Этиологию и патогенез заболеваний пародонта трактуют с точки зрения суммарного воздействия пародонтопатогенов, аутоиммунных процессов, локальных и системных факторов, как следствие дезориентации организма под влиянием стресса, обменных нарушений, инволюции и др. [7].

В настоящее время много внимания уделяют оксидантному стрессу, что обусловлено его высокой значимостью для развития заболеваний пародонта, в основе патогенеза которых лежит воспалительно-деструктивный процесс. При избыточной интенсификации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) ткани пародонта теряют способность поддерживать гомеостаз на физиологическом уровне, усиливается патологическое воздействие модифицированных форм кислорода, что сопровождается усугублением воспалительно-деструктивного поражения тканей [2, 10].

Беременность является критическим периодом для стоматологического здоровья женщины. К концу I триместра между организмами матери и плода устанавливается сложный обмен гормонов, к этому времени плацента формируется, продуцируется большое количество гормонов белковой и стероидной природы, в 10—100 раз превышающею продукцию гормонов классическими эндокринными железами [1, 4, 5].

Воспалительные заболевания пародонта у беременных представляют собой одну из актуальных проблем стоматологии и гинекологии, что обусловлено не только их высокой распространенностью и прогрессированием по мере развития беременности, но и тем, что патология пародонта негативно влияет на течение беременности и увеличивает риск перинатальных осложнений, осложняет течение гестации, повышает риск преждевременных родов и внутриутробного инфицирования плода [6, 8, 9].

Резкий скачок уровней гормонов сказывается на состоянии полости рта, что объясняется наличием высокоспецифичных эстрогенных рецепторов в костной ткани маргинального пародонта и мелких сосудах. Влияние гормональных изменений на состояние десны связывают с иммунной супрессией, увеличением экссудации, стимуляцией костной резорбции, синтетической активности фибробластов, воздействием на состав микрофлоры [4].

Слюна является первой линией защиты от свободных радикалов. В слюне присутствуют ферменты антиоксидантной системы (АОС), такие как супероксиддисмутаза (СОД), каталаза (КТ) и глутатионпероксидаза (ГП). ПОЛ — реакция липидов, таких как мононенасыщенные жирные кислоты, приводящая к формированию гидропероксидов липидов. Наиболее изученные маркеры ПОЛ — малоновый диальдегид (МДА) и активность хемилюминесценции (ХЛ) [3, 10].

Цель исследования — изучение параметров ПОЛ—AOC у беременных с разным клиническим состоянием пародонта в динамике развития беременности.

Для объективной оценки данных осуществлено динамическое наблюдение за течением отдельных нозологических форм заболеваний пародонта у 21—30 беременных (1-я группа) в течение всего периода беременноста: в I, II и III триместрах и в послеродовом периоде. 2-ю группу (сравнения) составили 20 небеременных женщин с аналогичным клиническим диагнозом состояния пародонта; группы были сопоставимы по возрасту пациенток и их социально-экономическому положению. Средний возраст пациенток составил 26,30±0,81 года.

Полное обследование полости рта выполнялось согласно рекомендациям ВОЗ, были поставлены диагнозы гингивита, пародонтита легкой, средней и тяжелой степени. Параметры ПОЛ—АОС определяли в образцах нестимулируемой слюны, собранной утром после 12 ч голодания. Перед анализом слюна центрифугировалась с 4000 об./мин в течение 10 мин при 4 °C, чтобы устранить клеточный детрит.

Интенсивность ПОЛ в ротовой жидкости и сыворотке крови оценивали по уровню ХЛ и концентрации МДА. Активность Х.Л. изучали хемилюминесцентным методом на установке ХЛМ1Ц-01 (Россия), результаты выражали в имп./с. МДА определяли спектрофотометрическим методом на спектрофотометре СФ-46 (Россия); функциональное состояние АОС оценивали по активности КТ, СОД и ГП, которые определяли спектрофотометрическими методами.

Обработка статистического материала, учет, регистрация данных и оформление работы проводились в среде Windows и стандартных программ. Рассчитывали статистические показатели (Excel, Statistica 17.0): среднюю ошибку M±m, параметрический критерий Стьюдента (t). Различия считали достоверными при p<0,05.

У беременных с клинически здоровым пародонтом уже в I триместре отмечалось увеличение показателей ПОЛ—АОС и ХЛ, составившее по сравнению с таковыми в интактном пародонте небеременных женщин соответственно 11,21% (p<0,05) и 16,30% (p>0,01); одновременно зарегистрировано компенсаторное увеличение содержания противодействующих ферментов АОС—КТ, ГТ и СОД соответственно на 14,53, 11,29 и 6,39% (p>0,05).

