Обзор современной отечественной и зарубежной научной литературы позволяет констатировать, что в области изучения этиологии и патогенеза дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС) в последние годы достигнут значительный прогресс. Показано, что основу отдельных патофизиологических механизмов развития дисфункции характеризует прогрессирующая потеря компонентов внеклеточного матрикса (ВМ) хряща сустава и/или подхрящевой кости с генетической детерминированностью комплементарного влияния дисплазии соединительной ткани (ДСТ) на височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) [3].

Положенное в основу систематизации многочисленных клинических проявлений ДСТ понятие «фенотипическая протяженность» (phenotypiccontinuum) позволила M. Glessby создать «Атлас фенотипических маркеров недифференцированной соединительной ткани», наглядно демонстрирующий визуальный стереотип пациента, имеющего данную патологию [1, 6]. Более высокая эпидемиологическая предрасположенность к ДВНЧС у женщин [5], подтвержденный в многочисленных экспериментальных работах гормон-опосредованный генез потери ВМ, лежащего в основе дегенеративных изменений в суставе, могут свидетельствовать о потенциальной роли половых гормонов (эстрогенов и андрогенов) в развитии дегенеративных изменений в ВНЧС [9]. Кроме того, отсутствие 100% эффекта при проведении комплексного лечения ДВЧНС, а также уменьшение срока эксплуатации несъемных ортопедических конструкций на дентальных имплантах у пациентов с заболеваниями соединительной ткани диктуют необходимость разработки и использования в диагностическом алгоритме дополнительных клинико-гормональных критериев для своевременного выявления данной категории больных.

Цель исследования — изучение клинико-гормональных особенностей при различной степени выраженности ДВНЧС, ассоциированной с ДСТ, у пациентов при дистальной окклюзии зубных рядов (ДОЗР).

В период с 2012 по 2015 г. на базе ортодонтического отделения ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ МЗ РФ из 150 обследованных пациентов с разными аномалиями прикуса и различной степенью выраженности ДВНЧС была отобрана группа из 40 пациентов с ДОЗР, после ТРГ-исследования головы, возраст которых варьировался от 28,1 до 33,9 года. Для включения в исследование пациенты должны были соответствовать следующим критериям: предоставить информированное согласие на участие в исследовании, иметь ДОЗР, жалобы и/или клинические проявления ДВНЧС. Критериями исключения являлись: отказ от участия в обследовании, наличие сопутствующей аутоиммунной патологии и/или посттравматический генез дисфункции, наличие в анамнезе гинекологической операции в объеме овариэктомии, прием препаратов заместительной гормональной терапии или комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Из отобранного контингента были сформированы две группы. В 1-ю группу были включены 18 пациентов (16 женщин, 2 мужчины) с легкой степенью тяжести ДВНЧС и минимальным количеством (3 и менее) фенотипических признаков дисплазии, во 2-ю группу — 22 пациента (19 женщин, 3 мужчины) с жалобами и клиническими проявлениями ДВНЧС, с 6 и более фенотипическими стигмами ДСТ. Выраженность клинических проявлений ДВНЧС, степень тяжести изучаемой патологии оценивалась согласно «Шкале для определения индекса степени тяжести синдрома ДВЧНС» [2, 4]. При наличии отдельных признаков им присваивались баллы, суммарное значение которых и определяло степень тяжести у каждого пациента: 3—6 баллов соответствовало легкой степени, 7—9 баллов — средней, 10—12 баллов — тяжелой степени синдрома. Гормональный профиль 15 пациенток в каждой группе включал определение радиоиммунными методами в сыворотке крови концентрации: тестостерон-эстрадиолсвязывающего глобулина (ТЭСГ), общего и свободного тестостерона (Т), эстрадиола (Е2), а также производился расчет индекса свободных андрогенов (ИСА). Магнитно-резонансная томография (МРТ) выполнялась на оборудовании Vantage Atlas-X 1,5 T («Toshiba», Япония). Статистическая обработка результатов исследований проводилась с использованием непараметрических методов при р<0,05 для малого числа наблюдений.

