Сохранение стоматологического здоровья женщины во время беременности важно как для здоровья самой матери, так и для нормального развития плода. Многие авторы отмечают высокую распространенность и активный прирост стоматологических заболеваний среди беременных [1—4], а также обострение ранее имевшихся хронических инфекций — как общесоматических, так и в полости рта [5—7]. Отмечено, что при физиологическом течении беременности распространенность кариеса зубов составляет 91,4%, а заболевания пародонта встречаются в 90% случаев, при этом острое течение процесса с поражением ранее интактных зубов отмечено в 38% случаев [8, 9]. Патология пародонта чаще встречается в тех случаях, когда уже до беременности были отмечены признаки воспаления или имела место неудовлетворительная гигиена рта [10—12].

Значение санации полости рта в период беременности бесспорно и крайне важно, а устранение очагов хронической одонтогенной инфекции не только улучшает стоматологический статус беременной женщины, но и уменьшает риск инфицирования плода, развития дородовых и послеродовых осложнений [13—15].

Обязательный осмотр беременных врачом-стоматологом не менее 2 раз за всю беременность определен приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология»«.

Было отмечено, что наиболее благоприятным периодом для проведения планового стоматологического лечения являются II и начало III триместра беременности, т. е. с 13 по 30 нед гестации, когда уже завершен органогенез плода, сформирована плацента, функционирует фетоплацентарное кровообращение, улучшены показатели иммунологического статуса матери [16—18].

Необходимость в неотложной стоматологической помощи может возникнуть у женщины на любом сроке беременности, в том числе и в самый ранний период, когда проходят наиболее значимые этапы закладки жизненно важных органов и систем у плода [19, 20].

Само стоматологическое вмешательство представляет собой сильный стрессовый фактор, что в большинстве случаев связано с негативным опытом проведенных ранее лечебных манипуляций [21].

Проведение стоматологического лечения у беременных с высоким уровнем тревожности не только затруднительно, но и опасно: это может негативно сказаться на развитии будущего ребенка, а в некоторых случаях привести к невынашиванию беременности [22], поэтому коррекция психоэмоционального состояния беременной перед планируемым стоматологическим вмешательством является обязательной [23].

Но при показаниях к экстренным стоматологическим вмешательствам у беременной нередко встает вопрос о рентгенологическом исследовании зубочелюстной системы и назначении противовоспалительных, обезболивающих и антибактериальных препаратов.

Врачи-стоматологи ставят под сомнение безопасность рентгенологического исследования и затрудняются в выборе лекарственных средств для беременных пациенток. Поэтому многие специалисты расценивают их лечение как потенциально опасное [24], часто оказывают им стоматологическую помощь с консервацией выявленной проблемы для решения ее в более благоприятный период — после родов. Такой подход не всегда обоснован и, конечно же, не способствует оздоровлению женщины.

Цель работы — разработка алгоритма безопасного лечения неотложных стоматологических заболеваний у беременных.

Лечение беременных осуществлялось на базе Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова и ГАУЗ МО «Королевская стоматологическая поликлиника». Неотложная стоматологическая помощь была оказана 85 беременным в возрасте от 20—35 лет. Среди них в период I триместра беременности — 25 женщин, II триместра — 47 женщин, III триместра — 13 женщин. Критериями включения являлись неотложные стоматологические состояния у беременных с физиологическим течением беременности, исключения — наличие сопутствующей акушерской или соматической патологии.

У 15 обратившихся в I триместре беременных пациенток был диагностирован пульпит, у 10 — обострение хронического периодонтита.

У беременных пациенток, обратившихся во II триместре, были диагностированы: у 27 — пульпит, у 15 — обострение хронического периодонтита, в 5 случаях на фоне хронического периодонтита возник периостит челюсти.

У 13 пациенток в III триместре беременности был диагностирован пульпит в 7 случаях, в 4 — обострение хронического периодонтита и в 2 случаях — периостит.

