Введение
Аневризмы торакоабдоминального отдела аорты (ТАА) представляют собой тяжелую патологию, хирургическое лечение которой включает в себя вмешательство не только на самой аорте, но и на ее ветвях. Имплантация рено-висцеральных ветвей (РВВ) является одним из важнейших этапов открытой реконструкции ТАА. В настоящее время используют несколько методик, но наиболее известным является метод включения, предложенный Crawford E.S. В 1974 г. он впервые предложил новую технику протезирования ТАА у 23 пациентов — in situ по методике «clamp-and-sew». E.S. Crawford также описал методику имплантации РВВ (чревного ствола (ЧС), верхней брыжеечной артерии (ВБА) и правой почечной артерии на одной площадке с последующей имплантацией левой почечной артерии отдельно в бок протеза с его укутыванием стенкой аорты), показав великолепный результат [1, 2].
Joseph S. Coselli сделал огромный вклад в развитие хирургии ТАА, постоянно практикуя новые подходы к восстановлению патологической аорты. Его наставником был выдающийся хирург E.S. Crawford. J.S. Coselli внедрил в практику специальный многобраншевый протез для реконструкции ТАА с четырьмя РВВ. По мнению J.S. Coselli, использование многобраншевых протезов позволяет минимизировать объем нативной ткани аорты, включенной в анастомоз, снизить натяжение по линии шва, что улучшает гемостаз и предотвращает формирование ложных и истинных аневризм в данной зоне [3]. Метод реконструкции ТАА по J.S. Coselli также очень популярен в настоящее время и является альтернативой методу E.S. Crawford.
Одним из методов имплантации РВВ также является модифицированный подход, при котором каждую РВВ имплантируют отдельно для максимального удаления измененной стенки аорты. При данной методике ЧС, ВБА и почечные артерии (ПА) включают раздельно, или ЧС и ВБА на маленькой площадке при близком их расположении друг от друга, а ПА отдельно. Впервые модифицированная «раздельная имплантация РВВ» в бок протеза аорты с выделением устьев от стенки аорты описана акад. Ю.В. Беловым в 2007 г. и названа методом «кнопки» [4]. Данная техника в основном была использована у больных молодого возраста с дисплазией соединительной ткани (ДСТ) [5—9].
У каждого метода есть свои преимущества и недостатки. Однако на данный момент в литературе представлено мало исследований, которые проводили бы сравнение результатов различных видов имплантации РВВ.
Цель исследования — анализ периоперационных показателей и ранних послеоперационных результатов при различных видах имплантации РВВ у больных с реконструкцией ТАА.
Материал и методы
В исследование включены данные обследования, особенности хирургической тактики, техники, а также непосредственные результаты хирургического лечения 96 пациентов с имплантацией РВВ в протез при аневризмах ТАА. Все пациенты прооперированы в отделении реконструктивно-восстановительной ССХ ФГБНУ «РНЦХ им. Б.В. Петровского» в период с 2017 по 2021 г. Пациенты были разделены на 3 группы, которым выполнены три варианта имплантации висцеральных ветвей: по методу «Crawford» (1-я группа), метод «Coselli» (2-я группа) и раздельная имплантация РВВ по методу «кнопки» (3-я группа). Основными показателями в предоперационном периоде были: возраст, ДСТ, синдром Марфана, сопутствующие заболевания, «shaggy» аорта, расслоение аорты, максимальные размеры аорты, поражения (стеноз, окклюзия и расслоение) и расстояние между устьями РВВ (табл. 1).
Таблица 1. Характеристика пациентов
| Параметр | Crawford (n=29) | Coselli (n=34) | Метод «кнопки» (n=33) | p-критерий |
| Возраст, годы | 62 [46; 65] | 62 [45; 66] | 52 [38; 58] | 0,097 |
| Мужской пол, n (%) | 21 (72) | 26 (77) | 22 (67) | 0,686 |
| Женский пол, n (%) | 8 (28) | 8 (24) | 11 (33) | 0,686 |
| Курение, n (%) | 18 (62) | 21 (62) | 14 (42) | 0,199 |
| Дисплазия соединительной ткани, n (%) | 6 (21) | 8 (24) | 18 (55) | p3—1=0,014 p3—2=0,014 |
| Синдром Марфана, n (%) | 3 (10) | 8 (24) | 13 (39) | 0,032 p3—1=0,027 |
| Гипертоническая болезнь, n (%) | 25 (86) | 30 (88) | 27 (82) | 0,769 |
| Ишемическая болезнь сердца, n (%) | 14 (48) | 12 (35) | 6 (18) | p1—3=0,034 |
| Цереброваскулярная болезнь, n (%) | 8 (28) | 12 (35) | 6 (18) | 0,303 |
| Заболевания легких, n (%) | 10 (35) | 12 (35) | 6 (18) | 0,247 |
| Хроническая болезнь почек, n (%) | 7 (24) | 19 (56) | 11 (33) | p2—1=0,032 |
| Заболевания желудочно-кишечного тракта, n (%) | 5 (17) | 9 (27) | 7 (21) | 0,711 |
| Сахарный диабет, n (%) | 2 (7) | 2 (6) | 2 (6) | 1,000 |
Среди интраоперационных критериев сравнения были использованы следующие показатели: объем операции, эндартерэктомия из РВВ, продолжительность имплантации РВВ, длительность перфузии и ишемии внутренних органов и почек.