Нарастание показателей ПОЛ у беременных с интактным пародонтом сопровождалось снижением активности противодействующих ферментов АОС.

Так, во II триместре ХЛ была повышена относительно контроля на 22,70% (p<0,05), а МДА — на 36,60% (p<0,01), в III триместре — соответственно на 48,68% (p<0,01) и 42,54% (p<0,01); активность КТ относительно контроля была повышена во II триместре на 12,22% и снижена в III — на 7,14% (p>0,05); аналогичные изменения ГТ составили 0,57% (p>0,05) и 2,17% (p>0,05), а активность СОД была снижена относительно контроля во II триместре на 3,84% (p>0,05) и в III — на 14,42% (p>0,05); см. таблицу.

Активацию АОС в I триместре беременности можно рассматривать как механизм защиты пародонта от изменения уровня кислорода в тканях вследствие инициирования синтеза защитных АОС. Однако по мере развития беременности, из-за усиления действия отягчающих факторов, система антиоксидантной защиты (АОЗ) становится неспособной реагировать адекватно, синтезируя достаточное количество антиоксидантных комплексов. В результате возникает дисбаланс в системе свободнорадикальное окисление—АОЗ со сдвигом в сторону первого. При подавлении АОЗ свободнорадикальное окисление в пародонте повышает уровень перекисного окисления фосфолипидов клеточных мембран с деструкцией клеток и нарастанием воспалительно-деструктивного поражения пародонта, что, возможно, создает условия для более агрессивного течения воспалительно-деструктивного процесса.

Наиболее демонстративно эти процессы проявляются при гингивите беременных. При этом у небеременных женщин при гингивите еще сохраняется ресурс АОЗ, когда одновременно с увеличением показателей ПОЛ в сравнении с контролем (ХЛ — на 40,48%; p<0,01 и МДА — на 21,81%; p<0,05) происходит увеличение противодействующих ферментов АОС: КТ — на 40,32% (p<0,01); ГП — на 39,50% (p<0,01) и СОД — на 35,26% (p<0,01). Такой баланс в системе ПОЛ—АОС обеспечивает относительную стабилизацию гингивального воспаления.

У беременных женщин с гингивитом состояние системы ПОЛ—АОС было взаимосвязано с периодом беременности. На фоне нарастания процессов ПОЛ в I триместре регистрировалась активация ферментов системы АОС, статистически значимо отстающая от показателей небеременных, а во II и III триместрах нарастанию процессов ПОЛ сопутствовало снижение активности ферментов АОС. Так, в I триместре показатель ХЛ был повышен относительно контроля на 72,84%, а относительно показателя у небеременных с гингивитом — на 23,03%; соответствующая динамика МДА составила 28,45 и 5,44%; активность КТ была увеличена относительно контроля на 12,67%, но была ниже таковой у небеременных на 24,57%; соответствующая динамика ГП: увеличение на 19,03% и снижение на 16,41, а динамика СОД — соответственно 22,12 и 10,76%. Во II триместре выявленные закономерности прогрессировали. Так, ХЛ была увеличена на 120,38 и 15,12%, а МДА — соответственно на 62,15 и 33,11%; в этот период показатели системы АОС не имели статистически значимых различий с величинами контрольной группы, но были ниже соответствующих значений у небеременных с гингивитом: КТ — на 23,34%, ГП — на 23,08% и СОД — на 28,44% (см. таблицу).

В III триместре зарегистрировано усугубление дисбаланса в системе ПОЛ—АОС: показатели ПОЛ достоверно (p₁<0,01; p₂<0,01) превосходили значения контроля, а показатели АОС были ниже соответствующих величин контроля и небеременных с гингивитом (см. таблицу).

Таким образом, на ранних стадиях поражения при гингивите в тканях пародонта на фоне активации процессов ПОЛ отмечается активация противодействующей системы АОС. Сохранение этого баланса обеспечивает стабилизацию гингивального воспаления у небеременных женщин и определяет потенциальную способность тканей к реакции на патогенный стимул.

У беременных женщин по мере развития беременности при гингивите снижается общая интенсивность репаративных процессов. Клинико-морфологическая картина заболеваний пародонта претерпевает существенные изменения. Очевидно, что регрессия АОС может способствовать развитию поражающего воздействия на пародонт.

