Введение

Восстановление объема костной ткани челюстей при выраженной атрофии, особенно у пациентов с ангидротической (гипогидротической) эктодермальной дисплазией, остается одной из наиболее сложных задач современной челюстно-лицевой хирургии и стоматологической имплантологии [1, 2]. Эктодермальная дисплазия — редкое наследственное заболевание, сопровождающееся нарушением развития тканей эктодермального происхождения, в том числе зубов, кожи, волос, ногтей и потовых желез. Одним из наиболее тяжелых проявлений этого генетического заболевания служит врожденная или рано приобретенная адентия, приводящая к выраженной атрофии альвеолярных гребней челюстей, деформации лицевого скелета, нарушению жевательной функции и значительным эстетическим дефектам [3, 4]. По данным литературы, распространенность эктодермальной дисплазии составляет от 1:10000 до 1:100000 новорожденных, а тяжелые формы заболевания сопровождаются практически полным отсутствием зубов и выраженной костной недостаточностью [4].

Восстановление жевательной функции и эстетики у таких пациентов требуют проведения дентальной имплантации, однако тяжелая степень атрофии альвеолярного гребня делает невозможным установку имплантатов без предварительной костной аугментации [5]. При этом требуется не только горизонтальное, но и вертикальное увеличение объема кости, что особенно затруднено у пациентов с врожденным недоразвитием челюстей и ограниченными донорскими возможностями. Известные методы костной пластики, такие как использование традиционных аутотрансплантатов (костных блоков ветви нижней челюсти, гребня подвздошной кости, стружки) и синтетических барьерных мембран, часто оказываются неэффективными или технически невыполнимыми у пациентов данной категории. Это связано с невозможностью забора достаточного объема костной ткани, трудностями фиксации трансплантата и высоким риском его резорбции или обнажения. Кроме того, синтетические мембраны не всегда обеспечивают достаточную защиту и трофику трансплантата, что может приводить к неудовлетворительным функциональным и эстетическим результатам.

В последние годы особое внимание уделяется биологическим аспектам костной регенерации, в частности, выбору мембран и трансплантатов, способных обеспечить не только механическую защиту, но и активное участие в процессах ангиогенеза и остеогенеза. Современные исследования подтверждают, что успех костной аугментации и остеоинтеграции имплантатов во многом зависит от качества кровоснабжения трансплантата и свойств используемой мембраны. В частности, M. Munakata и соавт. (2024) [6] подчеркивают, что биологические свойства покрытия трансплантата, включая использование аутологичной надкостницы, способствуют формированию новой кости и улучшают прогноз имплантации за счет стимуляции ангиогенеза и регенерации костной ткани. В систематическом обзоре T. Clauser и соавт. (2022) [7] также отмечается, что применение аугментационных методик с использованием биологических мембран и оптимальных трансплантатов снижает риск ранней потери имплантата и способствует успешному восстановлению альвеолярного гребня. Кроме того, M. Troeltzsch и соавт. (2016) [8] показали, что сочетание аутогенной кости с биологически активными материалами обеспечивает наилучшие результаты по объему и качеству вновь образованной кости.

В мировой литературе подчеркивается, что ранние неудачи дентальной имплантации чаще всего связаны не с отдаленными осложнениями (например, периимплантитом), а с недостаточной остеоинтеграцией трансплантата на фоне дефицита костной ткани, технических сложностей операции и выбора неадекватного материала для аугментации [6, 7]. Среди факторов риска ранней потери имплантата особое значение имеют хирургические аспекты костной аугментации, выбор трансплантата и тип используемой барьерной мембраны, а также опыт хирурга. В частности, отмечается, что применение синтетических или ксеногенных мембран не всегда позволяет достичь желаемого объема и качества костной ткани, а также может быть связано с повышенным риском развития осложнений, таких как обнажение трансплантата, воспаление и резорбция кости.