Критерии сравнения в раннем послеоперационном периоде: кровотечение из реконструкции с РВВ, лабораторные показатели, дисфункция внутренних органов и почек и их лечение, нарушения проходимости РВВ (стеноз, тромбоз), экстренные операции на РВВ, 30-дневная летальность и летальность, обусловленная осложнениями со стороны РВВ.
В 3-й группе возраст пациентов был меньше по сравнению с другими группами, но достоверных различий между группами не выявлено. Учитывая большую предрасположенность к образованию аневризм в зоне имплантации по методу «Crawford», мы старались более молодым пациентам с ДСТ, в особенности с синдромом Марфана, выполнять вмешательство методом «кнопки». Поэтому пациентов с ДСТ в 1-й и 2-й группах достоверно меньше, чем в 3-й группе (p3—1=0,014, p3—2=0,014). Хроническая болезнь почек достоверно чаще встречалась во 2-й группе (p2—1=0,032), ИБС — в 1-й группе (p1—3=0,034). Это говорит о том, что в 3-й группе преобладали молодые пациенты. Между остальными параметрами значимых различий не получено.
Во время госпитализации применяли стандартный протокол предоперационного обследования больных с обязательным включением мультиспиральной компьютерной томографии аорты с контрастным усилением (МСКТ — аортография), эхокардиографии и физикальных методов обследования. Анатомо-морфологические особенности аорты и ее висцеральных ветвей оценивали по данным МСКТ (табл. 2).
Таблица 2. Анатомо-морфологические особенности аорты и ее ветвей
| Параметр | Crawford (n=29) | Coselli (n=34) | Метод «кнопки» (n=33) | p-критерий |
| «Shaggy aorta», n (%) | 1 (3) | 7 (21) | 1 (3) | 0,034 |
| Разрыв аорты, n (%) | 2 (7) | 4 (12) | 0 | 0,113 |
| Расслоение аорты, n (%) | 18 (62) | 17 (50) | 28 (85) | p3—2=0,007 |
| Максимальный диаметр аорты, мм | 75 [60; 95] | 74 [63; 84] | 60 [55; 75] | p1—3=0,014 |
| Диаметр аорты на уровне РВВ, мм | 44 [40; 53] | 47 [45; 63] | 45 [40; 50] | 0,075 |
| Расстояние между ЧС и ВБА, мм | 12 [10; 14] | 20 [14; 23] | 14 [10; 18] | p1—2=0,000 p3—2=0,006 |
| Расстояние между ВБА и правой ПА, мм | 15 [14; 19] | 25 [20; 28] | 22 [18; 25] | p1—2=0,000 p1—3=0,005 |
| Стеноз ЧС, n (%) | 4 (14) | 7 (21) | 6 (18) | 0,754 |
| Окклюзия ЧС, n (%) | 0 | 4 (12) | 0 | 0,033 |
| Стеноз ВБА, n (%) | 2 (7) | 6 (18) | 1 (3) | 0,120 |
| Окклюзия ВБА, n (%) | 1 (3) | 0 | 1 (3) | 0,730 |
| Стеноз правой ПА, n (%) | 1 (3) | 5 (15) | 2 (6) | 0,272 |
| Окклюзия правой ПА, n (%) | 0 | 1 (3) | 0 | 1,000 |
| Стеноз левой ПА, n (%) | 3 (10) | 5 (15) | 0 | 0,091 |
| Окклюзия левой ПА, n (%) | 1 (3) | 3 (9) | 0 | 0,262 |
Большее количество пациентов с «shaggy» аортой было выявлено в группе Coselli (p=0,034). Расслоение чаще встречалось в 3-й группе (p3—2=0,007). Выявлены значимые различия между группами по максимальному диаметру аорты (p=0,036). Группы значимо различались по расстоянию между ЧС и ВБА, также между ВБА и правой почечной артерией (p<0,001) (табл. 2). Также в группе «Coselli» окклюзия ЧС встречалась достоверно чаще по сравнению с другими группами (p=0,033), а также имелась тенденция к более частому атеросклеротическому поражению РВВ у пациентов в данной группе.