У всех женщин перед проведением стоматологического лечения собирали анамнез, проводили оценку показателей артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС). Тревожность пациенток определяли тестированием по шкале Спилбергера—Ханина, коррекцию дистресса проводили разработанным способом поведенческой психотерапии (патент № 2571323 от 23 ноября 2015 г.).

Для диагностики стоматологической патологии проводили внутриротовое рентгенологическое исследование в соответствии с постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 26.04.2010 № 40 «Об утверждении СП 2.6.1.2612−10 «Основные санитарные правила обеспечения радиационной безопасности (ОСПОРБ-99/2010)», а также согласно нормам радиационной безопасности (НРБ-99/2009), санитарным правилам и нормативам СанПин 2.6.1.2523−09 и п.п. 7.15−18 СанПиН 2.6.1.1192−03. Средства защиты использовали в полном объеме. Доза, полученная плодом, не превышала 1 мЗв (критической дозой для плода является доза, превышающая 100 мЗв). Мы использовали дентальный аппарат PrevaS, у которого эффективная доза для взрослых составляет от 0,001 до 0,006 мЗв на зубах верхней или нижней челюсти.

В настоящем исследовании для обезболивания при лечении беременных использовали 4% раствор артикаина с эпинефрином в концентрации 1:200 000. Оценку эффективности обезболивания проводили субъективно с помощью разработанной нами модифицированной визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). После проведения анестезии и вмешательства женщины оценивали эффективность обезболивания, используя как слова-дискрипторы («очень больно, вмешательство невозможно», «больно, но вмешательство выполнено», «не больно, вмешательство выполнено»), так и иллюстрации. Данная шкала позволяет оценить результаты эффективности обезболивания в процентах [25].

При вмешательствах на зубах во фронтальном отделе на нижней челюсти использовали инфильтрационный способ введения препарата. При лечении пульпита и периодонтита моляров, периостита на нижней челюсти применяли проводниковый способ обезболивания у нижнечелюстного отверстия [26]. Повышение эффективности обезболивания достигали использованием пародонтальных методов обезболивания: интрасептальной анестезии во фронтальных отделах верхней и нижней челюсти и модифицированной пародонтальной анестезии (МПА) при лечении моляров верхней и нижней челюстей [27].

С целью повышения эффективности обезболивания и снижения риска возникновения послеоперационного болевого синдрома при лечении пульпита и периодонтита в стадии обострения всем пациенткам назначали препарат из группы нестероидных противовоспалительных средств — парацетамол в разовой дозировке 0,5—1,5 г за 30 мин до вмешательства.

При оказании неотложной помощи пациенткам на всех сроках беременности в случае диагностирования периостита, а также гранулирующего и гранулематозного периодонтита в 7 случаях проводили антибиотикотерапию препаратом амоксиклав 500 мг + 125 мг 2 раза в день в течение 5 дней.

Статистическую обработку полученных данных проводили методами вариационной статистики с использованием пакета программ Microsoft Office Excell 2007 и Statistica Statsoft 8.0. Различия между группами считались статистически значимыми при значениях р≤0,05.

У всех женщин с физиологически протекающей беременностью, получавших стоматологическое лечение, показатели АД и ЧСС были в пределах нормы и составили в среднем 130/80±5,1 мм рт.ст. и 70±4,8 уд/мин соответственно.

Для оказания стоматологической помощи беременным по поводу заболеваний зубов, сопровождающихся выраженной болевой симптоматикой, был разработан следующий алгоритм лечебных мероприятий.

Коррекцию дистресса проводили разработанным ранее способом поведенческой психотерапии. Перед первым посещением уровень ситуативной тревожности по Спилбергеру—Ханину составлял 38±2,8 балла, перед вторым — 30±2,1 (p≤0,05) и к третьему посещению снизился до 20±1,6 (p≤0,05). Графическое изображение изменений уровня ситуативной тревожности представлено на рис. 1.

Назначение фармакологических препаратов беременным пациенткам осуществляли после анализа данных литературы [28—39], где приведены исследования по их назначению беременным при оказании акушерско-гинекологической помощи.