Одной из наиболее перспективных биологических мембран является надкостница — высоко васкуляризированная ткань, богатая клетками — предшественниками остеобластов и факторами роста, в том числе VEGF, стимулирующими ангиогенез и регенерацию костной ткани [9, 10]. Экспериментальные и клинические исследования показывают, что трансплантация надкостницы способствует формированию новой кости и обеспечивает раннюю реваскуляризацию трансплантата, а это особенно важно при выраженном дефиците костной ткани [6, 7]. Использование аутологичной свободной надкостницы позволяет создать биологически активную среду для остеогенеза, снизить риск резорбции и обнажения трансплантата, а также повысить стабильность и долговечность результатов реконструкции.

Тем не менее в мировой литературе практически отсутствуют систематические исследования, посвященные применению аутологичной свободной надкостницы для реконструкции челюстей у пациентов с эктодермальной дисплазией. В большинстве случаев описывают либо единичные клинические наблюдения, либо использование синтетических или ксеногенных мембран, что не всегда позволяет достичь желаемого объема и качества костной ткани. Таким образом, поиск новых биологических решений, способствующих успешной регенерации костной ткани и обеспечивающих стабильность результатов реконструкции, остается актуальной задачей современной челюстно-лицевой хирургии.

Цель исследования: оценка эффективности применения аутологичной свободной теменной надкостницы в сочетании с костными аутотрансплантатами свода черепа для реконструкции альвеолярного гребня у пациентов с эктодермальной дисплазией.

Материал и методы

Настоящее исследование выполнено в формате проспективного одноцентрового клинического наблюдения. В исследование были включены 17 пациентов в возрасте от 17 до 40 лет. Все участники предварительно прошли клинический и лучевой отбор, соответствующий критериям включения и исключения.

Критерии включения: выраженная атрофия альвеолярного гребня нижней челюсти, отсутствие противопоказаний к хирургическому лечению, информированное согласие.

Протокол лечения одобрен локальным этическим комитетом; все пациенты подписали информированное согласие на участие и публикацию клинических изображений.

В соответствии с типом использованной барьерной мембраны пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа — 6 пациентов (все мужчины), у которых в качестве барьерной мембраны применяли аутологичную свободную надкостницу; 2-я группа — 11 пациентов (9 мужчин и 2 женщины), в лечении которых использовали коллагеновую мембрану.

До операции выполняли мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) для оценки атрофии и донорской зоны (рис. 1, а, б). Индивидуальное планирование размеров аутотрансплантатов и их позиционирования выполняли с поэтапной 3D-сегментацией в программе трехмерного компьютерного моделирования Amira 5.4.5 («Visage Imaging», Германия).

Рис. 1. Мультиспиральные компьютерные томограммы до костно-пластической операции.

а — анфас; б — в профиль.

Для забора аутотрансплантатов и надкостничных лоскутов из теменно-затылочной области выполняли полулунный разрез, отслаивание кожно-апоневротического лоскута (рис. 2). Заготовку костных аутотрансплантатов (25—32)×(15—20)×(1,5—2,0) мм и свободных лоскутов надкостницы (20—30)×(10—12)×(2—2,5) мм проводили последовательно (рис. 3, 4). Площадь надкостницы была в 2 раза больше площади костных блоков. При показаниях выполнялся синус-лифтинг (рис. 5).

Рис. 2. Полулунный разрез в теменно-затылочной области.

Рис. 3. Забор костных аутотрансплантатов свода черепа (теменная область).

Рис. 4. Забор аутологичной теменной надкостницы.

Рис. 5. Синус-лифтинг в области верхней челюсти справа.

В реципиентной зоне (нижняя челюсть) выполняли разрез по альвеолярному гребню, скелетирование, припасовку/моделирование аутотрансплантатов, их фиксацию минивинтами (рис. 6). Пространство между костными блоками заполняли смесью аутокостной стружки и ксеноматериала (70:30). Конструкцию полностью укрывали свободными надкостничными лоскутами без зазоров и натяжения (рис. 7); выполняли послойное ушивание. Дефект донорской зоны заполняли аутостружкой, рану ушивали.

Рис. 6. Фиксация костных аутотрансплантатов к нативной нижней челюсти титановыми минивинтами.