Хирургическая тактика
При операциях в объеме Extent II использовали 2 основных хирургических доступа, которые позволяли выполнить полный объем реконструкции. Оба доступа разработаны и внедрены в нашем отделении. Первый — торакофренозабрюшинный доступ по 4-му межреберью с пересечением нижележащих ребер, второй — торакофренозабрюшинный доступ по 4-му и 6-му межреберьям. При объеме вмешательства Extent III использовали торакофренозабрюшинный доступ по 6-му межреберью.
Все хирургические вмешательства производили в условиях искусственного кровообращения (ИК), что обеспечивало дополнительную безопасность во время операции. Применение ИК дает больше времени для выполнения основного этапа, облегчает его, обеспечивает восстановление потерянной крови из операционного поля. При этом можно использовать умеренную гипотермию и этапное пережатие аорты для дополнительной органной защиты, в том числе почек и висцеральных органов. По этим причинам нормотермический или умеренный гипотермический подход к ИК на работающем сердце поддерживает физиологические условия и оказывает лучший защитный эффект на спинной мозг, почки и висцеральные органы с использованием вспомогательных методов.
Для снижения ишемического повреждения висцеральных органов и почек при протезировании ТАА мы используем разработанный нами метод. Он заключается в перфузии висцеральных органов и почек аутологичной кровью из оксигенатора с использованием частичного ИК через отдельный роликовый насос с применением экстракорпорального контура (ЭКК). Селективная перфузия проводится с объемными скоростями, близкими к исходным объемным скоростям кровотока в данных артериях, с перфузионным давлением от 60 до 100 мм рт.ст. при минимальном градиенте давления на входе и выходе из ЭКК. Подключение аппарата ИК проводим по схеме «общая бедренная артерия — общая бедренная вена». Данный метод мы рутинно используем с 2015 г. Он дает возможность постоянно контролировать артериальное давление в висцеральных и почечных артериях и тут же при помощи роликового насоса корригировать его до необходимых показателей [5—9].
Реконструкцию ТАА обычно начинали сверху вниз. После этапного протезирования грудной аорты с имплантацией спинальных артерий приступали к реконструкции брюшного отдела аорты с РВВ.
При методе «Crawford» в боковой стенке протеза термокаутером выкраивали «окно» для имплантации РВВ. В подготовленное «окно» имплантировали на единой площадке ЧС, ВБА и правую почечную артерию. Левую почечную артерию имплантировали в протез отдельно для создания лучших гемодинамических условий и минимизации основной имплантируемой площадки. Площадку с висцеральными ветвями и почечными артериями оставляли минимального размера (клинический пример №1).
Клинический пример №1
Пациент Т., 60 лет, с диагнозом: расслоение аорты 3Б типа с переходом на правую общую подвздошную артерию, хроническая стадия. Торакоабдоминальная аневризма аорты II типа по Crawford. По данным МСКТ — аортографии: расслоение аорты 3Б типа, диаметр аорты на уровне перешейка 58 мм, нисходящая грудная аорта — 70 мм, на уровне РВВ — 58 мм, инфраренальный отдел аорты — до 80 мм, расстояние между ЧС и ВБА — 13 мм, между ВБА и правой ПА — 11 мм. Диаметр подвздошных артерий — до 16 мм.
Операция: протезирование ТАА в объеме Extent II от уровня левой подключичной артерии до бифуркации аорты по методике Crawford с имплантацией трех пар спинальных артерий на уровне Th9-Th11, имплантацией ЧС, ВБА и правой почечной артерии на единой площадке, левой почечной артерии отдельно в условиях дистальной перфузии с использованием синтетического протеза 26 мм (рис. 1 и далее см. на цв. вклейке).
Рис. 1. Интраоперационные фото и КТ аорты после операции.
