных бактерий тиогликолевый питательный агар с 5% взвесью эритроцитов барана; для грибов — агар Сабуро.
В ходе биохимических исследований методом твердофазного иммуноферментного анализа определяли уровни цитокинов ИЛ-1β, ИЛ-4, TNF-α. Метод твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) основан на специфическом связывании антитела с антигеном. Определение концентрации цитокинов осуществляли по калибровочной кривой с помощью компьютерной программы. Количество цитокинов выражали в пикограммах на миллилитр (пг/мл).
Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью стандартных методов с использованием программного обеспечения: Microsoft Excel и Statistica 6.0. Для проверки статистических гипотез были использованы t-критерий Стьюдента и U-критерий Манна—Уитни. Выявление меры линейной связи между параметрами выполнялось с помощью коэффициента корреляции Пирсона. Для всех критериев и тестов критический уровень значимости принимался равным 5%, т. е. нулевая гипотеза отвергалась при p<0,05.
Результаты и обсуждение
На начальных и в более отдаленных сроках клинических исследований после проведения курса базовой терапии средние значения индекса зубного налета, десневого индекса, кровоточивости при зондировании и глубины зондирования кармана у пациентов основной группы были достоверно ниже, чем в группе контроля, и состояние тканей пародонта определялось как «отсутствие воспалительного процесса» (табл. 1).
Очень важным с точки зрения определения течения и степени тяжести патологических процессов в органах и тканях полости рта является использование показателей функционального состояния слюнных желез и ротовой жидкости [11, 12]. Изучение количественных и качественных показателей состояния ротовой жидкости имеет определенное диагностическое и прогностическое значение. При определении первоначальных значений скорости слюноотделения у обследуемых больных обеих групп установлено, что этот показатель был значительно ниже нормы — 0,58±0,013 и 0,57±0,015 мг/мин соответственно, в контрольной и основной группах. В этих же группах пациентов до лечения выявлено «подкисление» слюны, среднее значение показателя рН было равно 6,81±0,065 и 6,83±0,086 (табл. 2).
Патогенез воспалительных заболеваний периимплантационной зоны включает в себя ряд иммунных реакций, которые инициируются микроорганизмами биопленки ротовой полости и приводят к резкому высвобождению и накоплению в ротовой жидкости провоспалительных цитокинов. В процессе проведения комплексных лечебно-профилактических мероприятий с введением в качестве поддерживающей терапии пробиотических средств у больных основной группы отмечалась более выраженная нормализация цитокинового статуса, чем у пациентов контрольной группы: содержание ИЛ-1β в слюне соответственно до и после курса базовой терапии в группе больных, получавших пробиотик, составило 671,9±1,59 и 105,4±0,78 нг/мл соответственно (табл. 3).
Таким образом, выявленное в основной группе после проведенного лечения перимукозита достоверное снижение величины противовоспалительного интерлейкина — ИЛ-4 и негативные сдвиги в общем цитокиновом балансе свидетельствовали о нормализации у обследуемых больных оксидативного стресса с последующей коррекцией патологического процесса в мягких тканях пародонта. Определение ферментов в слюне имеет диагностическую ценность, а снижение их уровня является неблагоприятным прогностическим признаком. Обнаруженный нами дисбаланс иммуноглобулина в составе ротовой жидкости, по всей вероятности, является фактором риска для возникновения патологического процесса в тканях полости рта, в том числе и в периимплантатной зоне [12, 13]. Необходимо указать, что цитокиновый дисбаланс с выраженной гиперпродукцией провоспалительных цитокинов может быть важным патогенетическим механизмом развития воспалительных и деструктивных заболеваний органов и тканей полости рта. При проведении клинических исследований в контрольной группе больных с перимукозитом также установлено, что развитие патологических изменений в периимплантационной зоне сопровождается ростом количества провоспалительных цитокинов — IL-1β, IL-6 и TNF-α в нестимулированной слюне (табл. 4).
Необходимо отметить, что выявление в биоптатах рта стафилококков, стрептококков, патогенных актиномицет и дрожжевых грибов при их выраженной способности к адгезии играет важную роль в патогенезе воспалительных и деструктивных заболеваний в челюстно-лицевой области, а также в области имплантатов [14—16]. По данным микробиологических исследований, средство на основе пробиотика Enteflavin 4g, Pharmaluce резко снижает выявляемость пародонтопатогенов после комплексного лечения мукозита (табл. 5).
По данным микробиологических исследований, эффективность пробиотического средства выше в сравнении с традиционными методами лечения мукозита почти в 2 раза, и в образцах, забранных в основной группе, где использовали пробиотик, чаще преобладали представители нормофлоры и условно-патогенных микроорганизмов. Это в определенной степени подтверждает специфичность действия пробиотических средств в плане предупреждения дисбактериоза и позитивного влияния на нормальную микрофлору полости рта.
Таким образом, применение пробиотика в качестве средства сопровождения базовой стоматологической терапии позволяет значимо и своевременно снизить тяжесть течения перимукозита. Установка протетических конструкций на дентальных имплантатах требует постоянного контроля состояния окружающих их мягких и твердых тканей со своевременной диагностикой, прогнозированием ситуации и применением эффективных лечебно-профилактических мер для полной коррекции возникающих патологических изменений.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Для корреспонденции: Ахмедбейли Джавид Рамизович — к.м.н., доцент кафедры стоматологии и челюстно-лицевой xирургии Азербайджанского государственного института усовершенствования врачей им. А. Алиева, Баку, Азербайджан; e-mail: ahmedbeyli@yahoo.com; тел.: +9(9450)211-2983; https://orcid.org/0000-0002-4699-0041