Влияние ортодонтического лечения на изменение параметров ротоглотки у пациентов с зубочелюстными аномалиями и гипертрофией носоглоточной миндалины

Своевременная диагностика, профилактика и лечение морфофункциональных нарушений зубочелюстной системы у детей в период раннего сменного прикуса из-за высокой их распространенности — одна из актуальных проблем ортодонтии. По данным отечественной и зарубежной литературы, частота выявления зубочелюстных аномалий у детей составляет 40—89%. На фоне физиологической слабости мышц ротовой области в возрасте 4—9 лет, неполного формирования челюстного рефлекса из-за продолжающегося прорезывания моляров одной из причин морфофункциональных изменений в зубочелюстной системе может являться гипертрофия носоглоточной миндалины как составной части увеличивающегося в объеме лимфоглоточного кольца [2—4]. Согласно теории функциональной матрицы M. Moss и L. Salentijn (1969) [16], объем костной массы челюстей определяется генетически, но их форма подвержена влиянию факторов внешней среды, регулируется воздействием мягких тканей и условиями циркуляции воздуха в воздухоносных путях в соответствии с функциональными потребностями организма. Отсутствие полноценного носового дыхания ведет к недоразвитию верхней челюсти [10—13]. Телерентгенография (ТРГ) головы в боковой проекции и конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) позволяют не только оценить состояние лицевого скелета, но и визуализировать гипертрофию носоглоточных миндалин, сопоставить линейные размеры просвета носо- и ротоглотки до и после ортодонтического лечения [5—9, 14].

Цель исследования — оценить изменения просвета носо- и ротоглотки у пациентов с гипертрофией носоглоточных миндалин до и после ортодонтического лечения.

На базе ортодонтического отделения поликлиники Центрального научно-исследовательского института стоматологии и челюстно-лицевой хирургиипроведены комплексное обследование и ортодонтическое лечение 40 детей (18 мальчиков и 22 девочки) с зубочелюстными аномалиями и гипертрофией носоглоточной миндалины в период смены зубов, в возрасте 7—9 лет.

Обследование включало в себя клинические методы (опрос и осмотр полости рта), биометрические методы (измерение гипсовых моделей челюстей), а также ТРГ в боковой проекции, КЛКТ и ринопневмометрию — измерение проходимости носовых ходов [15].

ТРГ проводилась до и после ортодонтического лечения на ортопантомографе Orthophos XG, XG Plus/Ceph при стандартном положении головы в цефалостате, т. е. вертикально без компенсаторного прогиба в шейном отделе, что обеспечивало истинную картину расположения нижней челюсти (НЧ) и языка. Ширину просвета (переднезадний размер) дыхательных путей оценивали по ширине просвета носо- и ротоглотки в верхнем и нижнем ее отделах методом MacNamara [1]. Ширина просвета верхнего фарингеального (UP) пространства определяется от наиболее задней точки на поверхности мягкого неба до ближайшей точки задней стенки глотки. За норму было принято расстояние 15—20 мм. Ширина нижнего фарингеального (LP) пространства измерялась от точки пересечения задней границы языка и края НЧ до ближайшей точки на задней стенки глотки (рис. 1). Норма составляла 11—14 мм в возрасте от 7 до 9 лет.

КЛКТ-исследование осуществлялось на конусно-лучевом томографе New Tom 3G («Q&R», Италия) до и после ортодонтического лечения. Измеряли параметры носоглотки, оценивали степень гипертрофии носоглоточных миндалин. Визуализацию трехмерного изображения выполняли с помощью программы Amira. После реконструкции изображений с толщиной среза 0,4 мм формировались реформатированные изображения в аксиальной и сагиттальной проекциях (рис. 2). Определение переднезаднего размера ротоглотки проводилось на срединно-сагиттальном срезе.

Проведено ортодонтическое лечение 40 детей. Были сформированы 2 группы. У 20 пациентов (1-я группа) выявлена гипертрофия носоглоточной миндалины II и III степени (по классификации оториноларингологов проф. М.Р. Богомольского, проф. В.Р. Чистяковой, 2012), у 20 пациентов (2-я группа) — гипертрофия носоглоточной миндалины I степени.

У детей 1-й группы при лечении использовались съемные механически действующие аппараты (у 17 пациентов) и несъемные аппараты (у 3). У всех детей этой группы дополнительно использовали также эластопозиционер-корректор для проведения миогимнастики, нормализации положения НЧ, смыкания губ (тренировка круговой мышцы рта) и тренировки носового дыхания (дыхательные упражнения) [15].

Во 2-й группе применяли: у 10 пациентов — эластопозиционер-корректор и у 10 — сочетание съемных механически действующих аппаратов и эластопозиционера-корректора.

Все пациенты находились на лечении у оториноларинголога под его динамическим наблюдением и всем назначали комплекс дыхательных упражнений и миогимнастики.

До начала ортодонтического лечения по данным ТРГ у пациентов с зубочелюстными аномалиями размеры нижнего фарингеального пространства превышали размеры верхнего в среднем на 2,1—2,2 мм (одинаково у мальчиков и девочек). Уменьшение размеров UP по сравнению с LP свидетельствовало о затрудненном носовом дыхании, т. е. о формировании у детей смешанного или ротового типа дыхания.

На ТРГ детей после ортодонтического лечения наблюдалось достоверное увеличение (рис. 3) проходимости верхних и нижних фарингеальных воздушных путей (табл. 1:F — условный коэффициент, соотношение UP к LP). Через 2 года ортодонтического лечения коэффициент F у девочек был равен 1,15, у мальчиков — 1,13.

Для анализа КЛКТ также использовали распределение по группам, предложенное выше. По результатам оценки переднезадних линейных размеров ротоглотки до лечения выявлены их сниженные значения у детей 1-й группы в отличие от детей 2-й группы (табл. 2), что свидетельствовало о значительном сужении просвета ротоглотки в сагиттальном и трансверсальном направлениях в области UP и LP. Линейные переднезадние параметры ротоглотки у пациентов обеих групп по данным КЛКТ после лечения приведены в табл. 3.

Таким образом,анализ КЛКТ и ТРГ в боковой проекции позволил сделать вывод, что аденоидные разрастания способствуют изменению нормальных скелетотопических ориентиров. У детей происходит сужение просвета носоглотки, вследствие чего меняется тип дыхания; в процессе роста ребенка это приводит к изменениям в зубочелюстной системе. Ортодонтическое лечение способствовало выдвижению НЧ и восстановлению нормального носового дыхания. В ходе лечения выявлены эффективность миогимнастики и дыхательных упражнений, разработанных совместно с оториноларингологами, с комбинированным использованием механически действующих аппаратов и эластопозиционера-корректора для лечения аномалий зубных рядов и формирования физиологической окклюзии в процессе прорезывания постоянных зубов.