а — имплантация ЧС, ВБА и правой ПА на единой площадке; б — имплантация левой ПА в бок протеза аорты; в — конечный вид реконструкции; г — послеоперационная КТ аорты. ЧС — чревный ствол, ВБА — верхняя брыжеечная артерия, лПА — левая почечная артерия, прПА — правая почечная артерия, СА — спинальные артерии.
Реконструкцию ТАА по методу «Coselli» выполняли с применением многобраншевого протеза. Важным фактором успешного использования данного протеза являлось соответствие его расположения по длине к РВВ.
Считаем, что устья бранш протеза должны располагаться на 1—2 см выше устьев РВВ. В этом случае можно подобрать длину бранш и избежать возможных перегибов. В основе этого также лежит тщательный подбор необходимой длины основной бранши протеза от проксимального анастомоза до уровня бранш. Анастомозы с РВВ формировали поэтапно, включая в кровоток и тщательно оценивая их длину. Обычно в первую очередь выполняли реконструкцию правой ПА, затем — анастомоз с ВБА и ЧС, далее — с левой ПА (клинический пример №2).
Клинический пример №2
Пациентка Д., 59 лет, с диагнозом: синдром Марфана. Торакоабдоминальная аневризма аорты III типа по Crawford. Аневризмы обеих общих подвздошных артерий. Хроническая абдоминальная ишемия. Постоянный стил-синдром слева. Оперированное расслоение аорты IIIB типа по DeBakey. Операция Bentall-deBono с протезированием части дуги, левой подключичной артерии и нисходящей аорты в условиях ИК от 27.11.03. По данным МСКТ-аортографии: аорта на уровне дистального края протеза 32´40 мм, на уровне РВВ 50 мм, в инфраренальном отделе 65 мм, правая и левая общие подвздошные артерии 70 и 40 мм, соответственно. Сохраняется расслоение аорты ниже протеза. ЧС, ВБА и левая ПА отходят от истинного канала. Значимый стеноз правой почечной артерии.
Операция: протезирование ТАА в объеме Extent III по методике Coselli синтетическим протезом Vascutek Gelweave 26´10´10´8´8 мм с реимплантацией спинальных артерий в условиях ИК, бифуркационное протезо-наружноподвздошное протезирование синтетическим протезом Vascutek Gelweave 18´9´9 мм, протезирование внутренних подвздошных артерий синтетическим протезом Vascutek Gelweave 9мм с имплантацией в бок бранш бифуркационного протеза (рис. 2).
Рис. 2. Этапы операции и КТ аорты после операции.
а — мобилизация ТАА; б — формирование анастомозов с РВВ; в — конечный вид реконструкции; г — послеоперационная КТ аорты. ЧС — чревный ствол, ВБА — верхняя брыжеечная артерия, лПА — левая почечная артерия, прПА — правая почечная артерия, ОПА — общая подвздошная артерия, ВПА — внутренняя подвздошная артерия, п-НПА — правая наружная подвздошная артерия, л-НПА — левая наружная подвздошная артерия.
Метод «кнопки» заключался в минимальном использовании измененной аневризматической стенки аорты в области имплантации РВВ. В данной методике было использовано много вариантов в зависимости от анатомических особенностей. РВВ имплантировали единично или попарно (при дополнительных почечных артериях). Парные имплантации производили при непосредственной близости расположения РВВ. Площадки для имплантации подготавливали с минимальным «бортиком» (от 0,5 до 1 см) стенки аневризматически измененной аорты. РВВ поэтапно имплантировали в основную браншу протеза: сначала правую ПА, далее ВБА, ЧС и левую ПА. В зависимости от длительности ишемии органов производили пуск кровотока после имплантации всех РВВ или левую ПА имплантировали после пуска кровотока по трем артериям (правая ПА, ВБА и ЧС) (клинический пример №3).
Клинический пример №3
Пациент Ш., 32 года, с диагнозом: синдром Марфана. Расслоение аорты 3А типа, хроническая стадия по DeBakey. Торакоабдоминальная аневризма аорты II типа по Crawford. По данным МСКТ-аортографии: максимальный диаметр нисходящей грудной аорты 90 мм, на уровне РВВ 55 мм, инфраренальная аорта 50 мм. Расстояние между ЧС и ВБА — 27 мм, между ВБА и правой ПА — 25 мм, ЧС в устье окклюзирован.
Операция: протезирование ТАА в объеме Extent II с имплантацией 3 пар межреберных артерий и РВВ по методике «кнопки» с включением нижней брыжеечной артерии в дистальный анастомоз (рис. 3).
Рис. 3. Интраоперационные фото и КТ аорты после операции.