Рис. 7. Укладывание свободной теменной надкостницы на зону реконструкции.

Увеличение объема кости рассчитывали по отношению к общему объему верхней челюсти (ВЧ) и нижней челюсти (НЧ) методом ручной послойной сегментации по МСКТ с MPR-коррекцией (Amira 5.4.5) до операции, на 2—3-и сутки и через 6 мес после операции.

Дентальные имплантаты планировали и позиционировали по виртуальной модели; послеоперационные контрольные МСКТ проводили на 5-м месяце и после установки имплантатов (рис. 8). При клиническом осмотре через 6 мес отмечали состояние тканей в зонах реконструкции (рис. 9). 3D-сегментацию выполняли сразу после операции и через 6 мес по данным МСКТ (Amira 5.4.5), на основании чего рассчитывали объем кости и степень резорбции.

Рис. 8. Компьютерные томограммы после установки дентальных имплантатов.

а — анфас; б — в профиль.

Рис. 9. Клиническое состояние тканей в зоне реконструкции нижней челюсти через 6 мес после костно-пластической операции. Интраоральные фотографии (а, б).

Стабильность дентальных имплантатов оценивали с помощью резонансно-частотного анализа (RFA) при первичной установке и повторно через 6 мес после операции. Для этого использовали устройство Osstell Mentor («Integration Diagnostics», Швеция), работающее по принципу косвенного определения стабильности имплантата в челюстной кости посредством вынужденных колебаний, индуцируемых переменным магнитным полем. Резонансную частоту, отражающую степень остеоинтеграции, определяли по анализу ответного сигнала. Результаты отображались в виде значения ISQ (implant stability quotient) по шкале от 1 до 100, где более высокие значения соответствуют большей стабильности и прочности фиксации имплантата.

Анализ полученных данных осуществляли с помощью программы IBM SPSS Statistics (версия 26.0). Предварительная оценка количественных переменных включала проверку на соответствие нормальному распределению с помощью критерия Шапиро—Уилка. При подтверждении нормальности распределения данные описывали с использованием среднего арифметического (M) и стандартного отклонения (SD). В случае, если распределение отличалось от нормального, количественные переменные представляли в виде медианы (Me) с указанием межквартильного размаха [Q1; Q3]. Сравнение двух независимых групп по количественным переменным, распределение которых соответствовало нормальному, и при условии равенства дисперсий проводили с использованием критерия t Стьюдента. При отклонении распределения от закона нормального распределения сравнение осуществляли с помощью критерия U Манна—Уитни. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

До проведения реконструктивной аугментации медиана объема костной ткани ВЧ в 1-й группе составила 1656,25 [1398,20; 1957,73] мм³, во 2-й группе — 1650,50 [1612,20; 1807,60] мм³. Статистически значимых различий между группами на предоперационном этапе не выявлено (p=0,688). После костной пластики медиана объема костной ткани ВЧ в 1-й группе увеличилась до 1854,30 [1726,58; 2133,00] мм³, а во 2-й группе — до 1981,60 [1922,95; 2188,61] мм³. Между группами также не было выявлено достоверных различий (p=0,269). Через 6 мес после вмешательства объем костной ткани сохранялся на высоком уровне как у пациентов 1-й группы — 1818,30 [1659,45; 2103,08] мм³, так и 2-й группы — 1863,60 [1829,20; 2064,75] мм³. Различия по данному показателю также не достигли статистической значимости (p=0,482). Динамика изменения объема костной ткани ВЧ представлена на рис. 10.

Рис. 10. Динамика объема костной ткани в зоне реконструкции верхней челюсти на этапах лечения, мм³.

В то же время степень резорбции трансплантата в течение 6 мес во 2-й группе оказалась статистически значимо выше (23,56±4,83%), чем в 1-й группе (18,48±1,27%; p=0,025).