Обе группы оказались репрезентативны по возрасту, в 1-й группе он составил — 29,±1,1 года, в то время как во 2-й — 31,9±2 года (р<0,05). Выявленные нами значительные гендерные различия в соотношении пациентов женского и мужского пола составили в 1-й группе 8:1, во 2-й — 6:1, согласуются с многочисленными эпидемиологическими работами, где подобные соотношения колебались от 2,6:1 до 9:1 [7, 8]. С учетом жалоб, предъявляемых пациентами, анализа их наследственности, сопутствующей соматической патологии, а также балльной индексации степени тяжести синдрома выявлены различия в выраженности клинических проявлений и функциональных расстройств, характеризующих ДВНЧС.

Отличительной особенностью 1-й группы являлось отсутствие у пациентов жалоб со стороны ВНЧС, несмотря на функциональные нарушения в нем. Вместе с тем детальный опрос позволил выявить наличие у них симптомов, характеризующих ДВНЧС, и длительность их проявлений. Наиболее частыми из них оказались: односторонние звуковые явления в суставе (15/83,3%), девиация НЧ при открывании рта (13/72,2%), боль в области жевательных мышц при пальпации (8/44,4%).

Более 2/3 (85%) пациентов 2-й группы предъявляли жалобы на шумовые явления (односторонние и двусторонние), боль при открывании рта. В клинической картине дисфункциональных расстройств преобладали: боль в ВНЧС при пальпации и открывании рта (10/45,5%), двусторонние звуковые явления в ВНЧС (7/31,8%), ограничение открывания рта (8/36,4%), а частота аналогичных первой группе симптомов встречалась в большем процентном соотношении (девиация НЧ — 16/72,7%, односторонние шумовые явления — 19/86,4%, боль в области жевательных мышц при пальпации — 15/68,2%). Причем у 79% имело место сочетание нескольких клинических симптомов.

Обследование (опрос, осмотр) с целью выявления костных, кожных, суставных, мышечных и висцеральных фенотипических признаков ДСТ, а также соматической патологии, важная роль в развитии которой отводится дисплазии, позволило обнаружить разные процентные соотношения стигм с преобладанием их у пациентов 2-й группы. МРТ в 59% случаев у пациентов 1-й группы демонстрировала незначительную вентральную/вентрально-медиальную дислокацию суставного диска с полной репозицией. В привычной окклюзии — центральное положение головки НЧ в суставной ямке. Томограммы пациентов 2-й группы в 86% случаев демонстрировали изменения, характерные для дегенеративных процессов различной степени выраженности наряду с деформацией и смещением суставного диска (в латеральных и медиальных проекциях), наличием остеофитов, сужением ретрокондилярного пространства, гипермобильностью сустава, при этом почти в половине (10/45,5%) случаев в сочетании с синовитом.

Полученные концентрации мМоль/л при изучении особенностей гормонального статуса у 30 пациенток с ДВНЧС обеих групп демонстрировали достоверные (p<0,05) повышенные уровни общего тестостерона (2,6±1,3 ПГ/мл против 1,2±0,87 мМоль/л), свободного тестостерона (7,4±2,1 мМоль/л против 2,5±0,1 ПГ/мл), индекса свободных андрогенов (5,75±2,1 против 1,6±0,3) на фоне пониженного уровня тестостерон-эстрадиолсвязывающего глобулина (45,2±4,9 против 73,0±35,9) у пациенток 2-й группы, имеющих гинекологическую патологию — синдром поликистозных яичников — и стигмы, характерные для ДСТ, по сравнению с таковыми у пациенток 1-й группы.

В ходе сопоставления анатомо-морфологической картины МРТ у пациентов с ДВНЧС при ДОЗР с результатами гормонального статуса выявлена заметная взаимосвязь между дегенеративными изменениями в суставе и наличием признаков местного воспаления (синовит) с повышенными уровнями андрогенов.

Таким образом, результаты настоящего исследования еще раз подтверждают важность целенаправленного, выходящего за рамки узкой специализации, поиска системной соматической патологии у пациентов стоматологического профиля, который наряду с аналитическим осмыслением жалоб, клинических проявлений, результатов современных методов визуализации сустава (МРТ), а также особенностей гормонального статуса повысит качество диагностики и позволит приблизиться к этиотропному лечению отдельной категории пациентов с ДВНЧС.