Результаты проведенного анализа использования нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и антибиотиков (АБ) у женщин в различные сроки беременности представлены в табл. 1.

Результаты оказания стоматологической помощи представлены по нозологиям, согласно МКБ-С 10.

Лечение пульпита. Обезболивание при лечении пульпита зубов верхней челюсти и фронтального отдела нижней челюсти осуществляли инфильтрационным способом введения 4% раствора артикаина с эпинефрином 1:200 000. Эффективность инфильтрационной анестезии при лечении резцов на верхней челюсти составила 99,2%±4,2 и была достоверно выше, чем при лечении резцов на нижней челюсти — 89,5%±3,8 (р<0,05); при вмешательствах на клыках верхней и нижней челюстей эффективность инфильтрационного введения препарата оказалась статистически сопоставимой и составила 93,4±4,0 и 91,1±3,4% (р>0,05), соответственно; при лечении премоляров эффективность анестезии на верхней и нижней челюстях также не достигла статистически достоверной разницы и составила 94,2±3,7 и 91,1±3,5%, соответственно (р>0,05); при лечении моляров на верхней челюсти в условиях инфильтрационной местной анестезии эффективность анестезии оказалась равной 93,3±4,1%.

При сохраняющейся болезненности вмешательства, преимущественно на зубах нижней челюсти, на зубах фронтальных групп нижней и верхней челюстей дополнительно использовали интрасептальный способ анестезии (эффективность 99,1±4,2%), а при лечении моляров верхней челюсти — МПА (98,6±3,9%), что позволило статистически достоверно повысить эффективность обезболивания резцов, клыков, премоляров на нижней челюсти (p≤0,05).

Графическое изображение эффективности обезболивания при лечении пульпита зубов на верхней челюсти и во фронтальном отделе нижней челюсти представлено на рис. 2.

При лечении пульпита моляров на нижней челюсти мы в первую очередь использовали проводниковый способ обезболивания у нижнечелюстного отверстия с эффективностью 73,8±3,4%. В случаях сохранения болезненности вмешательства дополнительно проводили МПА, при этом эффективность обезболивания достоверно повысилась до 98,5±5,1% (рис. 3).

При лечении пульпита однокорневых зубов в I триместре беременности проводили механическую и медикаментозную обработку корневых каналов, их временную обтурацию пастами на основе гидроксида кальция и установку пломб из стеклоиномерного цемента. При лечении пульпита многокорневых зубов в первое посещение под местной анестезией выполняли механическую и медикаментозную обработку каналов с последующим наложением препаратов для девитализации (Депульпин, «VOCO», Германия) возможных остатков пульпы в корневых каналах под временную повязку. Во второе посещение осуществляли обработку корневых каналов, временную обтурацию препаратами на основе гидроксида кальция и установку пломбы из стеклоиономерного цемента.

Завершение лечения зубов проводили во II триместре. Однокорневые и многокорневые зубы постоянно пломбировали методом латеральной конденсации гуттаперчевыми штифтами с силером АН-26 под контролем апекслокатора с последующей реставрацией коронковой части.

При обращении беременных пациенток за неотложной стоматологической помощью по поводу пульпита во II триместре каналы однокорневых зубов после механической и медикаментозной обработки сразу пломбировали методом латеральной конденсации гуттаперчей с силером АН-26 под контролем апекслокатора. При лечении многокорневых зубов по поводу пульпита в первое посещение после механической и медикаментозной обработки накладывали девитализирующие препараты под временную повязку, затем корневые каналы пломбировали методом латеральной конденсации гуттаперчей и силером АН-26 под контролем апекслокатора с последующей реставрацией коронковой части.

В III триместре каналы всех групп зубов после механической и медикаментозной обработки временно пломбировали препаратами на основе гидроксида кальция с последующей установкой пломбы из стеклоиономерного цемента до послеродового периода. Полученные результаты разработанного алгоритма выбора обезболивания при лечении пульпита представлены в табл. 2.