а — выделение устьев РВВ; б — конечный вид реконструкции; в — послеоперационная КТ аорты. ЧС — чревный ствол, ВБА — верхняя брыжеечная артерия, НБА — нижняя брыжеечная артерия, лПА — левая почечная артерия, прПА — правая почечная артерия, СА — спинальные артерии, РВВ — рено-висцеральные ветви.
Статистический анализ проводили с использованием программы IBM SPSS Статистика v.26 (IBM Corporation, США). Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению по критерию Шапиро—Уилка. Учитывая несколько групп, при ненормальном распределении использовали непараметрический метод анализа (критерий Краскела—Уоллиса), при нормальном распределении — однофакторный дисперсионный анализ ANOVA (критерий Тьюки). В случае значимых различий между результатами дополнительно проводили парное сравнение. Также проводили анализ многопольных таблиц сопряженности. При статистически значимых показателях номинальных данных был проведен «Post-hoc» анализ с помощью критерия χ2 Пирсона. Статистически значимой считали разницу между группами при p<0,05.
Результаты
В исследование вошли следующие показатели: объем протезирования ТАА, общее время имплантации РВВ, время перфузии и ишемии отдельных ветвей, дополнительные вмешательства на РВВ.
Внутригрупповой анализ показал, что в 1-й группе продолжительность имплантации РВВ была меньше по сравнению с другими группами (p1—2=0,000; p1—3=0,001). Большее время имплантации во 2-й и 3-й группах по сравнению с первой объяснялось затратой времени на подготовку к раздельной имплантации РВВ. Также могли потребоваться дополнительные вмешательства (эндартерэктомия, клиновидное иссечение интимы).
Кроме того, группы значимо различались по продолжительности перфузии ЧС, ВБА. В группе «Crawford» время перфузии достоверно меньше, чем в других группах. Перфузия левой почки более продолжительна при всех видах реконструкций ввиду ее реконструкции в последнюю очередь. Во 2-й и 3-й группах она достоверно больше общей продолжительности имплантации в этих группах. По продолжительности ишемии висцеральных органов и почек различий не выявлено (табл. 3).
Таблица 3. Интраоперационные параметры
| Параметр | Crawford (n=29) | Coselli (n=34) | Метод «кнопки» (n=33) | p-критерий |
| Экстренная операция, n (%) | 2 (7) | 4 (12) | 0 | 0,113 |
| Объем Extent II, n (%) | 15 (52) | 18 (53) | 22 (67) | 0,263 |
| Объем Extent III, n (%) | 14 (48) | 16 (47) | 11 (33) | 0,645 |
| Общее время имплантации РВВ, мин | 18,8±4,7 | 28,6±4,9 | 24,9±4,5 | p1—2=0,000 p1—3=0,001 p2—3=0,068 |
| Перфузия ЧС, мин | 29 [23; 36] | 40 [34; 50] | 38 [32; 44] | p1—3=0,015 p1—2=0,004 |
| Перфузия ВБА, мин | 29 [23; 36] | 41 [34; 45] | 38 [31; 43] | p1—3=0,024 p1—2=0,010 |
| Перфузия правой почки, мин | 27 [23; 32] | 27 [20; 38] | 30 [24; 36] | 0,440 |
| Перфузия левой почки, мин | 38 [31; 40] | 43 [37; 53] | 47 [37; 51] | p1—2=0,018 p1—3=0,009 |
| Ишемия ЧС, мин | 20 [15; 30] | 15 [10; 27] | 16 [14; 22] | 0,130 |
| Ишемия ВБА, мин | 19 [15; 30] | 14 [8; 24] | 18 [13; 22] | 0,318 |
| Ишемия правой почки, мин | 24 [15; 30] | 18 [13; 26] | 27 [23; 34] | 0,148 |
| Ишемия левой почки, мин | 21 [10; 30] | 12 [8; 15] | 12 [7; 17] | 0,234 |
| Эндартерэктомия из РВВ, n (%) | 2 (7) | 6 (18) | 6 (18) | 0,338 |
| Интраоперационная кровопотеря, мл | 1300 [1100; 1600] | 1500 [1100; 2150] | 1200 [1000; 1600] | 0,377 |
Кроме того, с целью оценки корректности выбора в раннем послеоперационном периоде были оценены следующие лабораторные показатели: лактат после перевода в реанимацию и на 1-е сутки, креатинин, мочевина, общий билирубин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ) и креатинфосфокиназы (КФК) на 1-е сутки и перед выпиской (табл. 4).
