При изучении данных литературы за предшествующие годы становится ясно, что практически все авторы, занимающиеся проблемами дентальной имплантации, упоминают в своих работах тему диспансеризации и высказывают мнение о необходимости наблюдения пациентов, которым были установлены внутрикостные дентальные имплантаты. Однако сроки, методики и технологии обследования различны. Так, М.А. Амхадова [1] указывает на необходимость проведения осмотров с целью уменьшения отсроченных осложнений не менее двух раз в год. А.А. Кулаков [2] в своей работе разделяет пациентов после операци имплантации на три этапа, первый из которых - от момента операции до 1 года, второй - от 1 года до 5 лет, третий - от 5 лет и более, при этом рекомендуется проводить осмотры не менее двух раз год с применением стандартных клинических, рентгенологических и функциональных методов исследования.

Г.Н. Журули [7, 8] упоминает о диспансерном осбледовании пациентов, советуя уделять особое внимание лицам мужского пола и старших возрастных групп, с типом кости D3 и D4 по C. Misch, а также публикует статью в соавторстве с В.И. Чувилкиным [2, 7], в которой говорится о необходимости осмотров в сроках 3, 6 мес и далее

1 раз в год. Р. Фуад [5] рекомендует формировать схему диспансеризации, c выделением 3 этапов: диспансерный отбор, диспансерный отчет и диспансерное наблюдение без каких либо определенных сроков. R. Adell и соавт. [9] пришли к мнению о необходимости осмотров через 6, 12, 21 и 39 мес после операции с применением традиционных методик, включая клинические и рентгенологические.

C. Maiorana и соавт. [36] на протяжении 4 лет оценивали 377 установленных имплантатов, обследуя пациентов

1 раз в год; U. Lekholm и соавт. [32] рекомендуют осмотры 1 раз в год, а K. Strid [48] - через каждые 3, 5, 7, 12 лет.

S. Hobo и соавт. [26] считают необходимым осмотры через 2 нед, 1 мес, 3 мес, 6 мес, и далее 1 раз в год. S. Schwarz и соавт. [49] обследовали пациентов с установленными дентальными имплантатами с ранней нагрузкой (через 2 нед после операции) клинически и рентгенологически 1 раз в год в течение 7 лет. G. Romanos и соавт. [43] в течение

15 лет 1 раз в год обследовали пациентов с дентальными имплантатами, установленными на нижней челюсти, причем в одной группе имплантаты были нагружены сразу, а в другой - через 3 мес. Ученые пришли к выводу, что немедленная нагрузка не влияет на долгосрочные прогнозы в дентальной имплантации на нижней челюсти.

W. Becker и соавт. [12, 15] в течение 5 лет наблюдали пациентов с одномоментным удалением зуба, установкой внутрикостного имплантата и закрытием дефекта при помощи ePTFE-мембраны, которую удаляли на 2-м этапе имплантации. В контрольной группе было 40 человек

(49 имплантатов). Контрольные осмотры проводились через 1, 3 и 5 лет с применением периапикального радиографа.

Дентальная имплантация один из самых перспективных методов в стоматологии. За последние годы она накопила существенный опыт: созданы новые уникальные методики проведения операции, новые инструменты, расширены показания к имплантации. Однако в настоящее время некоторые виды соматической патологии считаются относительным противопоказанием, а отдельные заболевания, например сахарный диабет - (СД), абсолютным [49]. Решение хирурга о возможности внутрикостной имплантации должно складываться на основе данных не только о наличии того или иного заболевания, но и о его длительности и эффективности проводимого лечения. В 1989 г. в США было выявлено, что наиболее часто осложнения послеоперационного периода развиваются вследствие дестабилизации заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем, а также серьезных инфекционных заболеваний, таких как ВИЧ, и заболеваний невыясненной этиологии [50].

При планировании операции внутрикостной имплантации у пациентов с сердечно-сосудистой патологией следует в первую очередь обратить внимание на выявление электрокардиографических признаков сердечной недостаточности, аритмии, ишемии миокарда [6]. При наличии сердечной недостаточности работа хирурга может осложниться тем, что в обычном положении при проведении операции имплантации (ортопноэ) у больного может развиться или усилиться одышка. Риск осложнений в послеоперационном периоде у таких больных возрастает до 5,3% против 0,2% у пациентов без данной патологии, а в случае декомпенсации сердечной недостаточности процент риска составляет 20,8% [4]. К низкой степени риска возникновения осложнений можно отнести такие заболевания, как инсульт в анамнезе (6 мес), артериальная гипертензия, несинусовый ритм.

Высокий риск осложнений после операции дентальной имплантации имеют пациенты с СД в связи с тем, что инсулин действует как анаболический гормон, а его недостаток ведет к уменьшению клеточной активности.