По результатам оценки первичной стабильности дентальных имплантатов сразу после их установки показатели в 1-й группе оказались несколько выше (66,33±2,42), чем во 2-й (64,09±2,39), без статистически значимых различий (p=0,085). Однако через 6 мес наблюдали достоверно более высокие значения стабильности в 1-й группе — 86,83±2,04, по сравнению с 82,45±1,69 во 2-й группе (p<0,001). У всех пациентов отмечали статистически значимое увеличение стабильности дентальных имплантатов ВЧ в динамике (рис. 11).

Рис. 11. Индивидуальная динамика стабильности дентальных имплантатов верхней челюсти.

а — 1-я группа; б — 2-я группа.

Сходная динамика объема костной ткани зафиксирована в области НЧ у пациентов обеих групп (рис. 12). До операции средний объем костной ткани НЧ у пациентов 1-й группы составлял 2337,37±342,05 мм³ (от 1880,00 до 2880,00 мм³). Во 2-й группе объем кости составил 2324,51±310,09 мм³, с диапазоном от 1790,00 до 2810,00 мм³. Статистически значимых различий между группами на дооперационном этапе выявлено не было (p=0,938). После костнопластической операции объем костной ткани НЧ увеличился в обеих группах. В 1-й группе он достиг 2754,60±358,14 мм³ (от 2220,00 до 3360,00 мм³). Во 2-й группе объем костной ткани НЧ составил 2797,56±252,08 мм³ после операции (от 2310,00 до 3230,00 мм³). Различия между группами на этом этапе также не достигли статистической значимости (p=0,776). Через 6 мес после реконструкции объем костной ткани несколько уменьшился, достигнув 2645,68±357,80 мм³ в 1-й группе (от 2080,00 до 3240,00 мм³) и 2606,26±286,07 мм³ во 2-й группе (от 2150,00 до 3100,00 мм³).

Рис. 12. Динамика объема костной ткани в зоне реконструкции нижней челюсти на этапах лечения, мм³.

Степень резорбции трансплантата за 6 мес составила 26,22±1,74% в 1-й группе и 38,68±4,68% во 2-й группе; различие оказалось статистически значимым (p<0,001).

Показатели первичной стабильности имплантатов также демонстрировали преимущества в 1-й группе. Сразу после дентальной имплантации показатель достигал 66,33±2,42 по сравнению с 64,09±2,39 во 2-й группе (p=0,085). Через 6 мес средний уровень стабильности составил 86,83±2,04 в 1-й группе и 82,45±1,69 во 2-й; различие было статистически значимым (p<0,001). При этом у всех пациентов отмечалось статистически значимое увеличение стабильности дентальных имплантатов НЧ в динамике (рис. 13).

Рис. 13. Индивидуальная динамика стабильности дентальных имплантатов нижней челюсти.

а — 1-я группа; б — 2-я группа.

Осложнения костнопластической операции и дентальной имплантации отсутствовали у всех пациентов.

Восстановление объема костной ткани челюстей при атрофии тяжелой степени, особенно у пациентов с эктодермальной дисплазией, остается одной из наиболее актуальных и сложных задач современной челюстно-лицевой хирургии и имплантологии. Как отмечают M. Munakata и соавт. (2024) [6], несмотря на значительный прогресс в дентальной имплантации, именно недостаточный объем и качество костной ткани, а также особенности хирургической техники и выбора трансплантатов являются главными факторами риска ранней потери имплантатов и осложнений костной аугментации.

Наибольшие трудности воссоздания костного объема наблюдаются у пациентов с врожденными аномалиями и выраженной костной гипоплазией; на этом фоне эффективность классических подходов, применяемых при вторичных атрофиях, значительно снижается [7, 8]. Стандартные методы горизонтального и вертикального увеличения объема кости при помощи аутотрансплантатов и различных мембран (синтетических, ксеногенных, коллагеновых) продемонстрировали в ряде метаанализов высокую частоту развития осложнений. Так, по данным G. Lim и соавт. (2018) [11], обнажение трансплантата наблюдается в 25,9% случаев при горизонтальной и в 18,2% — при вертикальной аугментации, а частота развития воспалительных осложнений достигает 11% в зависимости от методики.