Необходимо отметить, что у всех женщин с пародонтитом обнаружено принципиально иное соотношение показателей ПОЛ—АОС, при котором на фоне прогрессирующего увеличения показателей ПОЛ регистрируется подавление активности противодействующих ферментов АОС. Это состояние отражает несостоятельность защитных систем при прогрессирующей деструкции связочного аппарата периодонта и альвеолярной кости. Вне зависимости от клинического состояния пародонта эти процессы были значимо (p<0,01) больше выражены у беременных и прогрессировали с развитием беременности.

Так, у небеременных с генерализованным пародонтитом легкой степени (ГПЛС) ХЛ была увеличена относительно контроля на 131,52%, а у беременных — на 197,40%, что на 46% превосходило соответствующий показатель небеременных; соответствующая динамика во II триместре составила 234,26 и 44,22%, в III триместре — 237,60 и 61,80%. Уровень МДА при ГПЛС у небеременных был повышен на 2,8%; у беременных в I триместре повышение относительно контроля составило 49,20%, относительно небеременных — 8,52% (p>0,05); соответственно во II триместре — 82,60 и 37,42%, а в III — 116,30 и 62,79%.

Снижение активности ферментов АОС относительно контроля у небеременных с ГПЛС составило: КТ — 5,73%; ГП — 7,18%, СОД — 3,96% (p>0,05); у беременных снижение этих показателей относительно контроля составило уже в I триместре соответственно 27,30; 13,91 (p>0,05) и 13,14% (p>0,05), во II триместре — 36,25; 18,90 и 9,48%, в III — 37,33; 33,67 и 39,74% (p<0,01).

У беременных с ГПЛС установлено снижение активности ферментов АОС относительно значений небеременных с ГПЛС. Так, в I триместре КТ была снижена на 23,13% (p<0,01), ГП — на 7,72% и СОД — на 10,56% (p>0,05). С увеличением срока беременности эта разница возрастала и была статистически значима (p<0,05) уже по подавляющему большинству изучаемых ферментов АОС.

Так, во II триместре КТ была понижена на 32,60%, ГП — на 13,07%, а СОД — на 27,40%; в III триместре снижение было более значительным и составило соответственно 33,74; 28,91 и 61,17% (см. таблицу).

Анализ системы ПОЛ—АОС при генерализованном пародонтите средней степени (ГПСТ) и тяжелой степени (ГПТС) выявил процессы, аналогичные таковым при ГПЛС, с тенденцией к усугублению дисбаланса в системе пероксидации у беременных.

Так, у небеременных с ГПСТ ХЛ относительно контроля была повышена на 287,79%, МДА — на 63,07%, а КТ, ГП и СОД снижены на 35,70% (p<0,01); 33,21% (p<0,05) и 16,03% (p<0,05); у беременных уже в I триместре соответствующая разница со значениями группы контроля составила 370,02; 99,45; 42,84; 49,53 и 35,58%. По мере прогрессирования беременности эта разница возрастала и составила во II триместре 456,69, 171,27, 49,60, 52,92 и 45,19%, а в III — уже 486,05; 184,91; 56,95; 58,80 и 454,49% (p<0,01—0,001).

При этом у беременных женщин все показатели ПОЛ—АОС отличались в неблагоприятную сторону от таковых у небеременных с ГПСТ. Так, в I триместре ХЛ была повышена на 22,17%, МДА — на 17,97%, a КТ, ГП и СОД снижены соответственно на 11,10% (p>0,05), 24,29% (p<0,05) и 23,28% (p<0,05); во II триместре эта разница составляла уже 33,43% (p<0,01); 60,46% (p<0,01); 21,62% (p<0,05); 29,80% (p<0,01); 434,73% (p<0,01), а в III —соответственно 53,33; 68,46; 33,05; 37,70 и 45,80% (p<0,01) (см. таблицу).

У женщин с ГПТС дисбаланс в системе ПОЛ—АОС был наиболее выражен. Так, у небеременных величина ХЛ была повышена относительно контроля на 380,04%, МДА — на 115,74% (p<0,01), а активность ферментов АОС снижена: КТ — на 43,64%, ГП — на 43,38% и СОД на 32,05% (p<0,01).

У беременных в I триместре величина ХЛ была увеличена уже на 490,44% (p<0,01), a МДА — на 129,83% (p<0,01); активность ГТ, ГП и СОД снижена на 53,72% (p<0,01), 59,50% (p<0,01) и 47,76% (p<0,01); во II триместре эта разница составила 550,88; 184,81; 55,44; 65,99 и 51,60% (p<0,01), а в III триместре — соответственно 600,30; 209,94; 62,00; 73,39 и 54,49% (p<0,01).