H. Chen [17] не рекомендует установку дентальных имплантатов пациентам с СД 1-го типа: он обследовал людей с данной патологией и получил данные, из которых следует, что у больных СД 1-го типа риск возникновения осложнений высок из-за неадекватного действия инсулина на клетки-мишени, вследствие чего снижается выработка коллагена остеобластами, а также значительно повышена вероятность возникновения ангиопатии. При СД 2-го типа ангиопатия и изменения метаболизма костной ткани возникают редко [43, 45, 52]. Другие авторы [45-47] относят СД к абсолютным противопоказаниям для операции имплантации. Есть исследования, авторы которых пришли к выводу о необходимости реабилитации пациентов с СД при помощи дентальных имплантатов, принимая во внимание особенности их метаболизма, а также целесообразность адекватной терапии основного заболевания [43, 44, 49]. O. Erdogan и соавт. [23, 53] полагают, что пациентов c заболеваниями эндокринной системы надо обследовать на протяжении 1-го года после операции каждые 2 мес.

T. Kwon и соавт. [31] с 2008 по 2011 г. изучали пациентов, получавших лечение бисфосфонатами, и обследовали их клинически, рентгенологически, гистологически на протяжении 35 мес. Их заключение: этих пациентов необходимо осматривать более тщательно и часто не только в связи с основным общесоматическим заболеванием, но и имея в виду состояние внутрикостных имплантатов.

Риск развития осложнений у больных с заболеваниями дыхательной системы зависит от функции внешнего дыхания и количества выделяемой мокроты. У таких больных чаще развиваются ателектазы, а также пневмонии [14, 16]. Курение относится к факторам, влияющим на дыхательную систему, и как следствие - на риск возникновения осложнений. У курящих пациентов значительно повышена продукция слизи в мелких бронхах, а также концентрация монооксида углерода в крови, что ведет к иммуносупрессии и повреждению эндотелия сосудов [42]. Негативное влияние курения на организм в целом подтверждено рядом исследований, проведенных в том числе на животных [11]; в этих исследованиях выявлена патологическая микрофлора вокруг имплантатов и собственных зубов. Исследования, проведенные у курящих пациентов [20, 22, 25, 33] показывают, что факт курения наряду с несоблюдением гигиены полости рта является основными причинами возникновения периимплантитов. S. DeLuca и соавт. [21, 24] сообщают о повышенном риске потери дентальных имплантатов в результате осложнений, вызванных в том числе и фактом курения. Пациенты в данном исследовании обследовались на протяжении 20 лет, 1 раз в год, а изменения уровня маргинальной кости оценивались с помощью периапикальных рентгенограмм (0,178±0,401 мм в 1-й год после нагрузки, далее - 0,066±0,227 мм в год). C. Bain [13] отмечает более высокий уровень остеоинтеграции у пациентов, отказавшихся от курения. M. Moergel и соавт. [27, 34] изучили пациентов с дентальными имплантатами и выяснили, что к числу отягощяющих факторов, вызывающих осложнения, относятся курение и употребление алкоголя. Однако существует и другая точка зрения, подтвержденная клиническими результатами. D. Twito [51] изучил две группы пациентов, в 1-ю из них входили курящие, во 2-ю некурящие пациенты с дентальными имплантатами. Все пациенты обследовались ежегодно в крупной стоматологической клинике министерства обороны США в период с 1999 по 2008 г. Всего было исследовано 7680 имплантатов, 7359 (95,8%) оказались стабильными и лишь 4,2% (321) были удалены. Анализируя полученные данные, ученые пришли к выводу, что зависимости выживаемости дентальных имплантатов от курения нет. Этот факт подтверждают

L. Chambrone и соавт. [19, 28], изучавшие курящих и некурящих пациентов с дентальными имплантатами на верхней челюсти, на которой проведена операция аугментации верхнечелюстного синуса.

Из вышесказанного следуют, чрезвычайно важные правила - соблюдение принципов рациональной гигиены полости рта [44], отказ от курения, а также поддержание хорошего состояния всей зубочелюстной системы [54].

