Одним из актуальных направлений современной стоматологии является ранняя диагностика предраковых состояний слизистой оболочки рта (СОР). Это необходимо для профилактики развития злокачественных опухолей, среди которых по частоте встречаемости 1-е место занимает плоскоклеточный рак (ПР). На его долю приходится более 90% злокачественных новообразований СОР. Пятилетняя выживаемость при диагностике ПР на поздней стадии невысока — около 20% [1]. Известно, что вирус папилломы человека 16-го типа (ВПЧ16) лежит в основе малигнизации эпителия [2]. Поэтому выявление злокачественного перерождения эпителиальных клеток СОР на фоне папилломавирусной инфекции позволит своевременно провести лечение и улучшить качество и продолжительность жизни пациентов.

При гистологическом исследовании на срезах, окрашенных гематоксилином и эозином, не всегда удается точно выявить начало малигнизации эпителиальных клеток СОР. Особенно сложно это сделать на фоне выраженного хронического воспаления в собственной пластинке СОР. Плоскоклеточная интраэпителиальная неоплазия I—II степени (squamous intraepithelial neoplasia — SIN_1—2) является первым признаком злокачественных изменений эпителия СОР. Постановка данного диагноза с обнаружением ВПЧ16 во многом определяет тактику дальнейшего ведения пациента. Учитывая актуальность проблемы и сложность диагностики SIN_1—2, приводим наблюдение из практики.

Пациентка К., 55 лет, обратилась в отделение хирургической стоматологии ЦНИИС и ЧЛХ Минздрава России с жалобами на ощущение дискомфорта и локального уплотнения языка справа. При осмотре на боковой поверхности языка справа определялся участок лейкоплакии. Проведено иссечение патологического очага.

При гистологическом исследовании выявлены гиперплазия базального и шиповатого слоев многослойного плоского эпителия, явления пара- и гиперкератоза и выраженная хроническая воспалительная реакция в собственной пластинке СОР (см. рисунок,

Гистологическая картина соответствовала очаговой эпителиальной гиперплазии (ОЭГ), однако было решено провести иммуногистохимическое (ИГХ) исследование с целью уточнения диагноза и исключения начала малигнизации эпителия СОР, так как активно пролиферирующие клетки и умеренная ядерная атипия могут возникнуть как реакция на хронический воспалительный процесс в собственной пластинке, а также и в результате злокачественной трансформации эпителиоцитов СОР.

ИГХ-исследование биопсийного материала проводилось в соответствии со стандартным протоколом. Тканевые антигены определяли с помощью мышиных моноклональных антител к Ki-67 (ММ1, Diagnostic Biosystems), поликлональных кроличьих антител к ВПЧ16 (ABBIOTEC) и мышиных моноклональных антител к цитокератину 15 (СК15) (ЕР14, Epitomics). Иммуногистохимическое исследование осуществлялось в автоматическом режиме на Autostainer 360 (Thermo scientific) с использованием системы визуализации QUANTO.

При ИГХ-исследовании установлено незначительное повышение пролиферативной активности эпителиальных клеток парабазального слоя, что соответствовало ОЭГ (см. рисунок, б). В участке, подозрительном по малигнизации, пролиферирующие клетки отмечались не только в базальном и парабазальном слоях, но и в шиповатом; была видна также умеренная ядерная атипия, что соответствует диспластическим изменениям ткани (см. рисунок, е).

Антигены ВПЧ высокого онкогенного риска — ВПЧ16 при ОЭГ не выявлены (см. рисунок, в), а в участке дисплазии цитоплазма кератиноцитов парабазального и шиповатого слоев содержала этот вирус (см. рисунок, ж).

В отличие от ОЭГ, при которой белок СК15 выявляется только в клетках базального слоя (см. рисунок, г), при дисплазии отмечался выраженный синтез этого белка в цитоплазме клеток базального и шиповатого слоев, где ранее были установлены повышенная пролиферация и наличие ВПЧ16 (см. рисунок, з).

Результаты ИГХ-исследования соответствуют характеристикам SIN2 эпителия СОР, когда в процессе злокачественной трансформации клеток увеличивается их пролиферативная активность [3]. Это может быть связано с распределением ВПЧ высокого онкогенного риска — ВПЧ16 [2].

Цитокератины (кератины) — белки, которые формируют промежуточные филаменты в эпителиальных клетках. Вместе с актиновыми микрофиламентами и микротрубочками промежуточные филаменты выстраивают цитоскелет эукариотической клетки. Описано 20 разных кератинов (К1—К20), которые подразделяются на кислые кератины 1-го типа (9—20) и основные кератины 2-го типа (1—8). Кератиновые филаменты группируются как облигатные гетерополимеры, состоящие из мономеров 1-го и 2-го типов [4]. Белок СК15 относится к 1-му типу кератинов, который не имеет белка-партнера 2-го типа. Недавние исследования показали, что в неизмененном эпителии синтез К15 отмечается только в клетках базального слоя [5]. Появление СК15 в цитоплазме клеток выше базального слоя при SIN, вероятнее всего, связано с тем, что пролиферирующие клетки, которые в норме локализуются только в базальном слое, перемещаются вверх без должной дифференцировки, что характерно для злокачественной трансформации.

Таким образом, синтез белка СК15 в цитоплазме клеток парабазального и вышележащих слоев может служить диагностическим критерием начала малигнизации эпителия СОР.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Ивина Анастасия Анатольевна — к.м.н., научный сотрудник отдела общей патологии ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ; доцент кафедры
патологической анатомии Российского университета дружбы народов; e-mail: cornea@list.ru