Таблица 4. Периоперационные лабораторные показатели
| Параметр | Crawford (n=29) | Coselli (n=34) | Метод «кнопки» (n=33) | p-критерий |
| Лабораторные анализы перед операцией | ||||
| Креатинин, мкмоль/л | 90 [71; 104] | 91 [74; 125] | 81 [65; 103] | 0,282 |
| АЛТ, ед/л | 11 [9; 14] | 16 [12; 19] | 15 [10; 23] | 0,111 |
| АСТ, ед/л | 17 [15; 21] | 19 [16; 25] | 19 [15; 26] | 0,604 |
| Билирубин общий, мкмоль/л | 11 [9; 12] | 14 [8; 21] | 12 [9; 17] | 0,145 |
| Креатинфосфокиназа, ед/л | 87±25 | 104±45 | 62±29 | 0,205 |
| Лабораторные анализы в ОРИТ | ||||
| Лактат крови после перевода, ммоль/л | 4 [2; 6] | 7 [3; 10] | 4 [2; 5] | 0,052 |
| Креатинин кровина на 1-е сутки, мкмоль/л | 107 [90; 126] | 144 [103; 184] | 134 [86; 161] | 0,048* p2—1=0,014 |
| Лактат крови на 1 сутки, ммоль/л | 1,5 (1,3—2) | 2,2 (1,3—3,1) | 1,8 (1,3—2,3) | 0,197 |
| АЛТ на 1-е сутки, ед/л | 20 [15; 33] | 27 [20; 39] | 23 [18; 36] | 0,312 |
| АСТ 1 на 1-е сутки, ед/л | 105 [59; 128] | 105 [85; 142] | 110 [74; 151] | 0,353 |
| Билирубин общий на 1-е сутки, мкмоль/л | 22 [14; 39] | 24 [17; 33] | 23 [15; 35] | 0,976 |
| Креатинфосфокиназа на 1-е сутки, ед/л | 3100 [2500; 4900] | 3800 [2900; 6300] | 3400 [1950; 6150] | 0,491 |
| Контрольные анализы перед выпиской | ||||
| Креатинин, мкмоль/л | 77 [57; 96] | 77 [66; 99] | 76 [60; 89] | 0,587 |
| АЛТ, ед/л | 27 [17; 51] | 29 [21; 40] | 24 [16; 34] | 0,401 |
| АСТ, ед/л | 125 [81; 173] | 104 [89; 125] | 126 [79; 159] | 0,805 |
| Билирубин общий, мкмоль/л | 23 [15; 44] | 21 [13; 31] | 23 [15; 35] | 0,592 |
| Креатинфосфокиназа, ед/л | 423 [229; 1040] | 250 [130; 1100] | 440 [195; 1400] | 0,631 |
Показатели креатинина на 1-е сутки после операции во 2-й группе были значительно больше по сравнению с группой Crawford (p2—1=0,014). Это связано с исходной распространенностью ХБП в этих группах (p2—1=0,032). Однако остальные показатели между группами не показали статистически значимую разницу. В то же время уровень креатинина перед выпиской достоверно не отличался (табл. 4).
Почечная дисфункция встречалась в 12,5% случаев (n=12). Временный диализ (1—2-кратный) в раннем послеоперационном периоде проводили у 3 (3,1%) больных, а заместительную почечную терапию (ультрагемодиафильтрация) — в 9,4% (n=9) случаев.
У 1 (2,9%) больного во 2-й группе в послеоперационном периоде развилась мальперфузия внутренних органов. Она обусловлена мезентериальным тромбозом (ЧС и ВБА). Стойкий парез кишечника отмечали у 14,7% больных (n=5) в группе Coselli и 6,1% (n=2) в группе «кнопки», с которым справились консервативно. Пациенты с тромбозом РВВ встречались в 4,2% случаев (n=4). Только у 2 (2,1%) больных была клиника мальперфузии внутренних органов и острая почечная недостаточность в раннем послеоперационном периоде (табл. 5). Они были экстренно оперированы открытым хирургическим (тромбэктомия из ЧС и ВБА) и эндоваскулярным методами (стентирование почечных артерий). Стенозы РВВ в раннем послеоперационном периоде по данным МСКТ — аортографии выявлены только у 9 (10,4%) пациентов без клинических проявлений, которым хирургическое или эндоваскулярное вмешательства не потребовались. Исходно в предоперационном периоде стенозы РВВ имели 42 (43,8%) пациента. Дополнительные вмешательства (эндартерэктомия) и правильный выбор методики операции позволяют устранить имеющуюся патологию РВВ вместе с реконструкцией самой аорты.