У беременных с ГПТС разница с соответствующими показателями небеременных была максимальной и резко возрастала с развитием беременности. Так, в I триместре величина ХЛ была увеличена относительно небеременных на 22,90% (p<0,01), МДА — на 22,66% (p<0,05), а КТ, ГП и СОД снижена соответственно на 17,88% (p<0,05), 26,17% (p<0,01) и 19,31% (p<0,05); во II триместре разница составила уже 35,78% (p<0,01); 32,01; 20,94; 37,73 и 25,25% (p<0,01), а в III триместре — соответственно 45,77; 43,66; 34,35; 51,28 и 29,70% (p<0,01) (см. таблицу).

В послеродовом периоде отмечено восстановление дисбаланса в системе ПОЛ—АОС. Однако даже у женщин с интактным пародонтом сдвиги в системе ПОЛ—АОС, усугубленные в период беременности, не достигали соответствующих значений у небеременных женщин.

Так, у беременных с интактным пародонтом в ранний послеродовой период величина ХЛ была увеличена относительно контроля на 11,11% (p>0,05), МДА — на 31,77% (p<0,01), а КТ, ГП и СОД были снижены на 3,40% (p>0,05), 12,98% (p>0,05) и 9,29% (p>0,05). У беременных с гингивитом и ГП дисбаланс в системе ПОЛ—АОС сохранялся по отношению как к контролю, так и к соответствующим значениям небеременных.

Так, в ранний послеродовой период у женщин с гингивитом ХЛ была повышена относительно контроля на 94,80%, МДА — на 37,57% (при p<0,01), a КТ, ГП и СОД снижены соответственно на 3,90; 3,25 и 3,85% (p>0,05); соответствующая разница с небеременными женщинами составила 39,25; 12,93 и 31,52% (p<0,01), соответствующая разница показателей ПОЛ—АОС составила у женщин с ГПЛС относительно значений контрольной группы 219,36% (p<0,01), 89,78% (p<0,01), 36,92% (p<0,01), 13,25% (p>0,05) и 38,14% (p<0,01), а относительно соответствующих показателей небеременных женщин с гингивитом — соответственно 37,94; 42,83 и 33,30% (p<0,01), 7,02% (p>0,05) и 36,30% (p<0,01).

У женщин с ГПЛС и ГПСТ в ранний послеродовой период дисбаланс в системе ПОЛ—АОС был еще более выражен: по всем изучаемым показателям были обнаружены статистически значимые различия (p>0,05) как с группой контроля, так и с соответствующими значениями небеременных женщин.

Так, при ГПСТ разница с группой контроля составила 460,83; 169,89; 35,70; 52,58 и 44,55% (p<0,01); а с соответствующими величинами небеременных — 45,77; 59,64; 19,40; 28,30 и 36,97% (p<0,01). Соответствующие соотношения при p<0,01 у женщин с ГПТС составили с группой контроля 527,05; 155,80; 54,51; 62,11 и 35,26%, а с соответствующими величинами небеременных — 30,52% (p<0,01); 18,57% (p<0,05); 19,30% (p<0,05); 30,60% (p<0,01) и 20,30% (p<0,01; см. таблицу).

Обобщая результаты исследования, можно заключить, что для лечения пародонтита у беременных, кроме традиционных методов, необходима разработка комплекса мероприятий по нормализации обменных процессов.

Окислительный стресс при заболеваниях пародонта у беременных представляет собой замкнутый порочный круг в связи с нарастанием образования свободных радикалов, потенцированием механизма их токсического действия и изменением активности АОС, что ведет к усугублению повреждения тканей пародонта.

Одной из основных задач лечения пародонтита является борьба с окислительным стрессом. Большое значение имеют лекарственные средства, которые ограничивают образование свободных радикалов в тканях, блокируя одновременно основные патогенетические пути развития и прогрессирования заболевания и повышая активность АОС.

Таким образом:

— у беременных женщин регистрируется увеличение показателей ПОЛ (ХЛ и МДА) и снижение активности противодействующих ферментов АОС (КТ, ГП и СОД) в сравнении с таковыми у небеременных женщин; степень выявленных изменений ассоциируется с клиническим состоянием пародонта;

— дисбаланс в системе ПОЛ—АОС прогрессивно нарастает по мере развития беременности и достигает максимума в III триместре; в ранний послеродовой период установленные изменения сохранялись на уровне значений, статистически значимо (p<0,05) отличающихся в неблагоприятную сторону от значений контрольной группы и показателей небеременных женщин;

— полученные данные свидетельствуют о высоком риске развития заболеваний пародонта у беременных, их тяжелом прогрессирующем течении и более глубоких сдвигах в тканях пародонта.