В мировой литературе описаны различные подходы к костной аугментации, включая горизонтальное и вертикальное наращивание с использованием аутотрансплантатов, ксеногенных и аллогенных материалов, а также синтетических и биологических мембран [6, 11, 12]. Однако, как показывают результаты метаанализов, частота развития осложнений при таких вмешательствах остается высокой. Например, G. Lim и соавт. (2018) [11] сообщают, что частота расхождения швов с оголением костных аутотрансплантатов после горизонтальной аугментации достигает 25,9%, а после вертикальной — 18,2%; инфекционные осложнения встречаются в 2—11% случаев в зависимости от используемой методики и материала. T. Clauser и соавт. (2022) [7] отмечают, что применение синтетических или ксеногенных мембран сопровождается риском ранней потери имплантата, а степень резорбции трансплантата при классических методах может достигать 20—30% в течение первого года наблюдения.

Особое значение в успехе костной аугментации придается биологическим свойствам мембраны, покрывающей трансплантат. M. Munakata и соавт. (2024) [6] подчеркивают, что именно биологически активные мембраны, такие как аутологичная надкостница, способствуют формированию новой кости, стимулируют ангиогенез и обеспечивают раннюю реваскуляризацию трансплантата, повышают трофику костных аутотрансплантатов и увеличивают объем, а также способствуют увеличению объема мягких тканей в зоне реконструкции; это существенно снижает риск резорбции и обнажения трансплантата. Авторы отмечают, что сочетание аутогенной кости с биологически активными мембранами обеспечивает наилучшие показатели по объему и качеству вновь образованной кости [6]. M. Troeltzsch и соавт. (2016) [8] также показали, что комбинированное использование аутогенной кости и биологических материалов позволяет достичь более высокой стабильности объема трансплантата и снизить частоту развития осложнений.

Еще одним из наиболее обсуждаемых в мировой практике вопросов является выбор материала для костной аугментации. По данным E. Al-Moraissi и соавт. (2020) [13], аутогенная кость обладает наивысшим остеогенным потенциалом, однако ее использование ограничено объемом донорской зоны и риском дополнительной травмы. Ксено- и аллогенные материалы обеспечивают меньшую степень резорбции, но могут замедлять процессы регенерации, что негативно влияет на остеоинтеграцию. В то же время P. Pesce и соавт. (2021) [14] подчеркивают, что при использовании ксеногенных материалов необходим более длительный период заживления для достижения оптимального объема новой кости, а при больших объемах аугментации риск развития осложнений увеличивается.

В настоящем исследовании выполнен сравнительный анализ эффективности двух подходов к реконструкции костного объема у пациентов с ангидротической/гипогидротической эктодермальной дисплазией: с применением свободной аутологичной надкостницы (1-я группа) и коллагеновой мембраны (2-я группа). Полученные данные указывают на клинические и статистические преимущества использования аутологичной надкостницы. Во всех случаях трансплантаты были взяты из теменной области черепа, что позволило обеспечить достаточный объем костной ткани при минимальной дополнительной травме и высокой безопасности процедуры.

Дооперационные объемы костной ткани ВЧ и НЧ в обеих группах были сопоставимыми и статистически значимо не различались (ВЧ: p=0,688; НЧ: p=0,938). После костной пластики был зафиксирован прирост объема костной ткани как в ВЧ, так и в НЧ без статистически значимых межгрупповых различий (p=0,269 и p=0,776 соответственно), что подтверждает эффективность трансплантата на раннем этапе независимо от типа покрытия.

Однако через 6 мес после операции начали выявляться различия. В обеих зонах (ВЧ и НЧ) объем кости у пациентов 1-й группы сохранялся на высоком уровне, в то время как во 2-й группе отмечалось более выраженное его уменьшение. Это отражается в показателях резорбции на основании сегментации срезов МСКТ. В области ВЧ степень резорбции в 1-й группе составила 18,48±1,27%, а во 2-й группе — 23,56±4,83% (p=0,025). В НЧ различие оказалось еще более выраженным: 26,22±1,74% в 1-й группе против 38,68±4,68% во 2-й группе (p<0,001). Данные подтверждают, что надкостница, обладая собственным сосудистым компонентом, служит не только барьером, но и активным остео- и ангиогенным участником регенерации; это соответствует результатам, представленным M. Munakata и соавт. (2024) [6], T. Clauser и соавт. (2022) [7] и M. Troeltzsch и соавт. (2016) [8].