Таблица 5. Послеоперационные результаты
| Параметр | Crawford (n=29) | Coselli (n=34) | Метод «кнопки» (n=33) | p-критерий |
| Кровотечение из реконструкции с РВВ, n (%) | 2 (7) | 0 | 1 (3) | 0,295 |
| Гиперферментемия, n (%) | 3 (10) | 3 (9) | 1 (3) | 0,497 |
| Плазмафарез, n (%) | 1 (3) | 2 (6) | 1 (3) | 0,838 |
| Почечная дисфункция, n (%) | 4 (14) | 5 (15) | 3 (9) | 1,000 |
| Заместительная почечная терапия (УГДФ), n (%) | 3 (10) | 4 (12) | 2 (6) | 0,682 |
| Диализ (временный), n (%) | 1 (3) | 1 (3) | 1 (3) | 1,000 |
| Парез кишечника (более 2 сут), n (%) | 0 | 5 (15) | 2 (6) | 0,077 |
| Мальперфузия внутренних органов, n (%) | 0 | 1 (3) | 0 | 0,645 |
| Мезентериальный тромбоз (ЧС и ВБА), n (%) | 0 | 1 (3) | 0 | 0,645 |
| Тромбоз почечных артерий, n (%) | 1 (3) | 1 (3) | 1 (3) | 1,000 |
| Стеноз левой ПА (≥70%), n (%) | 4 (14) | 0 | 0 | 0,007 |
| Стеноз правой ПА (≥70%), n (%) | 0 | 1 (3) | 1 (3) | 1,000 |
| Стеноз ВБА (≥70%), n (%) | 1 (3) | 0 | 0 | 0,302 |
| Стеноз ЧС (≥70%), n (%) | 1 (3) | 0 | 1 (3) | 0,538 |
| Экстренные операции на РВВ, n (%) | 0 | 1 (3) | 1 (3) | 1,000 |
| Общая 30-дневная летальность, n (%) | 1 (3) | 2 (6) | 1 (3) | 1,000 |
| Летальность, обусловленная осложнениями РВВ, n (%) | 0 | 0 | 0 | 1,000 |
Общая 30-дневная летальность при реконструкции аневризм ТАА составила 4,2% (n=4). Ни у одного пациента летальность не была связана с осложнениями со стороны РВВ. Важно подчеркнуть, что сравнительная оценка послеоперационных результатов при использовании всех трех методик в ближайшем послеоперационном периоде не показала статически значимых различий.
Обсуждение
Имплантация РВВ является важным этапом в хирургии торакоабдоминальных аневризм аорты. Послеоперационное нарушение кровоснабжения висцеральных органов и почек способствует возникновению почечной, печеночной и полиорганной недостаточности. Непроходимость ВБА может привести к гангрене кишечника. Все это, безусловно, может ухудшать результат операции вплоть до летального исхода. Поэтому имплантация РВВ, обеспечивающая надежную и продолжительную проходимость артерий, является залогом успеха этой операции. Также очень актуальна адекватная защита висцеральных органов и почек во время неизбежной ишемии при реконструкции РВВ.
Наиболее частым осложнением при имплантации РВВ у больных с реконструкцией ТАА является почечная дисфункция. Неизбежная ишемия внутренних органов и большая кровопотеря увеличивают риск этого осложнения. В литературных источниках отмечают распространенность почечной дисфункции в послеоперационном периоде у данных больных (до 28%). Частота острой почечной недостаточности, требующей гемодиализа, составляет 2,8—12,7% [10—13].
У наших пациентов почечная дисфункция встречалась в 12,5% (n=12) случаев, но только в 3 (3,1%) потребовался гемодиализ в послеоперационном периоде (в основном при исходной тяжелой ХБП). Ухудшение функции почек обычно носило временный характер и купировалось на фоне патогенетической терапии. Мезентериальный тромбоз наблюдался только в одном случае (1%).
Некоторые хирурги предпочитают проводить интраоперационную фармакохолодовую защиту почек и кровяную висцеральную защиту. При этом нет достаточного количества работ, показывающих явные преимущества какого-либо метода защиты [1—3, 12—14].
По данным M. Youssef и соавт. [15], после открытой реконструкции ТАА у 62 пациентов по методикам Crawford и Coselli 2 (3,2%) больным было выполнено повторное вмешательство в связи с ранним тромбозом ВБА с инфарктом кишечника.