При лечении острого или обострения хронического периодонтита осуществляли рентгенологическое исследование для диагностики и выработки плана лечения — сохранения или удаления «причинного» зуба.

Для обезболивания зубов верхней челюсти и фронтального отдела нижней челюсти использовали инфильтрационный способ введения 4% раствора артикаина с эпинефрином 1:200 000. Эффективность обезболивания резцов и клыков составляла 90,1±3,7%, премоляров — 89,5±3,9%, моляров — 94,7±3,4% (дополнительно пародонтальные способы обезболивания не применяли). Для моляров нижней челюсти применяли проводниковое обезболивание у нижнечелюстного отверстия с эффективностью 91,0±4,1%.

Во всех триместрах беременности в случае первичного лечения гнойного периодонтита создавали отток экссудата, выполняли медикаментозную и механическую обработку корневых каналов, временное их пломбирование пастой Metapex на основе гидроксида кальция и йодоформа с наложением временной пломбы из стеклоиономерного цемента (СИЦ). Во второе посещение проводили ревизию корневых каналов с повторным заполнением их временной пастой на основе гидроксида кальция и установкой пломбы из СИЦ. Завершение лечения осуществляли после родов.

Особенности обезболивания при лечении периодонтита у беременных представлены в табл. 3.

В 3 случаях после дренирования гнойного очага и эндодонтической обработки «причинного» зуба острые воспалительные явления не регрессировали. Данным пациенткам назначили антибиотикотерапию амоксиклавом 500 мг + 125 мг 2 раза в день в течение 5 дней.

В случае диагностирования периостита проводили рентгенологическое исследование (7 случаев) для определения дальнейшей тактики лечения. В 4 случаях провели удаление «причинных» зубов, в 3 случаях — вскрытие причинного зуба с последующей эндодонтической и медикаментозной обработкой корневых каналов и наложением антисептиков под временную повязку. В 3 случаях после дренирования гнойного очага и эндодонтической обработки сохранились явления острого воспалительного процесса. Данным пациенткам назначили антибиотикотерапию амоксиклавом 500 мг + 125 мг 2 раза в день в течение 5 дней.

Для безопасного обезболивания зубов верхней и нижней челюсти использовали проводниковые способы обезболивания. Для фронтальных зубов верхней челюсти применяли инфраорбитальную анестезию, при этом эффективность обезболивания составила 91,2±4,2%; для верхнечелюстных моляров — туберальную анестезию с эффективностью 90,9±4,1%, для зубов нижней челюсти — проводниковую анестезию у нижнечелюстного отверстия с эффективностью 89,3±3,3% (рис. 4).

Во второе посещение проводили повторную эндодонтическую обработку корневых каналов и их пломбирование пастой на основе гидроксида кальция с установкой пломб из СИЦ. Завершение лечения осуществляли после родов. Особенности обезболивания при вмешательствах по поводу периостита представлены в табл. 4.

На основании результатов исследований при оказании неотложной стоматологической помощи женщинам с физиологически протекающей беременностью разработан следующий алгоритм лечения:

— перед проведением стоматологических вмешательств следует собрать анамнез и определить функциональное состояние (АД и ЧСС);

— стоматологическое лечение беременных рекомендуем начинать с мероприятий, направленных на снятие тревоги и страха;

— для дифференциальной диагностики неотложных состояний у беременных женщин с физиологическим течением беременности показано рентгенологическое исследование при условии соблюдения всех мер защиты женщины и плода;

— на основании анализа литературы по применению НПВС и АБ у беременных в различные сроки гестации при лечении акушерско-гинекологической патологии сформулированы рекомендации к использованию этих препаратов при оказании неотложной стоматологической помощи;

— на основе оценки эффективности обезболивания для выполнения различных методик местной анестезии при лечении неотложных стоматологических состояний у беременных без акушерской патологии рекомендованы анестетики на основе 4% раствора артикаина с эпинефрином в концентрации 1:200 000.