Свободная аутологичная надкостница также обеспечила стабильно высокие показатели остеоинтеграции дентальных имплантатов. Сразу после их установки значения ISQ у пациентов 1-й группы составили 66,33±2,42, что больше, чем во 2-й группе (64,09±2,39), в отсутствие статистически значимых различий (p=0,085). Однако через 6 мес различие стало не только выраженным, но и статистически значимым: 86,83±2,04 в 1-й группе против 82,45±1,69 во 2-й группе (p<0,001). Эти результаты согласуются с данными D. French и соавт. (2019) [15] и позволяют рассматривать свободную надкостницу как фактор, улучшающий условия для остеоинтеграции.

Важным клиническим достижением стало отсутствие осложнений: в исследуемой группе не зарегистрировано ни одного случая обнажения трансплантата, воспаления, инфицирования или других осложнений, что выгодно отличает предложенную методику от традиционных подходов, описанных в литературе [7, 11].

Полученные через 6 мес данные резонансно-частотного анализа (RFA) свидетельствуют об успешной остеоинтеграции установленных имплантатов. При высоком уровне первичной стабильности (ISQ>70) имплантаты сохраняли стабильные показатели ISQ или демонстрировали лишь минимальные изменения этого параметра в динамике наблюдения. Эти результаты согласуются с современными представлениями о том, что высокий уровень первичной стабильности является предиктором успешной остеоинтеграции и долгосрочной функциональной надежности имплантатов [6, 15]. На основании полученных данных можно заключить, что немедленная нагрузка на дентальные имплантаты возможна после их установки во всех случаях костной пластики с использованием теменных аутотрансплантатов, что существенно расширяет возможности реабилитации пациентов с тяжелой степенью атрофии челюстей.

Следует отметить, что в комплексной реабилитации пациентов с тяжелой атрофией челюстей, особенно на фоне врожденных аномалий развития, таких как эктодермальная дисплазия, альтернативным методом восстановления топографии и объема костной ткани может рассматриваться ортогнатическая хирургия. Проведение сегментированных остеотомий, репозиция челюстей и их фиксация позволяют не только скорректировать соотношения дуг, но и частично компенсировать дефицит костного объема, особенно в вертикальном направлении.

Тем не менее, учитывая выраженный врожденный характер атрофии и структурную неполноценность костной ткани у пациентов данной категории, ортогнатические операции сопряжены с рядом ограничений и рисков. Во-первых, необходимость в значительной предоперационной подготовке, включая ортодонтическое лечение, часто невозможно реализовать в условиях полной адентии. Во-вторых, стабильность результата ортогнатических перемещений при дефиците опорных зон, особенно в передней части ВЧ, может быть недостаточной. В-третьих, риск развития осложнений (рецидивов, рассасывания костных сегментов) существенно возрастает у пациентов с системной дисплазией.

В этом контексте применение биологически активных мембран в сочетании с костными аутотрансплантатами позволяет решать задачи восстановления объема и топографии альвеолярных отростков с меньшими рисками и травматичностью. Данный подход в ряде случаев может быть не только альтернативой, но и предварительным этапом перед возможным ортогнатическим вмешательством, обеспечивая формирование достаточного объема для последующего перемещения костных сегментов, если таковое потребуется.

Заключение

Применение аутологичной свободной надкостницы обеспечивает не только механическую защиту трансплантата, но и активное участие в процессах ангио- и остеогенеза, что способствует формированию стабильного объема костной ткани и снижает риск развития осложнений. Это согласуется с современными представлениями о роли биологических мембран в костной регенерации и подтверждает перспективность указанного подхода для пациентов с тяжелой степенью атрофии челюстей, в том числе при эктодермальной дисплазии.

Исследование выполнено без внешнего финансирования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The study was carried out without external funding.