Kim Sang Yoon и соавт. [16] в 2018 г. опубликовали опыт лечения 168 пациентов, которым была выполнена реконструкция ТАА. Исследованы различные методики имплантации рено-висцеральных ветвей (Crawford и Coselli). Ранняя проходимость ЧС (n=150), ВБА (n=126) и правой ПА (n=109) составила 100%, левой ПА (n=101) — 94,1% независимо от применяемой техники. В результате имплантированные висцеральные ветви при реконструкции ТАА показали отличную проходимость вне зависимости от методики имплантации.
Мы стараемся минимизировать ишемию висцеральных органов и почек, используя перфузию аутокровью из оксигенатора с использованием частичного ИК через отдельный роликовый насос с применением ЭКК. Селективную перфузию проводим с объемными скоростями, близкими к объемным скоростям кровотока в данных артериях в исходе, а также метод с этапным пережатием аорты и дистальной перфузией.
Перед хирургом всегда стоит выбор метода имплантации РВВ в протез при реконструкции ТАА. Этот выбор основывается не только на анализе результатов лечения, но и на имеющихся анатомических и морфологических особенностях в каждом конкретном случае.
Инструментальные исследования, во главе которых стоит МСКТ аорты в предоперационном периоде, играют большую роль в планировании открытых реконструкций ТАА. При обследовании мы всегда оценивали вариантную особенность отхождения РВВ, диаметр аорты в области аневризмы и в пределах неизмененных участков. Также измеряли расстояние между ЧС, ВБА и почечными артериями для выбора методики имплантации. При больших расстояниях между РВВ отдавали предпочтение методам Coselli или «кнопки». У пациентов с расслоением аорты выявляли конфигурацию расслоенной интимы, отхождение РВВ от истинного или ложного каналов, распространение расслоения на РВВ. Кроме того, идентифицировали стенозы висцеральных и почечных артерий, поскольку они могли потребовать эндартерэктомии, клиновидного иссечения интимы. Эндартерэктомия из РВВ и правильный выбор метода их имплантации снижают частоту поражения последних в раннем послеоперационном периоде (10,4% (n=9) против 43,8% (n=42) соответственно). Хотя окончательное решение относительно любого из вышеупомянутых вариантов реконструкции принимали во время операции на основе операционной анатомии, было очень важно рассмотреть эти детали заранее, так как выбор протеза необходим уже при формировании проксимального анастомоза. Методам предоперационного обследования, помогающим сориентироваться до операции в характере и объеме предстоящего вмешательства, придают большое значение многие хирурги.
Следует отметить, что генетические заболевания (синдромы Марфана, Элерса—Данлоса и Лойса—Дитца) или другие заболевания соединительной ткани усложняют выбор методики имплантации. От выбранного метода могут зависеть результаты как ближайшего, так и отдаленного послеоперационного периода.
В 2023 г. коллеги из Хьюстона (Техас, США) опубликовали работу, где говорится о том, что при заболеваниях соединительной ткани у пациентов моложе 60 лет или при расстоянии между устьями более 3 см применяют готовый многобраншевый протез с отдельным протезированием каждого сосуда. Если устья находятся на расстоянии менее 2 см друг от друга, можно имплантировать РВВ на единой площадке, а левую почечную артерию фиксировать отдельно [13]. Считаем имплантацию по методике «кнопки» сравнимой по радикальности с техникой Coselli.
A.L. Estrera и соавт. [17] сообщили о 94% свободе от повторных операций на ТАА через 20 лет. C.A. Latz и соавт. [14] сообщили об аналогичных результатах (90% свобода от повторных вмешательств через 10 лет). В исследовании, где показаны результаты 3309 реконструкций ТАА, J.S. Coselli и соавт. [12] сообщили, что 15-летняя свобода от повторных вмешательств составила 94%.
Таким образом, методики «кнопки» и Coselli могут достоверно увеличивать время имплантации РВВ и ишемии органов в сравнении с методикой Crawford. Однако при сравнении всех трех групп ранние клинические результаты достоверно не различались. При выборе метода реконструкции РВВ при открытых вмешательствах на ТАА следует учитывать, что методика Coselli и «кнопки» предпочтительна для молодых пациентов с ДСТ [18—20]. Использование данных методик с ограничением включения измененной стенки аорты является профилактикой рецидива аневризматического расширения в зоне имплантации.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.