При установке дентальных имплантатов пациентам - носителям вирусных инфекций, таких как ВИЧ, требуется внимательно подходить к выбору лечебно-диагностических мероприятий. S. Wfroum и соавт. [55] провели исследование с установкой внутрикостных имплантатов и их немедленную нагрузку пациентам с ВИЧ, которых обследовали с помощью аппарата Periotest клинически и рентгенологически 1 раз в год на протяжении 4 лет. D. Pallos [41] также обследовал пациентов с ВИЧ, у которых были установлены внутрикостные винтовые дентальные имплантаты, в сроки 6 и 12 мес после операции. S. Kolhatkar [29, 30] наблюдал ВИЧ-положительных пациентов европиоидной расы, которые получали выскоэффективную антиретровирусную терапию, 48 и 55 лет, которым были установлены имплантаты в область премоляров на нижней челюсти непосредственно сразу после удаления зубов. У пациента 48 лет также применялась методика латеральной аугментации, и после установки имплантата сразу был установлен формирователь слизистой; 2-му пациенту формирователь установлен в традиционные сроки, через 3 мес; осмотры проводили через 2 и 4 нед после операции, далее - 1 раз в год. В течение всего срока пациенты наблюдались у своих лечащих врачей. Согласно результатам исследования, в обоих случаях достигнуты хорошие результаты. R. Achong и соавт. [10] в статье "Implants in HIV-positive patients" рассказывают о 3 случаях дентальной имплантации, в 1 из которых чернокожему пациенту в возрасте 56 лет были установлены 2 имплантата в области отсутствующих зубов на нижней челюсти (второй премоляр и первый моляр). Концентрация CD4 до хирургического вмешательства составляла 180/ uL^[*], а через 1 нед после операции - 250 uL^[**]. Уровень СD4 колебался на протяжении 24 мес наблюдения в пределах от 180 до 509 uL. Все это время пациенты получали антиретровирусную терапию. Послеоперационных осложнений не выявлено. Ортопедический этап с установкой коронок был проведен через 5 мес после установки имплантатов. Осмотры проводили последующие 6, 12 и 24 мес. Имплантат на протяжении всего контрольного срока был стабилен, перимплантатные ткани выглядели здоровыми, пародонтальные карманы - 2-3 мм. Рентгенологическое исследование показало хороший уровень костной ткани и не выявило патологической резорбции вокруг шеек имплантатов. M. Oliveira [38] и соавт. при работе с ВИЧ-инфицированными пациентами также опираются на показатели уровня CD4 в крови при планировании операции дентальной имплантации. G. Stevenson и соавт. [47] обследовали 2 группы пациентов, включающих 20 ВИЧ-положительных и 9 ВИЧ-отрицательных пациентов. В основной группе было 6 женщин, 14 мужчин: 13 белых,

4 афроамериканца и 3 выходца из Латинской Америки. Средний уровень CD4 составлял 467 на мм³ (общий диапазон - 132-948). В контрольную группу входили

6 женщин и 3 мужчины: 7 - европеоидной расы, 2 выходца из Латинской Америки; средний возраст пациентов 65,3 года.

Краткосрочная выживаемость имплантатов оказалась 100% в обеих группах, что подтверждает возможность успешной установки внутрикостных дентальных имплантатов пациентам с ВИЧ-положительным статусом при адекватной сопутствующей терапии.

Особую группу с наивысшими рисками возможных осложнений составляют онкологические больные.

G. Pompa и соавт. [35, 39, 42] провели исследование, в котором участвовали 22 женщины и 12 мужчин в возрасте 51 (±19 лет) год со злокачественными образованиями полости рта. Пациенты были прооперированы в промежуток между 2007 и 2012 г. Для лечения основного заболевания применялась лазерная абляция, 12 пациентам проведена лучевая терапия в дозе менее 50 Гр. Наилучшей выживаемость имплантатов была у пациентов, которые не получали лучевую терапию. Другая группа ученых анализировала выживаемость имплантатов на протяжении 20 лет у пациентов с раком полости рта [18, 37, 40]. Контрольные осмотры проводили каждые 6 и 12 мес на протяжении

20 лет.

Часто невыясненная этиология заболевания может быть воспринята хирургом-имплантологом как потенциальный риск при операции имплантации. Одно из таких заболеваний - мастоцитоз, при котором в патологический процесс, помимо кожи, могут быть вовлечены внутренние органы и кости. Шведские ученые A. Thor и

A. Larsson [50] провели исследование, в котором пациентке 60 лет с системным мастоцитозом был установлен внутрикостный имплантат на верхнюю челюсть, а за 13 нед до этого проведена билатеральная аугментация альвеолярного отростка (трансплантат брали с подвздошной кости). Одномоментно с внутрикостным имплантатом установлен временный мини-имплантат, который был удален через 6 мес после операции и отправлен на гистоморфометрическое исследование. Пациентка обследовалась в течение 3 лет, ежегодно. По результатам клинических, рентгенологических и гистологических исследований, имплантат на протяжении 3 лет был стабилен. Гистологическое исследование костного блока, пересаженного с подвздошной кости, показало плотную инфильтрацию тучных клеток, что подтверждает прогрессирование основного заболевания, однако это существенного влияния на остеоинтеграцию не оказывает.

Изученная литература показывает, что большинство авторов, занимающихся проблемами дентальной имплантации, сходятся во мнении о необходимости проведения диспансерных осмотров пациентов с дентальными имлантатами, однако сроки и методики обследования различны и зависят не только от состояния огранов полости рта и уровня гигиены, но и от общего состояния здоровья пациента.